醫(yī)療惡性事件背后的倫理困境
——醫(yī)改的境遇倫理分析

邵永生

（東南大學(xué) 人文學(xué)院 ，江蘇 南京 210096；新疆醫(yī)科大學(xué) 人文社科部（掛職），新疆 烏魯木齊 830011）

醫(yī)療惡性事件背后的倫理困境
——醫(yī)改的境遇倫理分析

邵永生

（東南大學(xué) 人文學(xué)院 ，江蘇 南京 210096；新疆醫(yī)科大學(xué) 人文社科部（掛職），新疆 烏魯木齊 830011）

醫(yī)療惡性事件背后所面臨的倫理困境是醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了緊張、矛盾、不協(xié)調(diào)，甚至在一定程度上出現(xiàn)了對立的狀況。因此，從國家或政府層面必須積極進(jìn)行醫(yī)療改革。但應(yīng)該選擇怎樣的醫(yī)改方向？通過境遇倫理的分析，筆者認(rèn)為應(yīng)該把“公平優(yōu)先、兼顧效率”作為醫(yī)改的價(jià)值選擇方向，從而為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)奠定良好的觀念與制度基礎(chǔ)。

醫(yī)療惡性事件；醫(yī)改；境遇倫理；公平優(yōu)先、兼顧效率

醫(yī)療惡性事件指鬧醫(yī)①現(xiàn)在普遍使用的“醫(yī)鬧”（即受雇于醫(yī)療糾紛的患者方，與患者家屬一起，采取各種途徑以嚴(yán)重妨礙醫(yī)療秩序、擴(kuò)大事態(tài)、給醫(yī)院造成負(fù)面影響的形式給醫(yī)院施加壓力從中牟利的行為）應(yīng)改為“鬧醫(yī)”比較貼切，因?yàn)椤搬t(yī)鬧”從字面理解視乎是醫(yī)生的不道德行為或者違法行為，是醫(yī)方在鬧而非患方在鬧。［1］、傷醫(yī)甚至殺醫(yī)等妨礙、擾亂醫(yī)療服務(wù)秩序和環(huán)境，造成醫(yī)務(wù)人員人身傷害甚至死亡的事件。近年，一系列醫(yī)療惡性事件令人震驚。這些現(xiàn)象在令人們震驚、憤慨之余，也令我們不得不思考近些年醫(yī)療惡性事件時(shí)有發(fā)生的原因。

一、“倫理困境”與醫(yī)改的“境遇”

首先一點(diǎn)是肯定的，即醫(yī)療惡性事件的背后是醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了緊張與矛盾，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)、甚至在某些境遇下出現(xiàn)對立的狀況——這就是醫(yī)療惡性事件背后所面臨的“倫理困境”。因?yàn)?，良好的醫(yī)患關(guān)系是以“愛”作為紐帶而聯(lián)系起來的倫理關(guān)系，而緊張、不協(xié)調(diào)、矛盾甚至發(fā)生對立就是這種“倫理困境”的現(xiàn)象表達(dá)。

為何出現(xiàn)緊張、不協(xié)調(diào)、矛盾甚至對立的“倫理困境”呢？這里既有患方的因素，比如：對醫(yī)療的期待較高，期待會在鬧醫(yī)的過程中得到更多的經(jīng)濟(jì)利益，等等；也有醫(yī)方的因素，比如：缺少醫(yī)患溝通、在醫(yī)療的過程中期望得到更多的經(jīng)濟(jì)利益（如大處方、過度醫(yī)療）、醫(yī)療資源分布不合理（例如：大城市的大醫(yī)院擁有更多醫(yī)療資源，以至于大醫(yī)院人滿為患，不能提供良好的就醫(yī)環(huán)境）等等。因此，和諧的醫(yī)患關(guān)系必須醫(yī)、患雙方共同努力，克服這些因素的不良影響才能實(shí)現(xiàn)。如何“克服”？醫(yī)療惡性事件時(shí)常發(fā)生的事實(shí)折射出從國家或政府層面積極進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革的迫切需要。通過醫(yī)療衛(wèi)生改革（以下簡稱“醫(yī)改”），改革那些不適合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的上層建筑與社會關(guān)系，才能為醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)奠定良好的觀念與制度基礎(chǔ)。那么，如何進(jìn)行行之有效的醫(yī)改？這要求國家或政府在主導(dǎo)醫(yī)改的過程中，必須首先根據(jù)當(dāng)下的境遇或背景，從較為宏觀的視角或理念，引領(lǐng)醫(yī)改的方向。這里，境遇含有境況、遭遇或背景（環(huán)境）的意思。有必要強(qiáng)調(diào)的是：境遇倫理學(xué)中的“境遇”既指時(shí)間比較短的境遇，也指時(shí)間在一定范圍內(nèi)的境遇。而當(dāng)下醫(yī)改的背景下所處的境遇就是指時(shí)間在一定

當(dāng)然，醫(yī)改離不開當(dāng)前國家的經(jīng)濟(jì)改革和宏觀的社會背景，即經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)逐漸走向市場化，經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展偏重效率、但公平問題還有較大的提高空間，也就是在處理效率與公平的關(guān)系上，宏觀的視角建立在“效率優(yōu)先兼顧公平”這一價(jià)值方向。這也是當(dāng)下醫(yī)改所面臨的一種境遇或背景。

二、醫(yī)改“境遇”與公平、效率密切相關(guān)

公平指公正，含有不偏不倚之意，包括機(jī)會公平、過程公平和結(jié)果分配公平，一般由政府來維護(hù)。效率就是指投入與產(chǎn)出或成本與收益的對比關(guān)系。投入少而產(chǎn)出高說明效率高。效率一般由市場來實(shí)現(xiàn)。效率與公平又常常是矛盾的兩難選擇，人類社會要發(fā)展、進(jìn)步就必須提高效率，但效率不一定帶來公平，而社會的發(fā)展、進(jìn)步又必須保持公平，否則，社會的繁榮和穩(wěn)定就不可能長期保持。一般情況下，在社會發(fā)展的一定階段，提高效率是實(shí)現(xiàn)公平的物質(zhì)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)公平又是提高效率的必要條件。因此，在社會發(fā)展的初級階段或者說欠發(fā)達(dá)階段要以效率為主，而當(dāng)社會發(fā)展到一定程度，達(dá)到中等收入水平或者說小康社會，就應(yīng)該更加注重公平（因?yàn)檫@時(shí)社會已經(jīng)擁有了一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，這是維護(hù)公平必要的條件，沒有物質(zhì)基礎(chǔ)就不可能談公平的問題），只有比較公平的社會才能調(diào)動(dòng)人的積極性，才能提高工作和生產(chǎn)效率。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平是根據(jù)人的各自衛(wèi)生需求不同，都有同等機(jī)會享受到相應(yīng)的“基本”的醫(yī)療、預(yù)防和保健服務(wù)和得到與其健康狀況相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給（如大病醫(yī)療保險(xiǎn)）。這里的公平并不意味著均等或一樣，因?yàn)槿说慕】禒顩r是不同的。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，得到均等的資源和服務(wù)意味著不公平。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率一般通過市場競爭來滿足特殊的醫(yī)療消費(fèi)主體的“特殊”的需求（例如醫(yī)療美容消費(fèi)）以及在一些具備競爭條件的醫(yī)療資源（如藥品、醫(yī)療器械等）方面容許適當(dāng)?shù)母偁幰允蛊涞玫胶侠淼呐渲谩?/p>

在醫(yī)療衛(wèi)生這樣的特殊領(lǐng)域，效率與公平的矛盾與兩難選擇十分明顯，更為突出，往往很難用市場經(jīng)濟(jì)的競爭法則去運(yùn)用和指導(dǎo)，比如，醫(yī)療衛(wèi)生的效率提高了，但醫(yī)療衛(wèi)生的公平卻不能很好地實(shí)現(xiàn)。因?yàn)椋t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中醫(yī)患雙方在資源擁有、身體狀況、技術(shù)能力等方面是不對等的（不是地位的不對等），而市場競爭恰恰需要遵守對等原則，否則無法競爭。

上述醫(yī)改所處的“境遇”與公平、效率密切相關(guān)。（1）“衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的重城市輕農(nóng)村、重醫(yī)療輕預(yù)防、重高端輕基本、重西醫(yī)輕中醫(yī)的現(xiàn)象”，“‘看病難’、‘看病貴’問題”主要與醫(yī)療公平有關(guān)；（2）“人口老齡化加速以及伴隨而來的老年疾病模式的轉(zhuǎn)變”、“醫(yī)務(wù)人員開大處方、科室承包等以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)的現(xiàn)象”、“部分地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患矛盾仍然突出”等，都與醫(yī)療公平、醫(yī)療效率有關(guān)。

醫(yī)改與經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和宏觀的社會背景是息息相關(guān)、互相影響的。醫(yī)改所處的“境遇”是和我國發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的理念——處理好公平和效率的關(guān)系——密切相關(guān)的。當(dāng)前，把握好醫(yī)改所處的“境遇”與公平、效率的關(guān)系，顯然成為中國醫(yī)改的關(guān)鍵性問題。究竟是效率優(yōu)先、兼顧公平，或公平優(yōu)先、兼顧效率，還是兩者同時(shí)兼顧，這是一種價(jià)值選擇，即主體根據(jù)自身的需要對客體所做的應(yīng)然選擇，它涉及醫(yī)改的方向。

三、“倫理困境”如何解決？——境遇倫理的方法

境遇倫理（境遇論）是基于境遇或背景的決策方法，是做決定的道德而不是查詢決定的道德；它強(qiáng)調(diào)以人為中心，以“愛”為最高原則，并把“愛”與境遇的估計(jì)和行動(dòng)的選擇結(jié)合起來進(jìn)行道德選擇。“在每一個(gè)背景下，我們都必須識別、必須計(jì)算。沒有愛心的計(jì)算是完全可能的，但沒有計(jì)算的愛是決不可能的。”［1］119就是說，境遇倫理需要通過“愛的計(jì)算”（即愛的權(quán)衡、考量）進(jìn)行道德選擇。

何謂“愛”？在說文解字當(dāng)中，繁體的“愛”是由“爪”（爫）、“禿寶蓋”（冖）、“心”、“友”四部分組成?！白Α弊值谋玖x為手爪（行動(dòng)），“冖”字的本義是覆蓋（意為保護(hù)、維護(hù)）。也就是說，愛（最常見的是友愛）需要用心（真誠）、用行動(dòng)來保護(hù)（維護(hù)）。這種真誠的心是無私的奉獻(xiàn)與給予，包括物質(zhì)、感情、行動(dòng)等。愛的本質(zhì)是無條件地給予而不求回報(bào)，就像母親對孩子的付出一樣?！皭鄣挠?jì)算”是境遇倫理的核心，其過程就是道德選擇的過程。對行為的目的、手段、動(dòng)機(jī)和帶來的結(jié)果等考量、權(quán)衡或計(jì)算就是“愛的計(jì)算”的對象，只有在對它們進(jìn)行整體考量中以“愛”來行動(dòng)，行為才是道德的或正當(dāng)?shù)摹?/p>

對行為的目的、手段、動(dòng)機(jī)和帶來的結(jié)果等進(jìn)行計(jì)算或權(quán)衡、考量，不僅需要善良的意向、關(guān)心，而且需要可靠的信息來幫助我們進(jìn)行行為的道德權(quán)衡，不可靠的信息極易導(dǎo)致判斷失誤、行為出現(xiàn)嚴(yán)重偏差。

愛的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)就是借用了功利主義的“最大多數(shù)人的最大幸?！?、“效用”、“有用”的思想?！拔覀兊木秤鰝惱韺W(xué)坦率地同穆勒通力合作，其間沒有任何敵對關(guān)系。我們選擇對大多數(shù)人最‘有用’的東西?！保?］95“愛的計(jì)算”的另外一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是“無偏見”，即追求世人的利益，不管我們喜不喜歡他?！盁o偏見的愛只能意味著公正無私的愛，范圍廣泛的愛，一視同仁的愛，……，因?yàn)椤缥覀兯f——愛追求世人的利益，不管我們喜不喜歡他?！保?］98為何如此呢？這是愛的職責(zé)的特征使然，“愛的職責(zé)不是同特別喜歡的人打交道，不是找朋友，也不是‘迷戀’某個(gè)唯一者。愛的范圍廣闊無垠，它普遍關(guān)心一切，具有社會興趣，對任何人都一視同仁?！保?］98

四、境遇倫理與醫(yī)改方向的價(jià)值選擇

在這個(gè)醫(yī)療惡性事件時(shí)常發(fā)生的時(shí)期，針對這種“倫理困境”，需不斷深化醫(yī)改進(jìn)行解決。究竟何種醫(yī)改方向更適宜于當(dāng)下的境遇，可通過境遇倫理的方法進(jìn)行價(jià)值選擇或價(jià)值權(quán)衡。

（一）價(jià)值選擇一：對“效率優(yōu)先、兼顧公平”還是“兩者同時(shí)兼顧”的權(quán)衡

改革開放以來，中國實(shí)行的是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，市場經(jīng)濟(jì)就是效率經(jīng)濟(jì)，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，必然要遵循價(jià)值規(guī)律、競爭規(guī)律等市場經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律，政策取向就必須維護(hù)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，保護(hù)市場主體的積極性；而且，中國尚處在社會主義初級階段，通過提高效率發(fā)展生產(chǎn)力成為首要選擇和任務(wù)。但社會主義社會的本質(zhì)又必須消除兩極分化、實(shí)現(xiàn)共同富裕，所以也需要兼顧公平，故“效率優(yōu)先、兼顧公平”價(jià)值方向成為當(dāng)時(shí)的首要選擇。隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的逐步提高，在經(jīng)歷了一定的物質(zhì)和社會財(cái)富的積累以后，政策取向和一些學(xué)者的研究也都逐漸偏向于“兩者同時(shí)兼顧”的價(jià)值選擇方向。

在與人的生命和健康密切相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，如何擺正效率、公平的關(guān)系更是需要人們認(rèn)真思考和解決的重要課題。過去，政府也希望通過市場化提高效率和加強(qiáng)競爭來提升醫(yī)療服務(wù)水平和降低醫(yī)療價(jià)格，減輕政府的負(fù)擔(dān)。但由于市場的逐利天性，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法有效地解決資源分配的公平性問題；也許在很多的經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，市場能夠提高資源配置的效率，但在信息不對稱的領(lǐng)域（例如醫(yī)療領(lǐng)域），市場往往失靈（不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率），因?yàn)獒t(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重的信息不對稱（例如醫(yī)患之間），這與市場要求“透明”的、對稱的原則相悖。正因?yàn)槭袌龃嬖诘倪@兩點(diǎn)局限性，使得試圖通過市場化的辦法降低醫(yī)療價(jià)格和明顯提升醫(yī)療服務(wù)水平的目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度市場化常常為人們所詬病，蓋因其背離了公平的倫理。“在19世紀(jì)的大部分的時(shí)間里，美國政府對私人企業(yè)采取一種放任的態(tài)度，包括衛(wèi)生保健行業(yè)。這種放任的政策建立在高度崇尚努力工作、勤儉節(jié)約和個(gè)人責(zé)任的宗教和哲學(xué)的基礎(chǔ)之上。這種支持發(fā)展政策的效果是物質(zhì)產(chǎn)品和服務(wù)的顯著增長。不過，亞當(dāng)·史密斯（Adam Smith）描述的‘無形的手’不能平等地分配這些商品和服務(wù)，整個(gè)制度產(chǎn)生了一種社會達(dá)爾文主義，即讓強(qiáng)者更強(qiáng)甚至發(fā)展到具有掠奪性，而代價(jià)是犧牲了弱者和無組織者。”［2］159這就是說，依靠市場經(jīng)濟(jì)的“無形的手”來調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)的資源分配問題是不可能達(dá)到平等地分配這些商品和服務(wù)之目的的，因?yàn)槭袌鰴C(jī)制的最根本特點(diǎn)在于供求雙方通過價(jià)格信號進(jìn)行交易，通常為價(jià)高者得，市場的規(guī)律是讓強(qiáng)者更強(qiáng)，市場是強(qiáng)者競爭的舞臺，而那些沒有能力的弱者也就自然無緣市場提供的產(chǎn)品及服務(wù)，市場是以犧牲弱者的利益為代價(jià)的。而醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)恰恰就是為了照顧弱者（如患者）利益的場所，一旦完全市場化，其負(fù)面或不良后果是十分明顯的。由此可見，只要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)盲目地走向市場化，其目標(biāo)偏離醫(yī)學(xué)目的（救死扶傷、人道主義）的問題就不可避免。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊性也使得與“效率優(yōu)先”甚至“效率與公平同時(shí)兼顧”顯得格格不入。首先，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)，需要更加注重服務(wù)與質(zhì)量而不是盈利和效益，而且是市場龐大、服務(wù)對象眾多，這是營利性市場主體不愿干、干不好、甚至干不了的；其次，與一般消費(fèi)者購買消費(fèi)品不同，患者到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不應(yīng)該說是消費(fèi)，如果是消費(fèi)，必然是花錢買到自己滿意的東西，但患者看病你能說花錢就一定能治好病？一定會滿意地獲得康復(fù)？醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不可能給你包治百病，只能說提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；第三，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)和被服務(wù)的主體之間主要是非競爭關(guān)系，都是為了一個(gè)共同的目的——改善和增進(jìn)人的健康——而采取的不同分工和相互合作的關(guān)系，而不像經(jīng)濟(jì)主體之間各自為了不同的目的而在市場上采取的競爭和合作關(guān)系；第四，從某種角度講，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一方主體之一的患者是弱勢群體（一般而言，每一個(gè)人都是“潛在的患者”，都是走在醫(yī)院的途中或正在醫(yī)院，都有可能成為患者而變成弱勢群體中的一員），而弱勢群體在市場上不具有競爭地位。市場是講競爭講效率的，市場競爭的結(jié)果必然拉大貧富差距，造成一部分弱勢群體在資源分配上的不利地位，因此，一般來說，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)的絕大部分是不適合通過市場機(jī)制來發(fā)揮作用的，不能簡單采用照搬市場經(jīng)濟(jì)的做法。對此，杜治政教授也認(rèn)為醫(yī)療保健服務(wù)和其他某些服務(wù)不同，有它自己的某些特殊性：“①醫(yī)療衛(wèi)生的直接成果是挽救人的生命，增進(jìn)人的健康，而人的健康與生命從來是不能用貨幣價(jià)值形態(tài)來表現(xiàn)的；任何領(lǐng)域進(jìn)入市場，必須以該領(lǐng)域能成為商品為前提，不能成為商品的領(lǐng)域是不應(yīng)進(jìn)入市場的。否則將造成嚴(yán)重的后果。②醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是消除疾病，增進(jìn)人類健康，而不是經(jīng)濟(jì)效益，幾乎所有的經(jīng)濟(jì)學(xué)家都認(rèn)為醫(yī)療保健部門是非盈利部門。③作為市場運(yùn)行的基本準(zhǔn)則，買賣雙方必須是平等的，而醫(yī)生與病人雙方在事實(shí)上不可能處于平等的地位。在痛苦與死亡面前，病人沒有討價(jià)還價(jià)的可能?！保?］344

另外，中國的醫(yī)改不具備以效率為主導(dǎo)或以市場化為主導(dǎo)的的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。以美國為例，其以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生制度確實(shí)提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但醫(yī)療費(fèi)用一路上升，政府、企業(yè)和個(gè)人都不堪重負(fù)?！懊绹鴮W(xué)者Backy White認(rèn)為，美國的醫(yī)療保健正處于危機(jī)之中。非常少的美國人可獲得充分的保險(xiǎn)，保健價(jià)格太高?！t(yī)療費(fèi)用的增長，歸根到底要威脅到政府的財(cái)政支出。一個(gè)國家如何承受將他的國內(nèi)生產(chǎn)總值中的l0%—15%用之于醫(yī)療保健呢？在歐洲，西歐的保健系統(tǒng)長期以來是個(gè)例外，但是，植根于團(tuán)結(jié)原則基礎(chǔ)上的西歐保健系統(tǒng)也受到兩方面的攻擊：①衛(wèi)生保健費(fèi)用日益增長，需要抑制費(fèi)用；②對傳統(tǒng)概念重新定義——生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和科學(xué)的進(jìn)步擴(kuò)大了成功干預(yù)的范圍，使得醫(yī)學(xué)既失去了經(jīng)濟(jì)的控制，又失去了倫理的控制。一向以福利聞名而驕傲的荷蘭，也因保健費(fèi)用的增長，在過去幾年作出了巨大努力來抑制衛(wèi)生保健費(fèi)用的增長?！保?］334而英國、加拿大等以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療體制雖然效率和服務(wù)不如美國，但資源的有效利用、公平上卻勝過美國?！捌降戎髁x理論強(qiáng)調(diào)對商品和服務(wù)的平等可及。……平等主義的擁護(hù)者經(jīng)常把加拿大和英國這樣的社會普遍可及的衛(wèi)生保健體系看作美國應(yīng)該效仿的模范?！保?］163而對中國而言，尚不具備實(shí)行如同美國醫(yī)療衛(wèi)生模式這樣的個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力。

由此可見，“效率優(yōu)先、兼顧公平”或者“兩者同時(shí)兼顧”都不太可能適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的特殊性質(zhì)（為了弱者的利益；信息不對稱；主體的力量不對稱；為了共同的目標(biāo)即患者的生命與健康，而非不同的目的與利益需求等）的要求和當(dāng)下中國的國情（人均GDP較低）。

（二）價(jià)值選擇二：對“公平優(yōu)先、兼顧效率”的權(quán)衡

在中國現(xiàn)階段綜合國力逐漸增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)溫飽并朝小康邁進(jìn)，還存在一定程度看病難看病貴這樣的特殊境遇下，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革目標(biāo)應(yīng)實(shí)行“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，也就是說，把“公平優(yōu)先、兼顧效率”作為醫(yī)改的價(jià)值選擇方向。

這是一種基于我國現(xiàn)階段國情并考慮到醫(yī)療衛(wèi)生特殊性的醫(yī)改的方向性選擇或價(jià)值選擇。在這里，“公平優(yōu)先”主要指要優(yōu)先滿足人民基本的醫(yī)療服務(wù)和保障及大病的醫(yī)療服務(wù)和保障，以公平地維護(hù)人民的生命權(quán)和健康權(quán)（在此特別強(qiáng)調(diào)的是，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“科室承包”也是實(shí)現(xiàn)“公平優(yōu)先”的主要方式，因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”“科室承包”是對患者不公平的現(xiàn)實(shí)“符號”）；“兼顧效率”就是在公平優(yōu)先的基礎(chǔ)上滿足不同的醫(yī)療消費(fèi)主體的不同的、特殊的需求（如醫(yī)療美容消費(fèi)，但醫(yī)療美容服務(wù)的水平與質(zhì)量必須由政府實(shí)施，嚴(yán)格準(zhǔn)入與管理）以及在一些具備競爭條件的醫(yī)療資源（如藥品、醫(yī)療器械的招標(biāo)采購等）方面容許適當(dāng)?shù)母偁幰允蛊涞玫胶侠淼呐渲?。前者主要靠政府來唱主角；后者主要靠市場來唱主角。因?yàn)椤澳承┓腔镜尼t(yī)療服務(wù)，某些特殊的保健需求，仍是可以市場化的?！保?］334

在當(dāng)前中國“經(jīng)濟(jì)”逐步走向市場化的境遇下，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，鑒于醫(yī)方與患方之間不對稱性等特征，公平就有了一個(gè)特別的意義?！肮奖刃蕩в懈鼜?qiáng)烈的倫理色彩、雖然效率最終也帶來公平，但不能為此而付出‘不公正’代價(jià)去換取效率?！保?］213境遇倫理的核心是在特定的境遇下通過“愛的計(jì)算”達(dá)到動(dòng)機(jī)善和結(jié)果善的統(tǒng)一，找到行動(dòng)的正確方向。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生保健的公平就要進(jìn)行“愛的計(jì)算”，境遇倫理的“計(jì)算”帶有評估、權(quán)衡和考量之意，通過這種認(rèn)真負(fù)責(zé)的、考慮周全的和小心謹(jǐn)慎的評估、權(quán)衡和考量，來甄別當(dāng)前的境遇下為何公平比效率更重要，為何要體現(xiàn)“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，就需要權(quán)衡、考量在當(dāng)前的境遇下的決定行為的各種背景因素以及決定或行為目的、手段、動(dòng)機(jī)和帶來的結(jié)果等，也就是要考慮行為的格式塔①“格式塔系德文音譯，意指事物被‘放置’或‘構(gòu)成整體’的方法。以此為方法論基礎(chǔ)建立起來的現(xiàn)代心理學(xué)流派謂之格式塔心理學(xué)，其主要信條是：無論如何不能通過對部分的分析來認(rèn)識總體，必須‘自上而下’地分析從整體結(jié)構(gòu)到各個(gè)組成部分的特性，方能理解整體的全部性質(zhì)。”弗萊徹力圖把這一方法引入倫理學(xué)領(lǐng)域，認(rèn)為“正當(dāng)性存在于行為整體的格式塔或狀態(tài)之中，而不在單個(gè)因素或組成成分之中。”［1］119-120，從各種因素所構(gòu)成的整體中進(jìn)行綜合把握，計(jì)算如何能夠在特定的境遇下做最大愛心的事。這種“愛的計(jì)算”主要通過以下方面來進(jìn)行整體或綜合（格式塔式的）權(quán)衡的。

1.“公平優(yōu)先、兼顧效率”的價(jià)值選擇是由中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)——政府實(shí)行一定福利政策的社會公益事業(yè)——所決定的。在這種性質(zhì)的定位下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)努力的目標(biāo)就應(yīng)該堅(jiān)持全心全意為患者及其亞健康、健康人群服務(wù)的宗旨，正確處理社會效益和經(jīng)濟(jì)收益的關(guān)系，把社會效益（例如，積極開展基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)、積極救治患者等）放在首位，防止片面追求經(jīng)濟(jì)收益（例如，以藥養(yǎng)醫(yī)、科室承包等）而忽視社會效益的傾向。

2.出于解決“無限”與“有限”這對矛盾的動(dòng)機(jī)。在所有國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，一個(gè)無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)的需求是無止境的，而社會所能提供的資源的服務(wù)則是有限的，特別是對于中國這樣人口眾多的發(fā)展中國家，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)水平如何在社會成員之間以及不同的需求者之間進(jìn)行合理的分配，毫無疑問，應(yīng)優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，才能談到滿足不同需求者之間的不同需求。首先應(yīng)體現(xiàn)公平性（這里指相對的公平），而后才能達(dá)到更高程度的差別性的醫(yī)療關(guān)照。

3.中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的問題與挑戰(zhàn)是：不公平性現(xiàn)象比效率低下存在的問題更加突出和尖銳。如基本醫(yī)療保障體系覆蓋面不夠；醫(yī)療衛(wèi)生資源和優(yōu)質(zhì)服務(wù)大多集中在大城市、大醫(yī)院，而社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不足、服務(wù)質(zhì)量也不盡如人意，也就是說城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與人口相比呈現(xiàn)倒置現(xiàn)象；醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，以致部分老百姓因無支付能力而不敢看病或提前出院等。

4.通過“帕累托（1848—1923，意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家）最優(yōu)”要達(dá)到的效用最大、滿意度最大、社會福利最大的這種功利主義的計(jì)算方法來進(jìn)行結(jié)果善的權(quán)衡，評估能否在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域達(dá)到最優(yōu)。帕累托最優(yōu)（Pareto Optimality）是指資源分配的一種理想狀態(tài)，在不使任何人境況變壞的情況下，也不可能再使某些人的處境變好，從而實(shí)現(xiàn)了以最小的成本創(chuàng)造最大的效益，它是公平與效率的理想王國。傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，市場機(jī)制是實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)的最好辦法，通過市場機(jī)制的自由選擇，人們在不斷追求自身利益最大化的同時(shí)，社會的資源也自發(fā)地得到合理的配置，在市場這只“看不見的手”推動(dòng)下，從人的自利的動(dòng)機(jī)出發(fā)，在各種競爭與合作中實(shí)現(xiàn)了互利。但這樣的分析僅僅是理論上的，由于種種原因，市場機(jī)制在實(shí)際的運(yùn)行中往往并不能自發(fā)地引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)達(dá)到帕累托最優(yōu)，反而會出現(xiàn)市場失靈現(xiàn)象，例如，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域就是如此，這是由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性所決定的。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域往往不可能指望完全依靠市場機(jī)制糾正資源配置無效率狀態(tài)，達(dá)到帕累托最優(yōu)，而必須通過政府制定相關(guān)的經(jīng)濟(jì)政策并予以貫徹實(shí)施，通過政府這只“看得見的手”或者說“有形的手”的調(diào)控方才可以糾正市場這只“無形的手”的失靈現(xiàn)象，才能提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公正性和資源配置的效率，才能最大程度地實(shí)現(xiàn)醫(yī)改“結(jié)果的公平”?！靶l(wèi)生領(lǐng)域中的公平，是體現(xiàn)于衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品在任一地區(qū)、任一人群中分配的合理化，以及人們在享受基本醫(yī)療服務(wù)方面的合理化。……衛(wèi)生領(lǐng)域中的公平，不僅要求機(jī)會的公平，而且要求結(jié)果的公平，特別是結(jié)果的公平?！保?］214而無論機(jī)會的公平（人人享有醫(yī)療保?。┻€是結(jié)果的公平（社會發(fā)展的成果要相應(yīng)地惠及人民），政府都是不可替代的角色。政府重要的作用就是解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題。公平性不太可能靠市場化來解決，市場化只能部分解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率問題。

也就是說，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，由于信息不對稱、醫(yī)生誘導(dǎo)需求、壟斷等現(xiàn)象的存在，易產(chǎn)生市場失靈情況。這樣就不能通過市場本身自發(fā)地來調(diào)整與解決醫(yī)療不公平現(xiàn)象（如過度醫(yī)療、大處方等），必須通過行政的手段加以彌補(bǔ)。也可以這樣理解，即“公平優(yōu)先、兼顧效率”原則的實(shí)現(xiàn)往往不能通過市場本身自發(fā)地來解決，而是需要各級政府、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門共同努力推動(dòng)才能實(shí)現(xiàn)。

通過以上境遇倫理（境遇論）的愛的權(quán)衡，有一定的理由相信，在當(dāng)前的境遇下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)采取的價(jià)值理念或價(jià)值導(dǎo)向是確立“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則。這是根據(jù)當(dāng)下我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊境遇所作出的價(jià)值選擇，或者說是一種道德選擇。境遇論把以下兩條引為在復(fù)雜的情況下的規(guī)則：“（1）根據(jù)具體的、個(gè)體化的特色，在可供選擇的行為路線之間做出道德選擇；（2）選擇可產(chǎn)生較大善的行為路線?！保?］126由于“公平優(yōu)先、兼顧效率”是在當(dāng)前的具體境遇下通過“愛的計(jì)算”可產(chǎn)生較大善的行為路線，這便是一種道德選擇；而且，貫徹“公平優(yōu)先、兼顧效率”的“醫(yī)改”價(jià)值選擇從根本上說是為了更好地滿足人民群眾對健康的需求，因?yàn)槿说纳鼨?quán)和健康權(quán)是基本人權(quán)和憲法權(quán)利，是諸權(quán)利中最重要的權(quán)利，生命權(quán)和健康權(quán)的獲得往往是不容重復(fù)的，只有首先注重公平，才能使其更好地得以實(shí)現(xiàn)。

要使“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則得以實(shí)現(xiàn)，就必須通過政府和衛(wèi)生行政部門的推動(dòng)，合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)和方向：做好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃建設(shè)，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，大力強(qiáng)化農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作；大力扶持公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)和普遍的基本醫(yī)療服務(wù)；建立一個(gè)覆蓋全民的、城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制等，推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系向協(xié)調(diào)、和諧的方向轉(zhuǎn)變。

［1］ 約瑟夫·弗萊徹．境遇倫理學(xué)［M］．程立顯譯．北京：中國社會科學(xué)出版社，1989．

［2］ Raymond S.Edge，John Randall Groves．衛(wèi)生保健倫理學(xué)——臨床實(shí)踐指南（第2版）［M］．應(yīng)向華譯．北京：北京大學(xué)出版社與北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005．

［3］ 杜治政．醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探新［M］．鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000．

［4］ 孫慕義．后現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)倫理學(xué)［M］．北京：人民出版社，1999．

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1671-511X（2016）03-0033-06

2015-12-10

2012年度國家社科基金一般項(xiàng)目“境遇道德選擇理論在生命倫理學(xué)的應(yīng)用研究”（12BZX075）、2010年國家哲學(xué)社會科學(xué)重大招標(biāo)項(xiàng)目“現(xiàn)代倫理學(xué)諸理論形態(tài)研究”（10AZX004）階段性成果。

邵永生（1961—），男，哲學(xué)博士，東南大學(xué)人文學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師；新疆醫(yī)科大學(xué)人文社科部副主任（教育部第八批援疆掛職干部）。研究方向：生命倫理學(xué)。范圍內(nèi)的境遇。當(dāng)下，中國的醫(yī)改處于什么樣的“境遇”呢？主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的重城市輕農(nóng)村、重醫(yī)療輕預(yù)防、重高端輕基本、重西醫(yī)輕中醫(yī)的現(xiàn)象雖然有所改善，但仍然存在；（2）人口老齡化加速以及伴隨而來的老年疾病模式的轉(zhuǎn)變；（3）“看病難”、“看病貴”問題得到一定程度緩解，但問題依然突出；（4）醫(yī)務(wù)人員開大處方、科室承包等以經(jīng)濟(jì)效益為目標(biāo)的現(xiàn)象依然存在；（5）部分地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患矛盾仍然突出，等等。