李保龍，李曉濤，喬曉峰， 赫英龍(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154003)

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防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因的回顧性分析①

李保龍，李曉濤，喬曉峰， 赫英龍(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：分析防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)置入后失敗的原因。方法：納入2010-03~2014-10佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院及山東濟寧醫(yī)學(xué)院、濟寧市第一人民醫(yī)院所收住院的236例患者應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)置入后結(jié)果的回顧性分析。結(jié)果：共19例失敗病例，其中螺旋刀片頭頸切割3例，髖內(nèi)翻4例，位于股骨頸內(nèi)的螺旋刀片松動、滑移2例，PFN-A尾帽脫出3例，股骨近端骨裂3例，股骨術(shù)后再次骨折3例，PFN-A內(nèi)固定折斷例，未見感染病例。結(jié)論：防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)對術(shù)者要求極高，完善術(shù)前評估，遵循骨折固定的生物力學(xué)原則及充分的術(shù)前準備，才可以避免合并癥的發(fā)生，以使治療效果達到最佳。

關(guān)鍵詞：PFN-A；股骨粗隆間骨折；內(nèi)固定；失敗

從2005亞洲年開始應(yīng)用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)，PFN-A是AO/ASIF在PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計的。尤其相應(yīng)的，因為PFN-A內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折能顯著縮短手術(shù)時間，改善預(yù)后[1]，所以應(yīng)用股骨近端防旋型髓內(nèi)釘(PFN-A)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在我國臨床上日益增多，隨著臨床上PFN-A應(yīng)用的不斷增多在取得明顯效果的同時，PFN-A內(nèi)固定失敗的報道也屢見不鮮[2,3]，嚴重影響患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院及山東濟寧醫(yī)學(xué)院、濟寧市第一人民醫(yī)院于2010-03~2014-10，共收治19例防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)內(nèi)固定治療沒有取得成功的患者?，F(xiàn)分析鋼板內(nèi)固定失敗的原因及預(yù)防措施，以期減少并杜絕此類情況的發(fā)生，報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究組共19例，平均年齡(57±22)歲,男8例,女11例。19例均為骨質(zhì)疏松患者，無其他合并傷。右側(cè)9例，左側(cè)10例。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者病情選用合適麻醉方式，患者取仰臥位，墊高患髖部，對骨折部進行閉合復(fù)位，并于X線C型臂透視下檢查，直至對位對線滿意。術(shù)者在股骨大轉(zhuǎn)子頂端作一縱形切口，長約5cm，并于臀中肌與臀小肌間鈍性剝離，將髓腔導(dǎo)針在股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)緣閉合插入，觀察導(dǎo)針位置，檢查其是否位于髓腔中央。開口、擴髓后，于股骨髓腔內(nèi)將合適的PFN-A主釘沿導(dǎo)針推入，插入深度適宜。將螺紋導(dǎo)針在近端瞄準器導(dǎo)引下旋入，將前傾角調(diào)整好。滿意后，測深，鉆孔，旋入挑選合適的螺旋刀片，于深處擊入螺旋刀片，為使PFN-A螺旋刀片達到鎖定防旋狀態(tài)，并能壓縮骨折端，必須將插入器順時針旋轉(zhuǎn)，最后將鎖定釘及尾帽置入,經(jīng)X線C型臂機透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意，即手術(shù)成功。

2結(jié)果

共19例失敗病例，其中螺旋刀片頭頸切割3例，髖內(nèi)翻4例，位于股骨頸內(nèi)的螺旋刀片松動、滑移2例，PFN-A尾帽脫出3例，股骨近端骨裂3例，股骨術(shù)后再次骨折3例，PFN-A內(nèi)固定折斷1例，未見感染病例。內(nèi)固定失敗患者部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、跛行及疼痛,發(fā)現(xiàn)時間在術(shù)后3d～2個月。5例病例因臨床癥狀較輕，沒有對其做特殊處理；6例病例行切開復(fù)位固定并丁字鞋固定患肢；3例病例術(shù)后待患肢骨折穩(wěn)定后，將螺旋刀片取出；3例病例于術(shù)后行下肢牽引，患肢骨折處于3個月后愈合；2例取出原PFN-A內(nèi)固定，采用加長型PFN-A內(nèi)固定重新固定并配合鋼絲捆綁。

3討論

通過對此類治療失敗病例資料分析如下：PFN-A作為治療股骨粗隆間骨折首選植入物的原因為強度較大的內(nèi)固定，因具有多種型號,各型Evans分型的粗隆間骨折均可應(yīng)用PFN-A，作為髓內(nèi)固定,PFN-A可應(yīng)用與順粗隆間骨折和反粗隆間骨折,對于粉碎的不穩(wěn)定骨折更加適用。然而由于缺乏對PFN-A固定的認識理解，進而違反了骨折治療的基本原則，不可避免的出現(xiàn)一些失敗案例。

3.1對內(nèi)固定失敗原因

3.1.1頭頸切割股骨頸：原因不明，大多認為是螺旋刀片于骨折部位被壓縮崁插，致使其不能向外側(cè)滑動所致。但另一部分與以往報道的原因不同的主要有，部分病例為股骨頭對抗效應(yīng)于螺旋刀片負重后降低，部分病例為外側(cè)滑動不足所致，還有部分與“Z”字效應(yīng)相關(guān)的病例存在，但總體而言，真正導(dǎo)致螺旋刀片切出的原因仍得不到明確肯定。但是，近些年肖湘等[4]指出TAD(尖頂距)值及螺旋刀片長度的正確選擇，是影響螺釘切出股骨頭的重要因素之一。

3.1.2髖內(nèi)翻：出現(xiàn)此種情況一般為老年骨質(zhì)疏松人群，這類人群的松質(zhì)骨區(qū)骨質(zhì)發(fā)生嚴重破壞，膠原纖維排列紊亂致使骨小梁數(shù)量減少，影響骨板結(jié)構(gòu)，變薄的骨板易穿孔、斷裂，此種骨折多為粉碎性且不穩(wěn)定傾向較大，應(yīng)用內(nèi)固定物因其承載應(yīng)力較大易導(dǎo)致髖內(nèi)翻發(fā)生。

3.1.3位于股骨頸內(nèi)的螺旋刀片松動、滑移：股骨粗隆間骨折，內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)的完整確保股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性；反之，由于股骨頭頸部發(fā)生后傾或內(nèi)收，壓應(yīng)力的傳導(dǎo)障礙，致使內(nèi)置物上的應(yīng)力相對應(yīng)加大，破壞了原有股骨距的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，髖關(guān)節(jié)失去了其支撐作用，進一步造成頭頸內(nèi)上部損傷，使內(nèi)固定物向內(nèi)上方穿入髖關(guān)節(jié)。

3.1.4防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFN-A)尾帽脫出：擰入尾帽的時候，軟組織卡進螺紋中，活動的時候牽拉帶出尾帽，及臀中肌彈撥作用，或者反復(fù)擰進尾釘時，造成螺紋滑絲，活動和體位引起退釘，乃至病人下地過早，負重較大，過早屈伸髖關(guān)節(jié)，肌肉磨擦均可致尾帽脫出。

3.1.5術(shù)中醫(yī)源性骨折：擴髓后插釘對于骨質(zhì)疏松的患者較困難，所以近端骨裂一般于暴力的錘擊后出現(xiàn)。PFN-A主釘在擴髓后選擇較直徑大1mm為宜[5]，嚴格要求術(shù)者的技術(shù)操作，如術(shù)中入釘點有絲毫的偏斜都易致股骨近端劈裂。

3.1.6生物學(xué)內(nèi)固定的原則沒有得到很好的重視：手術(shù)操作要規(guī)范，不可過于粗暴，必須堅持生物內(nèi)固定學(xué)的原則，減少或杜絕發(fā)生骨折端延遲愈合或不愈合，保持骨折段的穩(wěn)定性。應(yīng)減少內(nèi)固所受應(yīng)力，及減少其應(yīng)力作用時間，防止發(fā)生內(nèi)固定松動，甚至斷裂的結(jié)果。

3.1.7功能鍛煉指導(dǎo)及實行未能得到很好的重視：手術(shù)操作漂亮，骨折并不一定會獲得良好預(yù)后。為早日恢復(fù)正常的活動，改善患者髖關(guān)節(jié)的功能，相應(yīng)減輕術(shù)后因患者長時間固定而出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)活動不良，并進一步使骨折愈合，必須做到早期的行之有效的功能鍛煉。但是，運動幅度過大及負重過早，所達到的效果只能是相反的，很多醫(yī)生因缺乏對PFN-A的認識理解，過度的相信其強度及牢固的穩(wěn)定性可以承載早期的負重,以至于PFN-A主釘或螺旋刀片斷裂，應(yīng)用PFN-A的固定鼓勵早期活動[6],但不應(yīng)該操之過急，在6周以后且X線片上骨折斷端有明顯骨癡出現(xiàn)時逐漸完全負重。

3.2治療體會

骨折分型和髓腔大小的了解，主釘長短、粗細的決定，需于術(shù)前仔細閱X線片并得出。術(shù)前的復(fù)位，盡量避免切開復(fù)位而采用閉合復(fù)位。為避免致使大粗隆外側(cè)壁骨折，手術(shù)進針點應(yīng)為股骨偏內(nèi)、梨狀窩外側(cè)的大粗隆頂端。X 線C型臂為手術(shù)有效保障,用以檢測骨折的正側(cè)位復(fù)位是否滿意，復(fù)位時髓內(nèi)釘可借助，必要時有限切開可選擇。股骨頸中下1/3為正位X線片螺旋刀片的放置，股骨頸中間為側(cè)位片位置，螺旋刀片尖部需位于股骨頭下0.5~1.0cm。因為螺旋刀片扭力較小的特點，可以將其非常順暢地旋轉(zhuǎn)，使用起到臨時固定股骨頸骨折塊和股骨頭作用的抗旋克氏針為錘入螺旋刀片時的必要條件。通過瞄準器先打如一枚防旋螺釘[7]，如于螺旋刀片在打入股骨頭頸部時相對于股骨頭螺旋前進時，或是治療粗隆間不穩(wěn)定骨折時造成股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)移位時。為鎖定螺旋刀片可在打入螺旋刀片后順時針旋轉(zhuǎn)插入。螺旋刀片可通過滑動促使骨折愈合，為避免增大切出股骨頭的可能性不要限制螺旋刀片的滑動[8]。下床負重的時間應(yīng)根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度和術(shù)中情況來決定。

總之，盡管PFN-A作為接骨材料中的后起之秀，成為了現(xiàn)代粗隆間骨折手術(shù)治療的新選擇，與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療方法相比有其優(yōu)越點,但臨床應(yīng)用中仍有缺點和并發(fā)癥,需要特別加以注意。所以說，為盡可能地避免合并癥的發(fā)生并達到最佳治療效果手術(shù)必須做到以下幾點，術(shù)前計劃詳盡和臨床經(jīng)驗豐富,能夠?qū)⒑线m型號的PFN-A應(yīng)用于具體的骨折,骨折治療基本原則必須遵循,固定器材必須正確規(guī)范地使用。

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[8]朱炯, 梁承偉. 股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006, 21(8):608-610

(收稿日期：2015-03-26)

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1008-0104(2016)01-0100-02

作者簡介：李保龍(1988~)男，山東泰安人，在讀碩士研究生。通訊作者：李曉濤(1974~)男，黑龍江佳木斯人，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：354258333@qq.com