肺血栓栓塞癥心肌酶譜變化的臨床研究①

周　佳，劉　甡

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，黑龍江 佳木斯 154003)

?

肺血栓栓塞癥心肌酶譜變化的臨床研究①

周佳，劉甡

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：血栓栓塞癥患者心肌酶譜變化規(guī)律。方法：將收治的54例肺血栓栓塞癥患者作為試驗(yàn)組，同期無(wú)缺氧、無(wú)合并心、肝、腎疾病的胸、肺疾病住院患者作為對(duì)照組，檢測(cè)所有對(duì)象血清中LDH、CK、HBDH、AST、CK-MB的水平變化。結(jié)果：肺血栓栓塞癥患者血清心肌酶水平有顯著性升高，與對(duì)照組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PTE組患者中，大面積栓塞患者和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較，結(jié)果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結(jié)果顯示AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：PTE患者血清心肌酶水平有顯著性的升高， CK、CK-MB等心肌酶的變化具有較高的敏感性， 可作為PTE 繼發(fā)心肌損害的診斷指標(biāo)。CK-MB、AST可作為預(yù)后參考指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：心肌酶譜；水平變化； PTE

肺血栓栓塞癥(PTE)指肺動(dòng)脈或其分支被來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞所致的一組以呼吸功能和肺循環(huán)障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)的疾病。PTE具有高發(fā)病率，高致殘率，低檢出率，高漏診及誤診率，有研究發(fā)現(xiàn)僅7%的患者能早期診斷[1]。近年來(lái)如何對(duì)PTE患者進(jìn)行早期診斷率是眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。肺血栓栓塞患者常伴有心肌細(xì)胞的損傷,本文通過(guò)對(duì)肺血栓栓塞癥患者血清心肌酶譜變化進(jìn)行臨床研究，探討心肌酶測(cè)定在肺血栓栓塞癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1實(shí)驗(yàn)組

收集2010-01~2014-04入住佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科和心內(nèi)科的PET患者54例為實(shí)驗(yàn)組。PTE 患者經(jīng)特殊影像學(xué)確診,其中CTPA(CT 肺血管造影)48 例，PAA(肺動(dòng)脈造影)及MIRPA(磁共振肺血管造影)各3例。男44 例，女10例，平均年齡(56.25±17.41)歲，60 歲以上患者37 例(69.52%)。54例患者中大面積栓塞32例,非大面積栓塞22例；診斷PET后死亡12例。

1.1.2對(duì)照組

對(duì)照組52 例，為同期胸、肺疾患住院的病人，患者血?dú)夥治鰺o(wú)缺氧表現(xiàn)，無(wú)合并肝、腎損害，52例患者中男44 例，女8 例，平均年齡(62.21±10.03)歲。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

入選研究對(duì)象均排除：①既往有糖尿病、高血壓或其他心血管疾病患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全患者；③無(wú)腫瘤及氣體、羊水或脂肪栓塞等疾病。

1.2診斷依據(jù)

依據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[2]，肺血栓栓塞癥(PTE)指肺動(dòng)脈或其分支被來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞所致的一組以呼吸功能和肺循環(huán)障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)的疾病。大面積PTE主要臨床表現(xiàn)為休克和低血壓，患者收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg，持續(xù)15min 以上。不符合大面積標(biāo)準(zhǔn)的為非大面積PTE。

1.3檢查方法

所有患者經(jīng)影像學(xué)確診后24h內(nèi)抽取空腹靜脈血4mL，置于專(zhuān)用試管，離心取血清后進(jìn)行測(cè)定。主要指標(biāo)有：HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、LDH(乳酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK( 磷酸肌酸激酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)。取血后對(duì)照組操作程序同試驗(yàn)組。指標(biāo)測(cè)定用Olympus公司全自動(dòng)生化機(jī)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者心肌酶水平比較

肺血栓栓塞癥患者與對(duì)照組患者心肌酶水平比較，結(jié)果顯示肺血栓栓塞癥組患者心肌酶水平均高于對(duì)照組，比較有顯著差異(P<0.01)。見(jiàn)表1 。

2.2大面積栓塞和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較

肺血栓栓塞癥組患者中，大面積栓塞患者和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較，結(jié)果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平大面積栓塞組高于非大面積栓塞組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2 。

表1　兩組患者心肌酶水平比較±s，U/L)

表2　大面積栓塞和非大面積栓塞患者心肌酶水平比較±s，U/L)

2.3不同結(jié)局患者心肌酶水平比較

54例肺血栓栓塞癥患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結(jié)果顯示AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平死亡組高于存活組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3 。

表3　不同結(jié)局患者心肌酶水平比較±s，U/L)

3討論

PTE的病死率較高，沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的PTE患者病死率達(dá)到25%~30%，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[3]近1/5的PTE患者在發(fā)病lh內(nèi)死亡，1/4患者在發(fā)病7天內(nèi)死亡，大約30%的患者在30d內(nèi)死亡。未經(jīng)治療的PTE患者病死率高達(dá)25%~30% ,而早期明確診斷并給予積極治療后PTE患者病死率降為2%~8%[4]。在西方國(guó)家人群中肺血栓栓塞癥的發(fā)病率大約為0.5% , 在美國(guó), 每年有65~70 萬(wàn)例新發(fā)急性肺血栓栓塞癥病例, 目前我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的肺血栓栓塞癥流行病學(xué)資料。PTE具有高發(fā)病率，高致殘率，低檢出率，高漏診及誤診率，近年來(lái)如何對(duì)PTE患者進(jìn)行早期診斷率是眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)。當(dāng)前PTE的診斷主要憑借影像學(xué)檢查結(jié)果，如EBT、核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT等。這些影像學(xué)檢查對(duì)臥床重癥患者難以實(shí)施，且大多費(fèi)用昂貴，難以普及。因此尋找簡(jiǎn)便易行、特異性高、敏感性高且費(fèi)用較低的PTE診斷方法成為當(dāng)前研究的方向。

肺血栓栓塞患者常伴有心肌細(xì)胞的損傷，有學(xué)者認(rèn)為PTE患者的心電圖有缺血和損傷性改變，可以推測(cè)肺血栓栓塞癥有繼發(fā)心肌缺血可能[5]，早期研究證實(shí)急性肺栓塞后雙側(cè)心室心內(nèi)膜下對(duì)稱(chēng)性缺血，從而加重心肌損傷[6]。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，動(dòng)物在注栓半小時(shí)后隨著栓塞面積的增大，雙側(cè)冠脈血流量下降明顯，右側(cè)冠狀動(dòng)脈血流量下降更明顯。本研究也提示PTE患者血清心肌酶水平升高。PTE患者血清心肌酶水平升高的具體機(jī)制主要有：①PTE后右心室負(fù)荷增加、心室壁張力增大，耗氧量增加而血供下降導(dǎo)致右室心內(nèi)膜下心肌缺血；②PTE后右心后負(fù)荷加重，心輸出量減少，繼發(fā)左心輸出量下降，冠狀動(dòng)脈灌注減少，心肌發(fā)生缺血損傷；③神經(jīng)體液因素加重心肌缺血性損害。目前心肌損傷后心肌酶測(cè)定主要由血清AST、HBDH、LDH、CK-MB、CK等。其中CK-MB(肌酸激酶同工酶)特異性?xún)?yōu)于AST、LDH 及CK。CK-MB主要在心肌表達(dá)，幾乎不存在于其他組織。這些酶尤其是CK-MB增高，往往能提示心肌受損。研究表明臨床急性PTE患者有30%~50%繼發(fā)心肌損傷，心肌損傷與患者預(yù)后有顯著相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，PTE 組血清心肌酶濃度升高，與對(duì)照組比較有顯著性差異；本研究54例PTE 患者中大面積梗塞患者32例，非大面積梗塞患者22例，兩組患者心肌酶水平比較結(jié)果顯示HBDH (α-羥基丁酸脫氫酶)、AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他心肌酶水平兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。馬海英等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急性大面積和次大面積PTE 患者心肌酶水平明顯升高，強(qiáng)烈提示預(yù)后不良。今后加大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果還顯示54例PTE患者中，12例死亡患者的心肌酶水平與存活患者比較，結(jié)果顯示AST(天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CK-MB( 磷酸肌酸激酶同工酶)水平比較有差異，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與胡灼君等[9]研究結(jié)果一致。胡灼君等認(rèn)為PTE患者心肌酶水平與死亡顯著相關(guān)。PTE發(fā)生后繼發(fā)心肌損傷，心肌酶釋放入血；另外PTE發(fā)生后，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥，線(xiàn)粒體功能下降，ATP生成減少，細(xì)胞腫脹，細(xì)胞膜通透性增高，溶酶體膜不穩(wěn)定，心肌酶釋放入血，導(dǎo)致血中心肌酶活力增高。血清中心肌酶水平高，提示心肌損傷嚴(yán)重，死亡率也較高。

總之，心肌損害是肺血栓栓塞發(fā)生發(fā)展過(guò)程中嚴(yán)重表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比較，PTE患者血清心肌酶水平有顯著性的升高，在肺血栓栓塞癥患者血清中，HBDH、AST、LDH、CK、CK-MB的變化有較高的敏感性， 可作為判斷PTE 繼發(fā)心肌損害的指標(biāo)之一。心肌損害程度與PTE的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有重要相關(guān)性。AST、CK-MB可作為預(yù)后參考指標(biāo)。心肌酶譜的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行PTE個(gè)體化治療和預(yù)測(cè)其預(yù)后有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]王辰．肺栓塞[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：159-165

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001,24：259-264

[3]Ferrari E, Inbert A, Chevalier T, et al. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads；80 case reports[J]. Chest, 1997, 111: 537-543

[4]Parmaeek MS,Solaro RJ.Biology of the troponin complex incardiac myocytes[J].Prog Cardiovasc Dis,2004,47(3):159-176

[5] 李曉光，劉雅君，王樂(lè)民，等．急性肺栓塞的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[J]．中華心血管病雜志，2001,29：300-302

[6]方建江，李波，何旭娟，等．血漿肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽及D-二聚體檢測(cè)在急性肺栓塞預(yù)后評(píng)估中的意義[J]．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(1)：61-64

[7]譚焱, 殷桂林, 胡建才, 等. 急性肺栓塞時(shí)心肌血流灌注的變化[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2006, 23(3): 316-218

[8]馬海英, 王承敏. 肌鈣蛋白T 對(duì)急性肺血栓栓塞癥患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值[J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2006, 28: 205-207

[9]胡灼君，周宇麒，張海波,等. 心肌生物標(biāo)記物在肺血栓栓塞癥繼發(fā)心肌損害中的臨床意義[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,28(10)：1853-1855

[10]李宏海.32例肺栓塞臨床病例分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009,32(1):19

[11]王秀艷，薛忠文，楊光遠(yuǎn).48例肺栓塞的心電圖分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2010,33(3):45-46

(收稿日期：2015-03-09)

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1008-0104(2016)01-0150-02

作者簡(jiǎn)介：周佳 (1984~)女 ，黑龍江佳木斯人，碩士，醫(yī)師。通訊作者：劉甡 (1964~)男， 黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師。E-mail:zhoujia198478@163.com。