表面麻醉下行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光光凝手術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理配合

朱婷燕　許江濤　金順祥　趙書萍

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表面麻醉下行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光光凝手術(shù)患兒的圍手術(shù)期護(hù)理配合

朱婷燕許江濤金順祥趙書萍

目的：探討表面麻醉下對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)的患兒行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理配合，以便提高手術(shù)的安全性。方法：選取2013年10月～2015年1月間在我科行表面麻醉下視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的19例ROP患兒為研究對象，對患兒實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理：(1)術(shù)前對家長進(jìn)行健康宣教及對患兒進(jìn)行病情評估，做好手術(shù)前患者的準(zhǔn)備(清潔結(jié)膜囊、藥物散瞳、開通靜脈通道等)和手術(shù)器械準(zhǔn)備。(2)術(shù)中與醫(yī)師密切配合，采用合適的方法限制患兒的頭部和軀體運(yùn)動，用心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀對患兒生命體征進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的眼心反射、呼吸心率異常波動、缺氧以及因疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)等異常情況，并給予相應(yīng)處理，同時(shí)對患兒的過度哭鬧進(jìn)行干預(yù)。(3)術(shù)后重點(diǎn)觀察患兒在激光光凝術(shù)后有無全身和眼部不良反應(yīng)發(fā)生，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，制定隨訪計(jì)劃并書面告知家長。結(jié)果：19例ROP患兒手術(shù)過程順利，術(shù)后未見全身及眼部不良反應(yīng)，復(fù)查視網(wǎng)膜激光斑穩(wěn)定，未見病變范圍擴(kuò)大。結(jié)論：ROP患兒在表面麻醉下行激光光凝術(shù)時(shí)，護(hù)士應(yīng)在圍手術(shù)期給予積極有效、熟練準(zhǔn)確的護(hù)理配合，同時(shí)在手術(shù)中和手術(shù)后密切觀察患兒的全身情況變化，避免不良反應(yīng)發(fā)生，保障手術(shù)的安全和成功。

表面麻醉；早產(chǎn)兒；視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；護(hù)理配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.037

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是早產(chǎn)低體重兒發(fā)生的一種視網(wǎng)膜毛細(xì)血管發(fā)育異常化的雙側(cè)性眼病，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜缺血，新生血管形成和增生性視網(wǎng)膜病變，重癥者可引起視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致永久性失明[1]。多項(xiàng)調(diào)查顯示，ROP已經(jīng)成為我國兒童致盲的首要原因[2-3]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療大大降低了該病所致不良視力的發(fā)生率，已成為外周視網(wǎng)膜消融術(shù)的首選術(shù)式[4]。我院收治的ROP患兒中，有19例在表面麻醉下行視網(wǎng)膜激光光凝手術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理配合報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年10月～2015年1月，在鹽酸奧布卡因眼液點(diǎn)眼表面麻醉下進(jìn)行ROP激光光凝治療的患兒共19例(38只眼)，均為我院NICU治療期間運(yùn)用Ret cam II嬰幼兒廣角眼底成像系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)為ROP閾值期病變或閾值前病變I型而轉(zhuǎn)入我科，男12例，女7例。胎齡27～38周，平均胎齡(29.30±2.79)周。出生體重范圍1.00～1.70 kg，平均體重(1.27±0.22)kg。手術(shù)時(shí)矯正胎齡范圍37～49周，平均校正胎齡(41.26±3.44)周(矯正胎齡=孕周+出生后周數(shù))。手術(shù)時(shí)體重范圍2.70～4.50 kg，平均體重(3.43±0.64)kg。

1.2手術(shù)方法(1)根據(jù)ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)將其進(jìn)行分區(qū)及分期，明確診斷及手術(shù)指征。(2)鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)眼，1次/5 min，連用3次，行眼表的表面麻醉。(3)用+28D雙凸透鏡和鞏膜頂壓器協(xié)助下，使用532 nm波長激光機(jī)及雙目間接檢眼鏡激光輸出系統(tǒng)，對患兒全眼底進(jìn)行檢查，確定無血管區(qū)的范圍及位置后，再行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，治療參數(shù)：能量100～400 mW，曝光時(shí)間300 ms，曝光間距300 ms，直至激光斑均勻全覆蓋無血管區(qū)，再次對病變區(qū)進(jìn)行檢查，確保沒無血管區(qū)遺漏。

2　圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理護(hù)士對患兒家長進(jìn)行健康宣教，解釋手術(shù)目的，告知手術(shù)的基本流程，針對患兒家長的心理特點(diǎn)，對其進(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)，緩解家長的緊張、焦慮情緒，以取得良好的治療依從性。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天，巡回護(hù)士查閱病歷，了解患兒病史及心電圖、胸片等檢查回報(bào)結(jié)果。進(jìn)病房評估患兒全身情況，重點(diǎn)評估患兒安靜狀態(tài)下心率、呼吸及血氧飽和度變化，注意患兒哭鬧時(shí)有無缺氧。由于早產(chǎn)兒的腹壁較薄弱，評估其腹部有無疝氣及能否回納。囑其注意患兒的保暖避免其受涼，保持良好的全身情況，避免相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/日，每次1滴，清潔結(jié)膜囊，預(yù)防術(shù)后發(fā)生術(shù)眼眼表感染。

術(shù)前1 h開始禁飲禁食。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳，每次1滴，1次/10 min，共用3～4次，至瞳孔直徑>6 mm，注意觀察患兒有無心率失常、呼吸困難、皮疹、結(jié)膜充血等不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)前給予靜脈留置針穿刺，建立靜脈通道，以保證術(shù)中患兒出現(xiàn)呼吸、心跳驟停等危急情況時(shí)能得到及時(shí)靜脈給藥，從而避免延誤搶救時(shí)機(jī)。

2.1.3手術(shù)設(shè)備、器械、藥物和用物準(zhǔn)備+20D雙凸透鏡(用肥皂水清洗后甩干備用)，無菌激光手術(shù)器械(嬰幼兒開瞼器及鞏膜頂壓器)，激光防護(hù)鏡，心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀，氧氣及鼻導(dǎo)管，備搶救車，簡易呼吸氣囊，50 cm×50 cm方巾1塊，巾鉗2把，無菌紗布數(shù)塊，吸引器，25%葡萄糖液，鹽酸奧布卡因滴眼液，復(fù)方托吡卡胺滴眼液，妥布霉素地塞米松眼膏等。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1手術(shù)中準(zhǔn)備調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在24℃～27℃，濕度50%～60%?；純嘿N身穿手術(shù)衣進(jìn)入到手術(shù)室后，接心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度測定，血氧飽和度測定固定于患兒腳踝或者腳背上便于觀察，不易滑脫，觀察5 min后如未見異常，記錄下心率及呼吸的波動范圍，取均值作為基礎(chǔ)值，吸入氧氣1 L/min，用50 cm×50 cm的方巾包裹患兒身體呈蠟燭包狀，并用巾鉗固定，以約束其四肢運(yùn)動避免患兒在激光治療過程扭動而影響手術(shù)進(jìn)程。

2.2.2麻醉方式術(shù)前5 min前后用鹽酸奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼2次行表面麻醉，術(shù)中間隔10～15 min滴1次，每次1滴，保證表面麻醉的持續(xù)效果。

2.2.3激光治療中的護(hù)理配合手術(shù)開始使用嬰幼兒開瞼器將術(shù)眼瞼裂撐開，另一眼用無菌紗布遮蓋，巡回護(hù)士關(guān)閉手術(shù)間主要光源，但光線不能太暗，以能觀察患兒面色為宜，術(shù)者和護(hù)士戴護(hù)目鏡。 因手術(shù)過程中患兒處于清醒狀態(tài)，巡回護(hù)士需固定患兒頭部以避免手術(shù)視野的晃動。固定方法：巡回護(hù)士位于患兒右側(cè)手術(shù)床旁，用雙手肘固定于患兒身體兩側(cè)，雙上臂輕壓住患兒肩部，雙手固定患兒頭部，雙手拇指輕輕固定在患兒下頜部，四指固定在頭顱兩側(cè)，勿壓迫患兒囟門及耳廓，力度適中，以患兒頭部不扭動為宜。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師激光治療眼底的部位適當(dāng)調(diào)整患兒頭位，以便很好的暴露患者相應(yīng)的周邊視網(wǎng)膜：觀察顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜時(shí)，將患兒頭部稍偏向顳側(cè)；觀察鼻側(cè)周邊視網(wǎng)膜時(shí)，將患兒頭部稍偏向鼻側(cè)；觀察上方周邊視網(wǎng)膜時(shí)，將患兒頭部稍后仰；觀察下方周邊視網(wǎng)膜時(shí)，將患兒頭部稍作墊高呈收下頜狀。因此，固定好患兒頭部是手術(shù)成功的關(guān)鍵。激光具有熱效應(yīng)，通過角膜后易引起角膜水腫。術(shù)中應(yīng)使用25%高滲葡萄糖液頻繁點(diǎn)眼，利用其局部脫水的作用，保持角膜濕潤，避免角膜干燥，減輕術(shù)中角膜水腫，保證手術(shù)野的清晰度。

2.2.4心電及血氧飽和度監(jiān)測在心電監(jiān)護(hù)下可以直觀的觀察患兒生命體征變化。項(xiàng)道滿等[5]認(rèn)為，有心電監(jiān)護(hù)條件下，表面麻醉下行ROP激光光凝治療能極大提高治療效率，是一種治療ROP安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。尤其在頂壓器壓迫眼球期間引起的眼心反射，出現(xiàn)心跳過緩或其他心率失常，當(dāng)心率變化幅度超過或等于基礎(chǔ)心率的10%時(shí)視為眼心反射陽性，小兒較為常見，眼心反射一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)師暫停手術(shù)，保證患兒呼吸通暢，待患兒面色正常及心電監(jiān)護(hù)顯示正常，再繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中患兒的各種異常都會引起心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)值的變化，超出或低于患兒心率與呼吸的正常范圍。術(shù)前巡回護(hù)士需設(shè)定心率、呼吸及血氧飽和度的報(bào)警值：心率和呼吸的下限值為術(shù)前評估中波動范圍的最小值，上限值可調(diào)整為超過基礎(chǔ)值的20%；血氧飽和度監(jiān)測是反應(yīng)患兒是否缺氧的指標(biāo)，下限值為90%，從而方便術(shù)中觀察。

2.2.5患兒哭鬧變化及護(hù)理由于手術(shù)過程中患兒處于清醒狀態(tài)，術(shù)中對患兒的固定，眼部開瞼器和鞏膜頂壓器的使用等，都會對患兒產(chǎn)生不適或疼痛，不同的患兒對疼痛的耐受不同，隨之患兒的哭聲的強(qiáng)弱，持續(xù)時(shí)間也會有變化。當(dāng)患兒劇烈的哭鬧和/或哭鬧持續(xù)時(shí)間過長時(shí)，應(yīng)暫停手術(shù)并予如下處理： 抱起患兒給予安撫或安慰性奶嘴非營養(yǎng)性吸吮，有研究表明[5]，安慰性奶嘴可以通過刺激口腔黏膜觸覺受體提高疼痛閾值，促使5-羥色胺釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，可提高血氧飽和度，減輕操作引起的疼痛。 對有腹股溝疝或臍疝的患兒需再次評估其腹部疝氣變化情況及能否回納，避免出現(xiàn)嵌頓。 患兒哭鬧過程中呼吸道中產(chǎn)生的分泌物，用無菌紗布或棉簽輕輕擦去，若口腔或咽喉部有痰鳴音，及時(shí)用負(fù)壓吸引器吸出，避免分泌物誤吸引起的窒息。(4)待患兒安靜后再重新開始手術(shù)。

2.2.6手術(shù)畢護(hù)理手術(shù)完畢，用生理鹽水濕棉簽擦拭眼瞼皮膚，洗凈皮膚表面殘留的葡萄糖后，妥布霉素地塞米松眼膏點(diǎn)眼，無菌紗布包眼。

2.3術(shù)后護(hù)理手術(shù)結(jié)束后，立即使用襁褓包裹患兒進(jìn)行保暖，安撫患兒，待患兒安靜后可以少量多次喂奶，避免患兒因饑餓大口吃奶引起的窒息，密切觀察生命體征變化。手術(shù)次日，拆除紗布，鹽酸左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼避免感染，4次/日，每次1滴；復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，早中晚各3次，每次間隔5 min，每次1滴。書面告知家長在患兒出院后1周、 2周、1月、6月復(fù)查，不適隨診。

3　結(jié)　果

19例ROP患兒手術(shù)順利，少數(shù)患者術(shù)中有呼吸心率和血氧飽和度的異常波動，經(jīng)積極有效處理后未發(fā)生心跳呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)聶川等[6]研究中報(bào)道的ROP患兒視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后主要不良反應(yīng)(呼吸暫停、壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥和消化道出血癥狀)。所有患兒經(jīng)臨床治愈出院，出院后復(fù)查激光斑穩(wěn)定，未見病變范圍擴(kuò)大。

4　討　論

隨著新生兒急救重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒和低體重兒的搶救存活率明顯超高，ROP的發(fā)病絕對人數(shù)呈逐年上升趨勢。 ROP的發(fā)生原因是多方面的，與早產(chǎn)、視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有關(guān)，用氧是搶救的重要措施，又是致病的常見危險(xiǎn)因素。出生孕周和體重愈小，發(fā)生率愈高。為此，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組重新修訂了《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014年)》[7]來規(guī)范臨床診療工作。目前，國內(nèi)外研究一致認(rèn)為[8]，激光光凝是控制早期ROP病變進(jìn)展的最重要手段。

表面麻醉是將穿透性強(qiáng)的局麻藥根據(jù)需要涂敷于黏膜表面，使黏膜下神經(jīng)末梢麻醉。在意識清醒的條件下可使局部痛覺等感覺暫時(shí)消失，局麻作用消失后，神經(jīng)功能可完全恢復(fù)，同時(shí)對各類組織無損傷性影響。但在表面麻醉下進(jìn)行的激光光凝術(shù)中，激光光凝的照射、開瞼器與鞏膜壓迫器的使用、護(hù)士對患兒的約束及患兒所處的仰臥位使患兒不適而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[9]及術(shù)中壓迫眼球引起的眼心發(fā)射等可能導(dǎo)致手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)過程中醫(yī)師的動作輕柔及護(hù)士的良好配合是可減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生的。

本組研究中，19例患兒手術(shù)時(shí)矯正胎齡雖已足月，但與正常足月兒相比，組織器官的發(fā)育仍不夠成熟、功能不全、抵抗力低下，更容易發(fā)生感染，故在圍手術(shù)期過程中對患兒的護(hù)理操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，動作輕柔，同時(shí)做好安全護(hù)理。術(shù)前對患兒病情充分評估，對家長進(jìn)行健康宣教及家屬的配合是必要的，考慮到早產(chǎn)兒的特殊性，術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間縮短為1 h，Strube等[10]研究結(jié)果顯示，眼底檢查對喂養(yǎng)過的患兒產(chǎn)生的應(yīng)激更小，并且不會增加嘔吐和胃潴留的發(fā)生率，同樣術(shù)前盡可能縮短禁食時(shí)間是可減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的，同時(shí)也可避免低血糖的發(fā)生；術(shù)中需密切觀察患兒面色、生命體征變化及反應(yīng)，巡回護(hù)士不僅需要完成術(shù)中對患兒頭位軀體固定的配合，同時(shí)及時(shí)準(zhǔn)確地觀察患兒病情變化也是非常重要的，哭聲能間接地反應(yīng)患兒身體情況，盡早進(jìn)行干預(yù)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，立即實(shí)施搶救；術(shù)后加強(qiáng)對患兒不良反應(yīng)及并發(fā)癥的觀察，合理喂養(yǎng)，促進(jìn)患兒康復(fù)；出院后定期復(fù)查。

綜上所述，ROP患兒在表面麻醉下行激光光凝術(shù)順利地完成，與護(hù)理的配合是密切相關(guān)的。根據(jù)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)，巡回護(hù)士應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士擔(dān)任，準(zhǔn)確熟練地配合，并且應(yīng)具備一定的急救技術(shù)，密切觀察病情變化，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，以保障手術(shù)成功。

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(本文編輯馮曉倩)

Perioperative nursing coordination of conducting laser photocoagulation under topical anesthesia on patients with retinopathy of prematurity

ZHU Ting-yan，XU Jiang-tao，JIN Shun-xiang，et al

(Children’s Hospital Affiliated to Kunming Medical University,Kunming651000)

Objective：To explore the perioperative nursing coordination of conducting laser photocoagulation under topical anesthesia on children patients with retinopathy of prematurity (ROP), so as to improve operation safety. Methods: Took 19 ROP children patients taken retina laser photocoagulation under topical anesthesia in our department from October 2013 to January 2015 as research objects.Implemented perioperative nursing on children patients: (1)Before the operation, conducted health promotion and education on parents and medical condition assessment on children patients, made patient preparation before the operation (cleaning conjunctival sac,conducting medicinal dilation, and opening venous passage, etc.) and operation equipment preparation. (2)During the operation, closely coordinated with physician, adopted appropriate method to restrain children patients' head and trunk movement, monitored children patients' vital signs with ECG and blood oxygen saturation monitor, found abnormalities of children patients' oculocardiac reflex, respiratory heart rate abnormality fluctuation, hypoxia and stress response caused by pain in time, took countermeasures and conducted intervention on children patients’ excessive crying.(3)After the operation, laid emphasis on observing whether children patients had adverse reaction on whole body and eyes, gave guidance on reasonable feeding, made follow-up visit plan and notified parents in written form. Results: The operation process of the 19 ROP children patients were smooth, there wasn't adverse reaction on whole body and eyes. In review, the retina laser spot was stable, without expanding disease range. Conclusion: When ROP children patients are conducted with laser photocoagulation under topical anesthesia, nurses should give positive, effective, skillful and accurate nursing coordination during the perioperative period, and closely observe children patients’ condition change of whole body during and after the operation, to avoid the occurrence of adverse reaction and ensure operation safety and success.

Topical anesthesia;Preemy;Retinopathy;Laser photocoagulation;Nursing coordination

651000昆明市昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科

朱婷燕:女，本科，護(hù)師

2016-02-23)

※手術(shù)室護(hù)理