全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損的臨床四手操作的護(hù)理配合

陶勻雅　劉家寧　馬　寧　童　磊　李　溟　楊　芳

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全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損的臨床四手操作的護(hù)理配合

陶勻雅劉家寧馬寧童磊李溟楊芳

目的：探討臨床四手操作護(hù)理對(duì)口腔全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損的影響。方法：選取157例在口腔修復(fù)科行全瓷嵌體修復(fù)的口腔疾病患者為研究對(duì)象，治療前、治療中和治療后輔助臨床四手操作護(hù)理，治療后1～3年進(jìn)行隨訪，并對(duì)全瓷嵌體的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察臨床四手操作護(hù)理在全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損治療中的作用。結(jié)果：153例全瓷嵌體完整，無(wú)崩瓷和脫落，牙齦顏色正常，邊緣保持密合，未見繼發(fā)齲，顏色匹配良好，2例患者發(fā)生全瓷嵌體咬合面崩瓷，2例患者發(fā)生全瓷嵌體脫落。結(jié)論：積極有效的臨床四手操作護(hù)理有利于保證全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損的醫(yī)療質(zhì)量，從而提高臨床效果。

全瓷嵌體修復(fù)；四手操作；護(hù)理配合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.030

嵌體修復(fù)[1]是臨床上治療牙體缺損時(shí)的常用方法之一，它具有牙體預(yù)備量較少、牙髓刺激小、邊緣封閉好、鄰牙凸度改變輕微、鄰接關(guān)系恢復(fù)理想、邊緣呈短斜面、繼發(fā)齲發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。目前,嵌體修復(fù)常用的材料以金屬為主,但金屬嵌體具有金屬顏色不美觀、易受外界環(huán)境的腐蝕、遠(yuǎn)期脫落率較高等缺點(diǎn)。隨著患者對(duì)牙齒美觀以及咀嚼功能的要求不斷提高,全瓷修復(fù)體以其個(gè)性化的調(diào)整修復(fù)、自然逼真的美學(xué)外觀、良好的生物學(xué)相容性、可靠的黏結(jié)特性以及整個(gè)修復(fù)過(guò)程可以與醫(yī)師直接交流等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上受到越來(lái)越多的重視，得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。全瓷嵌體修復(fù)目前已成為牙體缺損修復(fù)的主要發(fā)展趨勢(shì)，其修復(fù)過(guò)程的相關(guān)護(hù)理也變得及其關(guān)鍵[2-3]。全瓷嵌體修復(fù)操作過(guò)程的每一個(gè)疏忽都有可能導(dǎo)致修復(fù)治療的失敗，引起患者不滿。護(hù)理人員必須了解、熟知全瓷修復(fù)治療的所有步驟,全程做好護(hù)理配合和患者的心理疏導(dǎo)。只有醫(yī)、護(hù)、患三者默契配合、相互溝通，臨床上才能獲得滿意的修復(fù)療效。2012年1月以來(lái),我科使用義獲嘉(E-max)全瓷系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行活髓牙牙體缺損的全瓷嵌體修復(fù)治療,臨床上取得了理想的修復(fù)效果?，F(xiàn)將2012年1月～2013年6月在我科治療的157例患者的護(hù)理配合總結(jié)報(bào)道如下。

1　臨床資料

選取2012年1月～2013年6月157名在我院口腔修復(fù)科就診的全瓷嵌體修復(fù)的活髓牙體缺損患者，男89例,女68例。年齡22～57歲，平均(38.2±0.6)歲。修復(fù)患牙268顆,其中中齲124顆(前牙82 顆,前磨牙和磨牙42顆) ,深齲144顆(前牙59顆,前磨牙和磨牙85顆)。所有患者均按口腔疾病診斷學(xué)進(jìn)行分類、確診，排除糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病的患者。

2　護(hù)理配合

2.1術(shù)前溝通經(jīng)過(guò)溝通要求進(jìn)行全瓷嵌體修復(fù)牙體缺損的患者，一般均對(duì)自身的美觀恢復(fù)和質(zhì)量要求比較高。由于修復(fù)體的治療費(fèi)用較普通的牙體缺損樹脂修復(fù)高出數(shù)倍，因此患者對(duì)該修復(fù)體的遠(yuǎn)期臨床修復(fù)效果及外觀修復(fù)的期望值較高。一旦修復(fù)效果與其期望值出現(xiàn)偏差，很容易引起醫(yī)療投訴和糾紛事件的發(fā)生。對(duì)于常見的齲病導(dǎo)致的牙體缺損修復(fù)，精密鑄造的嵌體修復(fù)較傳統(tǒng)樹脂修復(fù)遠(yuǎn)期效果明顯提升，但由于其技術(shù)水平的局限性，遠(yuǎn)期仍然存在繼發(fā)齲、不可避免的修復(fù)體脫落、食物嵌塞等并發(fā)癥。為保障理想的臨床治療效果，治療前應(yīng)事先向患者講明上述可能出現(xiàn)的各種情況，讓患者對(duì)嵌體修復(fù)有充分的了解和心理承受。因此，治療前的護(hù)理人員與患者的溝通就顯得非常重要，特別是對(duì)于心理存在一定障礙或者思想偏執(zhí)的患者，更應(yīng)該進(jìn)行心理誘導(dǎo)及疏通，同時(shí)必須根據(jù)患者個(gè)體牙體缺損情況和現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)水平，如實(shí)告知其預(yù)期效果，達(dá)成共識(shí)，并簽署知情同意書。在正式操作之前，應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行患牙圖像的采集、數(shù)據(jù)的計(jì)算機(jī)輸入、制取研究模型的準(zhǔn)備工作，并協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)全瓷嵌體修復(fù)的維護(hù)、口腔衛(wèi)生的宣傳教育以及相關(guān)的美學(xué)分析，盡最大可能讓患者充分了解全瓷嵌體修復(fù)的過(guò)程及遠(yuǎn)期療效。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備口腔一次性治療盤(口鏡、鑷子、探針)，一次性漱口杯，手套，快機(jī)，慢機(jī)，低速馬達(dá)，強(qiáng)弱吸管，預(yù)備車針，3M ESPE槍式硅橡膠印模材料，彈性樹脂充填材料，干棉球，1%碘伏棉球，75%乙醇棉球，咬合紙，碧蘭麻注射器，VITA 3D比色板，鏡子，托盤，ULTRAPAK排齦線，排齦器，剪刀，調(diào)拌刀，橡皮碗，印膜材料，超硬石膏，超聲清洗機(jī)，光固化機(jī)，粘固材料。熱情接待患者，進(jìn)行積極的語(yǔ)言溝通，常規(guī)調(diào)整椅位及光源，治療巾圍于胸前，仔細(xì)詢問患者既往史、過(guò)敏史，排除治療的禁忌證。

2.3牙體預(yù)備牙體預(yù)備是全瓷嵌體修復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是保證良好的臨床治療效果的前提和基礎(chǔ)。全瓷嵌體的牙體預(yù)備對(duì)洞型的深度、邊緣以及寬度都有一定的要求，在牙體預(yù)備過(guò)程中還應(yīng)注意患牙的個(gè)性化洞型的設(shè)計(jì)才能保證其兼顧功能與美觀，治療效果理想。護(hù)士協(xié)助醫(yī)師牽拉患者的口角，保證醫(yī)師良好的手術(shù)操作視野。一手持強(qiáng)吸管吸除唾液，防止污染手術(shù)操作區(qū)域，同時(shí)注意另手執(zhí)弱吸管輕壓舌體，防止誤傷。預(yù)備過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)與患者溝通，告知治療過(guò)程中可能發(fā)生的如張口疲勞、牙髓刺激導(dǎo)致的輕微疼痛等不適，取得患者的配合。

2.4排齦取模和灌模備好排齦線并按照醫(yī)師要求修剪至合適長(zhǎng)度，將排齦線和壓齦器依次傳遞于醫(yī)師進(jìn)行排齦處理，以保證取得清晰的取模。根據(jù)患者上下頜的具體情況和患牙牙位選擇合適的托盤，同時(shí)教會(huì)患者如何配合醫(yī)師取模。印模材料的局部刺激可能會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐，操作前應(yīng)向患者具體說(shuō)明取模的操作步驟、所需時(shí)間和取模要求，并告知其盡量深呼吸或以鼻呼吸以減輕惡心癥狀。應(yīng)調(diào)整好椅位以備取模。取上頜印模時(shí)囑患者頭部應(yīng)略向前傾，以避免印模材料流至咽部引起不適，并以溫和的語(yǔ)言鼓勵(lì)安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。協(xié)肋醫(yī)師將備好的牙體洗凈、吹干。將硅橡膠槍排空氣泡后傳遞于醫(yī)師進(jìn)行輕體注射，立刻準(zhǔn)備調(diào)制硅橡膠重體。此時(shí)要注意脫去手套，洗凈擦干雙手，以避免混入滑石粉而影響硅橡膠的聚合，按照1∶1的比例以手工揉捏調(diào)拌均勻后將印模材料放置托盤上，要求印模材料分布均勻、不留空隙并且無(wú)氣泡，將托盤放置基牙區(qū)按壓入位。操作過(guò)程中注意保持托盤的穩(wěn)定性以避免硅橡膠印模材料硬化過(guò)程中出現(xiàn)變形。印模成功取出后認(rèn)真檢查基牙區(qū)域是否完整、清晰、光滑，有無(wú)斷裂、缺損或出現(xiàn)氣泡、是否與托盤分離等，用冷水沖洗，將印模浸泡于2%酸性戊二醛溶液進(jìn)行消毒處理。超硬石膏具有凝固速度快、受水粉比例影響大、易受氣溫變化等特點(diǎn)，所以調(diào)拌過(guò)程要迅速、均勻，最好使用真空調(diào)拌機(jī)。灌注的過(guò)程要注意均勻震蕩托盤，避免印模受壓移位變形或產(chǎn)生氣泡。靜置模型30 min后脫模。脫模操作要輕柔，防止牙體模型折斷。脫模后檢查模型是否完整、清晰、有無(wú)氣泡，置于紫外線消毒柜內(nèi)消毒30 min后送技工室處理。

2.5比色和暫封比色也是全瓷修復(fù)過(guò)程中非常關(guān)鍵的一個(gè)步驟，也是患者最能夠親身參與及評(píng)價(jià)最終療效的直接指標(biāo)。比色前應(yīng)去除影響比色的相關(guān)因素如擦掉口紅、取下眼鏡、耳環(huán)等飾品，讓患者直立于窗口自然光線下, 用VITA 3D專用選牙色板對(duì)照患牙剩余牙體組織以及口內(nèi)鄰牙，將備選色板依次遞于醫(yī)師，同時(shí)讓患者對(duì)照鏡子參與評(píng)估牙體顏色的選擇，直至滿意為止。為保護(hù)修復(fù)間隙及牙齦、緩解術(shù)后的敏感癥狀、隔離外界對(duì)基牙的刺激癥狀，并且排除后期去除暫封物過(guò)程中對(duì)牙體組織的磨除，護(hù)士要密切配合協(xié)助醫(yī)師暫封牙體缺損。以棉卷或橡皮障隔濕，洗凈、吹干牙面，根據(jù)備牙量取彈性樹脂材料置于牙體缺損處，酒精棉球輕壓，囑患者輕輕咬合后光照固化。囑患者避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)黏、過(guò)硬的食物以防止出現(xiàn)牙髓刺激癥狀或引起材料的脫落，如有不適應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

2.6試戴與黏固常規(guī)準(zhǔn)備操作所需物品，協(xié)助醫(yī)師取下暫封物，清理間隙點(diǎn)角內(nèi)可能殘留的暫封材料，囑患者溫水漱口清潔。依次將牙線、咬合紙傳遞于醫(yī)師，協(xié)助檢查全瓷嵌體的就位情況、邊緣密合、鄰接關(guān)系、外形恢復(fù)和咬合關(guān)系等，與醫(yī)師共同觀察全瓷嵌體的外形、顏色、大小是否與患牙協(xié)調(diào)，邊緣是否密合，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步通過(guò)正中合和側(cè)方合的咬合關(guān)系來(lái)檢測(cè)嵌體可能存在的高點(diǎn)，試戴合適后進(jìn)行調(diào)磨、拋光，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行牙體和瓷面的酸蝕、黏結(jié)和固化。嵌體以超聲清洗，75%乙醇棉球消毒后吹干，將調(diào)好的糊狀黏接劑沿冠壁慢慢放入使黏接劑均勻涂布于牙體缺損的表面，避免氣泡產(chǎn)生，嵌體就位器加壓就位后凡士林涂布以封閉邊緣。囑患者咬緊后，光固化5 s使黏接劑初步凝固，立即以探針或刮齒去除多余的黏接劑，再次光照各個(gè)接觸面，保證黏接劑完全固化。黏結(jié)完成后，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師再次進(jìn)行圖像采集，輸入電腦留存資料并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。

2.7健康教育與細(xì)節(jié)告知患者勿以患牙咬過(guò)硬的食物，如果出現(xiàn)冷熱刺激疼痛、牙齦疼痛、食物嵌塞、咬合疼痛等癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)診。指導(dǎo)患者維護(hù)口腔衛(wèi)生，具體方法包括正確的刷牙方式、牙齦的保護(hù)、牙線的正確使用、定期進(jìn)行牙周潔治等。如瓷嵌體意外崩瓷或者脫落，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診并采取相應(yīng)措施。囑患者無(wú)論修復(fù)體是否發(fā)生損壞均應(yīng)定期復(fù)查，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的口腔清潔護(hù)理以減少繼發(fā)齲和牙齦炎的發(fā)生，保證嵌體修復(fù)的臨床效果，延長(zhǎng)嵌體的使用壽命。護(hù)士在醫(yī)師的操作治療過(guò)程中應(yīng)將椅位輕柔調(diào)至患者舒適的位置，備好漱口杯；注意在患者起坐過(guò)程中避免讓光源直射患者的眼睛；及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適并加以解釋、引導(dǎo)和調(diào)整；醫(yī)師進(jìn)行牙體制備時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將高速機(jī)頭噴出的清水和患者口內(nèi)的唾液吸走，同時(shí)隨時(shí)調(diào)節(jié)好光源，動(dòng)作應(yīng)輕柔。操作過(guò)程中，還應(yīng)熟悉醫(yī)師所有的具體操作步驟，及時(shí)準(zhǔn)備好每步操作所需要的各項(xiàng)器械和物品，并及時(shí)、準(zhǔn)確、安全地遞送給醫(yī)師，保證治療的有序、穩(wěn)妥，配合醫(yī)師高效率、高質(zhì)量地完成治療過(guò)程。

3　結(jié)　果

157例患者隨訪1～3年，153例全瓷嵌體完整，無(wú)崩瓷和脫落，牙齦顏色正常，邊緣保持密合，無(wú)繼發(fā)齲，顏色匹配良好，患者滿意。2例患者發(fā)生全瓷嵌體咬合面崩瓷，2例患者發(fā)生全瓷嵌體脫落。

4　討　論

瓷嵌體作為口腔修復(fù)方法已有100多年的歷史。由于陶瓷材料的脆性、缺乏彈性以及粘結(jié)技術(shù)不成熟，所以瓷嵌體在臨床修復(fù)方面的應(yīng)用受到一些限制。直到20世紀(jì)80年代，隨著患者對(duì)美學(xué)修復(fù)的要求日益增高、復(fù)合樹脂修復(fù)后牙牙體缺損缺陷的暴露以及新型陶瓷材料生產(chǎn)工藝的進(jìn)步、粘結(jié)材料的發(fā)展，全瓷嵌體的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。目前已成為針對(duì)牙體缺損特別是涉及到鄰頜面洞大面積缺損同時(shí)要求恢復(fù)鄰接關(guān)系的一種兼顧功能與美觀的口腔美學(xué)修復(fù)方法之一。全瓷嵌體的最終治療效果受到很多因素的影響，如牙體缺損的程度、功能咬合區(qū)域的位點(diǎn)、顏色、黏接系統(tǒng)的黏結(jié)強(qiáng)度、患者的咀嚼咬合習(xí)慣以及操作人員的技術(shù)水平和熟練程度等，而良好的醫(yī)護(hù)患溝通和完善的護(hù)理配合在治療過(guò)程中又起著非常重要的作用，尤其是在健康宣教方面、患者的心理配合和接受程度方面更有不可替代的作用。

牙科畏懼癥[4-7]是發(fā)生在牙病患者身上的一種普遍現(xiàn)象。雖然患者牙科畏懼癥的程度各有不同，但是大多數(shù)患者的焦慮、恐懼心理都可以通過(guò)自我控制力以及外界周邊環(huán)境的外因改善來(lái)調(diào)節(jié)，只有少數(shù)嚴(yán)重的患者不能自控，所以醫(yī)師護(hù)士在患者牙科畏懼癥的臨床處理中，一定要意識(shí)到護(hù)理干預(yù)手段的必要性和重要性。良好的醫(yī)患溝通和到位的心理疏導(dǎo)不但可以恢復(fù)患者的生理功能，同時(shí)還可滿足患者心理需要，極大提高了臨床治療效果。口腔治療本身對(duì)患者生理沒有大的傷害，很多患者常擔(dān)心既付出了昂貴的醫(yī)療費(fèi)用又不能治愈，或者達(dá)不到理想的美學(xué)效果。這些過(guò)度焦慮和恐懼會(huì)直接影響修復(fù)操作的進(jìn)行，對(duì)修復(fù)的效率和預(yù)后都不利，嚴(yán)重者甚至在修復(fù)時(shí)發(fā)生各種意外。只有不斷得完善和提高自己，加強(qiáng)與醫(yī)師的配合協(xié)作能力，加強(qiáng)與患者的溝通能力，才能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，才能保證理想的臨床治療效果，真正地讓患者滿意。

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(本文編輯馮曉倩)

266000青島市山東省青島市市立醫(yī)院口腔科

陶勻雅:女，本科，主管護(hù)師

楊芳

2014-07-14)