動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤獠克山庑g(shù)后專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)僵直的效果觀察

趙媛 彭貴凌 楊志農(nóng)

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

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動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤獠克山庑g(shù)后專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)僵直的效果觀察

趙媛 彭貴凌 楊志農(nóng)

(北京積水潭醫(yī)院，北京 100035)

目的 探討動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤獠克山庑g(shù)后患者的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)僵直的效果。方法 對(duì)我院動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤獠克山庑g(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行回顧分析，選取2014年的42例患者為觀察組，實(shí)施專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)；選取2013年的42例患者為對(duì)照組，采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定對(duì)比。結(jié)果 觀察組42例患者中39例平均4.57個(gè)月隨訪，MEPS平均84.4分。ROM平均為110°，其中優(yōu)33例,良5例,差1例。對(duì)照組僅36例平均4.23個(gè)月隨訪，MEPS平均74.4分，ROM平均96°，其中優(yōu)27例,良6例,差3例。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤獠克山庑g(shù)后患者的系統(tǒng)性、階段性、有針對(duì)性的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防關(guān)節(jié)僵直效果顯著，值得臨床推廣使用。

專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練；鉸鏈?zhǔn)酵夤潭埽魂P(guān)節(jié)僵直； 護(hù)理

Special rehabilitation training； Hinged external fixator； Joint stiffness； Nursing

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的關(guān)節(jié)，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，身體對(duì)它的功能要求高，如果受傷則很容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。而致使肘關(guān)節(jié)僵硬緣由之一為手術(shù)后肘關(guān)節(jié)受制動(dòng)時(shí)間較長[1]。應(yīng)用動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?Dynamic joint discractor Ⅱ，DJDⅡ)能夠有效地減少關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間[2]。近年來，國內(nèi)外都出現(xiàn)了許多應(yīng)用DJDⅡ?qū)χ怅P(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行處理，并取得良好的療效[3]。在這些治療中，科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的預(yù)后改善發(fā)揮了重要作用。為探究這一作用，筆者針對(duì)采用動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖ怅P(guān)節(jié)松解術(shù)患者配合專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵直效果進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)，以期對(duì)臨床實(shí)踐中專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用和理解進(jìn)行一些有所裨益的思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院創(chuàng)傷骨科行動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芄潭ㄖ獠克山馐中g(shù)的患者資料，將2014年的42例患者設(shè)為觀察組，2013年的42例患者設(shè)為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn): 行動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤怅P(guān)節(jié)松解手術(shù)；外固定架治療前無全身感染性疾病及糖尿病，血常規(guī)正常,術(shù)后使用同類抗生素?；颊咧怅P(guān)節(jié)僵硬的原因：肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后保守治療；肘關(guān)節(jié)異位骨化；手術(shù)條件所限；肘關(guān)節(jié)術(shù)后未能及時(shí)有效地康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者的一般資料、肘關(guān)節(jié)術(shù)前僵硬程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)中進(jìn)行肘關(guān)節(jié)徹底松解，異位骨化去除，尺神經(jīng)前置，然后安放動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)街獠客夤潭?，術(shù)中松解肘關(guān)節(jié)滿足伸屈基本正常，旋前旋后功能基本不受限制。

1.2.1 對(duì)照組 患者術(shù)后行常規(guī)功能訓(xùn)練護(hù)理干預(yù)。術(shù)前常規(guī)手術(shù)備皮，患者術(shù)前1 d晚零時(shí)開始禁食，術(shù)后囑患者握拳，鍛煉后冰袋冰敷，抬高患肢以利于消腫。每日CPM訓(xùn)練兩次，每次20 min。出院后定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組 患者術(shù)后第1天即開始進(jìn)行系統(tǒng)性、分階段、有針對(duì)性的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練：(1)身體適應(yīng)性訓(xùn)練:針對(duì)人體的大肌群進(jìn)行整體訓(xùn)練，具體方法為有氧運(yùn)動(dòng)，包括慢跑、滑冰、跳健身舞等。通過正常的有氧運(yùn)動(dòng)來恢復(fù)患者的正常生活能力，增強(qiáng)患者身體新陳代謝能力，加快恢復(fù)身體機(jī)能。(2)肌力訓(xùn)練：目的是恢復(fù)患處的肌肉組織。在起始階段先采用簡單、負(fù)荷力和作用力較小的方案與強(qiáng)度，在身體逐漸恢復(fù)的過程中，再采用身體能夠接受并不受傷害的強(qiáng)度來鍛煉。(3)神經(jīng)生理治療：主要指神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)。其能夠經(jīng)由刺激本體感受器去促使神經(jīng)肌肉功能得以恢復(fù)，具有增大肌力、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的功能，針對(duì)的是神經(jīng)肌肉或神經(jīng)細(xì)胞。(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練：初始階段進(jìn)行簡單的肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)鍛煉，此時(shí)訓(xùn)練不可負(fù)重，同時(shí)要注重鄰近關(guān)節(jié)鍛煉，然后依據(jù)康復(fù)狀況逐漸負(fù)重并加大負(fù)重量，循序漸進(jìn)地進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的主動(dòng)鍛煉。

1.2.2.1 專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的實(shí)施 第一階段：手術(shù)前進(jìn)行康復(fù)教育，在肘關(guān)節(jié)現(xiàn)有活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸協(xié)調(diào)訓(xùn)練以及肌肉力量訓(xùn)練，每日2次，每次40 min，于術(shù)前7～10 d開始。第二階段：在手術(shù)后等待病人麻醉效果消除之后馬上輔助患者主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，或者要求其握拳、屈伸手指。當(dāng)天8～10組，每組訓(xùn)練10次，每次堅(jiān)持10 s。護(hù)士在功能鍛煉前后給予加壓冷療系統(tǒng)冰敷來減輕腫脹。第三階段：術(shù)后患者使用持續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯(CBB)2～3 d，以達(dá)到減少患者疼痛、增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的效果。術(shù)后第1天，在醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)下，進(jìn)行一次最大程度的肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展的練習(xí)，內(nèi)容同第二階段，以免引起血腫的發(fā)生。第四階段：從手術(shù)之后第3天開始，主要集中于借助外固定架自身重量進(jìn)行肘關(guān)節(jié)最大限度的伸展活動(dòng)和屈曲位數(shù)等長的訓(xùn)練，逐漸加大肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每次30 min，每日進(jìn)行2～3次為宜。此階段在保持患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，可以指導(dǎo)前后旋轉(zhuǎn)手臂活動(dòng)關(guān)節(jié)。要重視肩部關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)等非受累關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，從而防止神經(jīng)肌肉因缺少運(yùn)動(dòng)而廢用性萎縮。第五階段：從手術(shù)后第3周開始，此時(shí)可繼續(xù)重復(fù)前述各種訓(xùn)練活動(dòng)。推薦患者進(jìn)一步做功能性恢復(fù)活動(dòng)，如進(jìn)行患側(cè)上肢接觸物件活動(dòng)，頭上位輪滑活動(dòng)，逐漸使功能訓(xùn)練靠近生活化，例如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。在晚間休息的時(shí)候，不建議利用夜間靜態(tài)肘關(guān)節(jié)伸展支具，以免引起神經(jīng)損害，肘關(guān)節(jié)處于抬高自然位即可。第六階段：術(shù)后6～11周為患者復(fù)查X片，情況正常則可拆除動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)街獠客夤潭埽诖似陂g，要及時(shí)更換藥物。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)伸肘練習(xí)(患者取坐位)：把前手臂放置于桌面，彎曲手肘，掌背朝上朝下用勁；前臂中立位屈肘練習(xí)：前臂置于桌面之下，雙手握拳拳眼朝上托舉桌子；前臂旋前位屈肘練習(xí)：雙手伸開以掌背向上托舉桌面；臂旋后位屈肘練習(xí)：以掌背朝下托舉桌面。以運(yùn)動(dòng)10 s、放松10 s為一組，每組10次，每天進(jìn)行1～2次為宜。第七階段：去除外固定架后，護(hù)士針對(duì)每一位患者制訂康復(fù)計(jì)劃表，患者在護(hù)士的指導(dǎo)下堅(jiān)持一個(gè)療程的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練后，患者可自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并記錄在康復(fù)計(jì)劃表中，每2～4周復(fù)查一次后有針對(duì)性地進(jìn)行專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的調(diào)整，以達(dá)到促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。

系統(tǒng)性、分階段、有針對(duì)性的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中，身體適應(yīng)性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練貫穿始終，但各階段各有側(cè)重。身體適用性訓(xùn)練主要集中在第五、六階段，肌力訓(xùn)練則主要從第三階段開始，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是關(guān)節(jié)僵直的最主要指標(biāo)，因此從第一階段到第七階段針對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練都是重要的訓(xùn)練，但由于身體的恢復(fù)情況不同，各階段的訓(xùn)練強(qiáng)度有所差異。神經(jīng)生理治療可以從第三階段開始，直至病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)后進(jìn)行3～6個(gè)月的隨訪，使用ROM及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[4]評(píng)定患者肘關(guān)節(jié)總體效用。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分表包括疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)(20分)、穩(wěn)定性(10分)、日常生活功能(25分)，100分為滿分，評(píng)分高于90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，低于60分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療及護(hù)理，兩組患者的肘關(guān)節(jié)狀況都有明顯好轉(zhuǎn)，外固定架平均使用8.5周。觀察組42例患者中39例隨訪時(shí)間平均4.57個(gè)月，功能評(píng)分平均84.4分，ROM平均為110°，其中，肘關(guān)節(jié)松解的21例，均為良，其余患者ROM平均為108°，功能評(píng)分平均85分。對(duì)照組36例隨訪時(shí)間平均4.23個(gè)月，功能評(píng)分平均74.4分。ROM平均96°，其中，肘關(guān)節(jié)松解的20例，得分73～84分，18例良，2例為中。其余患者ROM平均94°，功能評(píng)分平均85分。兩組均無螺釘松動(dòng)和感染。觀察組患者的肘部關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均比對(duì)照組多14°。

3 討論

3.1 動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膬?yōu)越性 肘關(guān)節(jié)連結(jié)手與身體，其主要意義在于盡可能的發(fā)揮雙手抓取的效用。Morrey等[5]認(rèn)為，為滿足大多數(shù)正?；顒?dòng)，前臂至少需要有100o旋轉(zhuǎn)( 50o旋前，50o旋后)，肘部至少需要100o(30o～130o)屈伸功能。肘部創(chuàng)傷后極易發(fā)生功能障礙，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率為10%～15%[6]。本組采用的動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)街獠客夤潭茉O(shè)計(jì)仿照了Coonrad-morrey肘關(guān)節(jié)假體的原理，應(yīng)用時(shí)允許肘關(guān)節(jié)在屈伸的過程中伴隨輕度的內(nèi)、外翻活動(dòng)[3]。與其他方式相比，動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苡腥齻€(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)允許肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，解決了穩(wěn)定性與活動(dòng)性之間的矛盾。(2)可對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行牽開，以允許間隔組織與肱骨或尺骨愈合。(3)允許進(jìn)行松解或重建的組織在無張力的情況下獲得愈合[3]?？偠灾?，動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭転橹怅P(guān)節(jié)早期穩(wěn)定的功能鍛煉提供了有力的基礎(chǔ)，提高關(guān)節(jié)的ROM,減少了關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生，有利于實(shí)施系統(tǒng)性、階段性、有針對(duì)性的專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練有助于預(yù)防關(guān)節(jié)僵直 根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者的肘部關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，這意味著經(jīng)過專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練的患者獲得關(guān)節(jié)僵直的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者。動(dòng)態(tài)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖ怅P(guān)節(jié)松解架術(shù)后如果沒有良好系統(tǒng)的康復(fù)治療，會(huì)使手術(shù)的療效受到極大影響。專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練能對(duì)各個(gè)階段特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的早期有效的鍛煉。手術(shù)前進(jìn)行康復(fù)教育，可解除患者心里的負(fù)擔(dān)，采取積極態(tài)度參與專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可進(jìn)行握拳訓(xùn)練，采取先進(jìn)的加壓冷療系統(tǒng)冰敷，有利于肢體腫脹的消減?；颊咴谑中g(shù)后關(guān)節(jié)附近的軟組織的延展性和順應(yīng)性，都要經(jīng)過循序漸進(jìn)階段性的牽伸和功能性行為才可以恢復(fù)正常。經(jīng)過專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練后，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍會(huì)得到最大程度的恢復(fù)。護(hù)士及時(shí)有效地一對(duì)一指導(dǎo)，更加有針對(duì)性。而常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練沒有使患者有一個(gè)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練整體系統(tǒng)了解的過程，使患者盲目化；術(shù)后只是簡單的指導(dǎo)和機(jī)器化的鍛煉，效果不佳，鍛煉內(nèi)容不明確，減少了患者院外康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

綜上所述，專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練所采取的系統(tǒng)性、階段性、有針對(duì)性的訓(xùn)練方法，對(duì)患者的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等的恢復(fù)有較好的效果。同時(shí)能夠減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵直發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)的進(jìn)程，值得推廣。

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趙媛(1988-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.035

2015-09-01)