甲型血友病合并膽總管結(jié)石行ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)護(hù)理一例

歐華妙，李英雪，黃春霞，韓燕萍

(海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 海口 570311)

甲型血友病合并膽總管結(jié)石行ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)護(hù)理一例

歐華妙，李英雪，黃春霞，韓燕萍

(海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 ?？?570311)

膽總管結(jié)石；甲型血友?。唤?jīng)內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影+膽總管結(jié)石乳頭肌切開+網(wǎng)籃取石術(shù)；遲發(fā)性出血；護(hù)理

血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，其特征是活性凝血活酶生成障礙，凝血時(shí)間延長，終身具有輕微創(chuàng)傷后出血傾向，以創(chuàng)傷或自發(fā)性反復(fù)出血傾向?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，甲型血友病即FⅧ因子缺乏癥[1]。因其出血率高，侵入性操作易引起細(xì)小血管彌漫性出血，嚴(yán)重時(shí)往往造成出血不止甚至致死，所以任何侵入性操作都要十分小心謹(jǐn)慎。血友病患者在圍手術(shù)期使用凝血因子替代療法處理是保障微創(chuàng)手術(shù)安全的基礎(chǔ)，是降低手術(shù)后并發(fā)癥的必要措施[2-5]。本例甲型血友病合并膽總管結(jié)石的患者，在圍手術(shù)期使用凝血因子替代療法的支持下，進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影+膽總管結(jié)石乳頭肌切開(ERCP+EST)+網(wǎng)籃取石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性出血，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下:

1 臨床資料

患者男性，24歲，因“皮膚、鞏膜黃染10 d”于2015年1月9日入院，2008年診斷為“甲型血友病”，曾有“腹腔出血、牙齦出血”等，間斷使用凝血因子Ⅷ治療。查體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，皮膚黏膜、鞏膜黃染，入院后檢查上腹部MRI+MRCP示：膽總管下段多發(fā)結(jié)石，致肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間12.7 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比1.02、凝血酶時(shí)間14.5 s、纖維蛋白原3.51 g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間89.6 s。凝血因子Ⅷ活性：凝血因子Ⅷ活性14.0。肝功能提示白蛋白46.9 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1 180 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶614 U/L，直接膽紅素154.8μmmol/L，總膽紅素183.5μmmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞7.39×109/L、中性粒細(xì)胞百分率72.7%、紅細(xì)胞5.76×1012/L、血紅蛋白129 g/L、血小板計(jì)數(shù)270×109/L?；颊哂心懣偣芟露味喟l(fā)結(jié)石，引起梗阻性黃疸，需行ERCP+EST術(shù)。2015年1月23日經(jīng)ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)。術(shù)后繼續(xù)以人凝血因子Ⅷ治療，并隨時(shí)抽血查血常規(guī)及凝血情況，以調(diào)整替代療法。術(shù)后第1天痰涂片檢查：白細(xì)胞(WBC)大量、革蘭氏陽性球菌(G+C)少量、革蘭氏陰性桿菌(G-b)大量、真菌未見。血常規(guī)：白細(xì)胞6.10 g/L、中性粒細(xì)胞百分率69.5%、血紅蛋白124 g/L、紅細(xì)胞壓積0.395、血小板計(jì)數(shù)324 g/L。胰腺炎三項(xiàng)：淀粉酶90 U/L、胰淀粉酶61 U/L、脂肪酶49 U/L。術(shù)后第3天痰涂片檢查：白細(xì)胞(WBC)未見、鱗狀上皮細(xì)胞＞10個(gè)、口腔正常菌叢大量、真菌未見真菌孢子和菌絲。凝血四項(xiàng)：活化部分凝血活酶時(shí)間49.6 s。肝功能七項(xiàng)：總膽汁酸30.60 μmol/L、總膽紅素85.90 μmol/L、直接膽紅素60.60 μ mol/L、間接膽紅素25.30 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶106 U/ L。術(shù)后第5天血常規(guī)五分類：紅細(xì)胞3.90 g/L、血紅蛋白87 g/L、紅細(xì)胞壓積0.281、紅細(xì)胞3.74 g/L、血紅蛋白80 g/L、紅細(xì)胞壓積0.259。糞便常規(guī)+隱血：潛血陽性(++++)。尿淀粉酶37.60 U/L。行內(nèi)鏡明確出血原因?yàn)槭改c乳頭滲血，給予凝血VIII因子、生長抑素止血等治療。2015年2月8日糞便常規(guī)+隱血：潛血陰性?；謴?fù)順利，于術(shù)后第17天出院。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 血友病是一種終身性疾病，反復(fù)的診療經(jīng)歷使患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心不足，加之缺乏ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)的相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心手術(shù)安全性、成功率，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者溝通，及時(shí)地給予心理安慰和疏導(dǎo)，并介紹內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及優(yōu)勢(shì)，以解除患者及家屬思想顧慮，積極配合治療護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前凝血因子替代治療 請(qǐng)血液科、麻醉科、內(nèi)鏡中心會(huì)診，協(xié)助圍手術(shù)期的治療、護(hù)理及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。術(shù)前行凝血四項(xiàng)、凝血因子Ⅷ活性等檢查，根據(jù)患者的凝血功能情況行凝血因子替代治療，凝血因子替代療法目的是將患者血漿的凝血因子糾正到止血水平，是治療血友病患者止血障礙的有效方法[6-8]。該患者凝血因子Ⅷ為14%，術(shù)前每日輸?shù)冖蜃?，術(shù)前1 d晚上予輸凝血因子Ⅷ1 200～1 600 U，q12h，補(bǔ)充患者所缺乏的凝血因子，糾正和預(yù)防凝血因子Ⅷ缺乏而致出血，提高手術(shù)的耐受能力。

2.1.3 飲食護(hù)理 鼓勵(lì)患者術(shù)前進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，增加能量儲(chǔ)備，增強(qiáng)抵抗力。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全程心理護(hù)理 住院全程給予患者心理安慰和疏導(dǎo)尤為重要。該患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，使其對(duì)疾病的治療和康復(fù)產(chǎn)生懷疑，表現(xiàn)為煩躁、易怒、不合作，應(yīng)多與患者交談，傾聽其主訴，并向患者解釋術(shù)后反復(fù)采血的目的和重要性。與患者家屬密切配合，共同安慰患者，努力幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，將心理護(hù)理貫穿于整個(gè)治療護(hù)理中，使患者以積極的心態(tài)配合治療。

2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食24 h，禁食期間做好口腔護(hù)理，保持口唇濕潤，使患者舒適。如無并發(fā)癥發(fā)生，24 h后可進(jìn)無脂流質(zhì)，進(jìn)食方法：先喝溫開水50 mL，觀察進(jìn)食后反應(yīng)，若無不適再進(jìn)50 mL米湯或藕粉，少量多餐，以患者無明顯不適為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的血尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進(jìn)行飲食調(diào)整，并逐漸過渡到低脂半流質(zhì)及正常飲食。

2.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后臥床休息24 h，臥床期間做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔，使患者舒適。如患者凝血功能不佳可適當(dāng)延長臥床休息時(shí)間2～3 d，由于該患者的基礎(chǔ)病史，囑其病情穩(wěn)定后可在室內(nèi)輕微活動(dòng)，逐步增加活動(dòng)量，以患者無明顯不適為標(biāo)準(zhǔn)，1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)或用力排便、咳嗽等，以免腹壓增高，引發(fā)乳頭切口出血。

2.2.4 病情觀察 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)征象，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理，避免錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)[9]。(1)密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2等變化；(2)密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及壓痛、反跳痛、皮膚黃染等癥狀體癥；(3)密切觀察大便的顏色、量、性狀以及可能會(huì)有排出的結(jié)石；(4)密切觀察血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血淀粉酶、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，及時(shí)匯報(bào)處置。

2.2.5 用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，避免醫(yī)源性損傷。在靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見血，可由經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士給患者留置靜脈留置針，避免反復(fù)靜脈穿刺。封管時(shí)選擇用生理鹽水正壓封管，禁用肝素鈉液封管。盡量避免肌肉注射、皮下注射，以防注射部位出血。(1)生長抑素治療護(hù)理：生長抑素需放置2℃～8℃冰箱中低溫保存，使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用[2-8]。生理鹽水(NS)加生長抑素3 mg以250μg/h速度泵入，因其半衰期為2.7 min，故暫停泵入或更換藥液間隔時(shí)間不超過3～5 min；使用中要保證靜脈輸液通道的暢通，注意觀察管道有無打折、扭曲，針頭有無脫出，泵入數(shù)據(jù)是否正確，囑患者在用藥過程中，如出現(xiàn)心悸、氣短、惡心和嘔吐等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士。(2)凝血因子Ⅷ治療的護(hù)理：凝血因子Ⅷ放置2℃～8℃冰箱中低溫保存，使用時(shí)現(xiàn)配現(xiàn)用，因其半衰期為8～12 h，至少每隔12 h輸注一次，輸注前后應(yīng)予生理鹽水沖管，配置后1 h內(nèi)輸完。用藥過程中注意觀察患者有無過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)等副作用。每天定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血Ⅷ因子水平，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用量[2-8]。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ERCP+EST+網(wǎng)籃取石術(shù)后常見并發(fā)癥有：出血、穿孔、膽道感染、急性胰腺炎，產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的因素較多，嚴(yán)密注意患者生命體征和臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)巡視，才能對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.2.6.1 出血 EST術(shù)后遲發(fā)型消化道出血常發(fā)生于術(shù)后2～7 d，表現(xiàn)為嘔血、黑便等情況，術(shù)后出血誘因控制和病情觀察非常重要。術(shù)后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血，多為滲血，可能與凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)[10]。甲型血友病是一種出血性疾病，除手術(shù)后切口出血外，出血可發(fā)生于任何部位及組織。術(shù)后應(yīng)密切觀察嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓等變化，密切觀察血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，一旦發(fā)現(xiàn)出血，要盡快及時(shí)止血，以保證患者術(shù)后安全[6-8]。該患者術(shù)后第5天出現(xiàn)十二指腸乳頭部滲血，術(shù)后繼續(xù)凝血因子Ⅷ治療，恢復(fù)順利，術(shù)后第16天出血停止。

2.2.6.2 急性胰腺炎 臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高，可能與術(shù)中胰管內(nèi)壓力升高或胰管損傷有關(guān)[11]。術(shù)后應(yīng)密切觀察腹痛腹脹、惡心嘔吐、血尿淀粉酶情況，遵醫(yī)囑給予禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用生長抑素類藥物等抑制胰液分泌。該患者未出現(xiàn)急性胰腺炎。

2.2.6.3 膽道感染 表現(xiàn)為發(fā)熱，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥。可能與膽管內(nèi)操作造成膽道內(nèi)壓力過高，膽汁中的細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引起感染有關(guān)[12-14]，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫和血常規(guī)變化，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并注意觀察用藥反應(yīng)。該患者未發(fā)生膽道感染。

2.2.6.4 消化道穿孔 表現(xiàn)腹痛突然加劇，腹肌緊張，明顯壓痛及反跳痛，可能與術(shù)中損傷腸壁有關(guān)。術(shù)后密切觀察腹痛、腹脹情況，有無腹膜刺激征等。遵醫(yī)囑給予禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓及應(yīng)用抗生素，并密切觀察病情變化，必要時(shí)外科手術(shù)修補(bǔ)[15]。該患者未發(fā)生穿孔。

2.3 出院指導(dǎo) (1)休息指導(dǎo)：注意休息，避免勞累、飽餐、用力排便、感染、碰撞外傷、情緒激動(dòng)等，勿做劇烈的運(yùn)動(dòng)，如有出血傾向應(yīng)限制活動(dòng)。(2)飲食指導(dǎo)：1個(gè)月內(nèi)半流質(zhì)、少渣飲食。飲食宜高維生素、低脂飲食。烹調(diào)方式以蒸煮為宜，少吃油炸類的食物。(3)用藥指導(dǎo)：患者應(yīng)禁服用抑制血小板功能、引起血管擴(kuò)張及脆性增強(qiáng)及對(duì)胃腸道有刺激的藥物，如阿司匹林、保泰松、消炎痛等[8]。(4)定期復(fù)診：出院1周后到血液內(nèi)科、消化內(nèi)科門診復(fù)診，3個(gè)月后或半年內(nèi)復(fù)查胃腸鏡，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)及凝血等指標(biāo)。若出血、腹痛等不適癥狀及時(shí)門診復(fù)診。

3 小 結(jié)

甲型血友病合并膽總管結(jié)石內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)+乳頭括約肌切開術(shù)+網(wǎng)籃取石術(shù)，圍手術(shù)期使用凝血因子替代療法可以提供輔助支持，改善凝血功能，嚴(yán)密的病情觀察和全程心理護(hù)理，才能對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；合理的飲食護(hù)理、體位護(hù)理、用藥護(hù)理與遲發(fā)性出血預(yù)后密切相關(guān)。

[1]文張,董淳強(qiáng).血友病患者的圍手術(shù)期處理[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15 (7):1051-1054.

[2]夏澤鋒,鄭威強(qiáng),王國斌,等.血友病合并膽石癥行腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理體會(huì)[J].臨床外科雜志,2010,18(8):519-521.

[3]黃振豐,蒲青凡.血友病合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)探討[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(4):333-334.

[4]張艷,李敏.1例血友病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(28):71-72.

[5]張書燕,徐雪蕾.1例胰島素瘤合并A型血友病患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(7):853-854.

[6]王雪,蔡金晶,陳其民,等.41例血友病患兒合并外科疾病的圍手術(shù)期治療回顧[J].國際外科學(xué)雜志,2015,42(1):36-39.

[7]曹會(huì)錦.血友病合并股骨干粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理1例[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(6):875-876.

[8]王青,劉金港,蔡永華.甲乙型血友病患者合并鼻腫物圍術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(14):87-89.

[9]崔麗,雷巧玲,郭琳燕.1例內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)+網(wǎng)籃取石術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭患者的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(3):53-54.

[10]仲冬梅,毛鑫群.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)后遲發(fā)性出血的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(16):1530-1531.

[11]邢玉芳,錢丹霞.留置鼻膽管預(yù)防EST術(shù)后胰腺炎相關(guān)因素和護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(12):119-120.

[12]閆紅巖,李雪濤.老年病人ERCP/EST術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(12):1909-1910.

[13]楊叢蓮.EST術(shù)后出血的觀察及護(hù)理醫(yī)學(xué)信息[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2010,5(2):301-302.

[14]王光蘭,紀(jì)華眾,劉學(xué)玲.高齡膽石癥內(nèi)鏡下取石的護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(2):172.

[15]石如玉,呂艷萍.逆行胰膽管造影及十二指腸乳頭切開術(shù)的醫(yī)護(hù)配合與護(hù)理[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2013,8(2):79-80.

R554+.1

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1003—6350（2016）09—1545—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.064

2015-09-18)

歐華妙。E-mail：meimei220044@163.com