結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展

馬雪玲 王玉玨

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

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結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展

馬雪玲 王玉玨

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

結(jié)直腸癌； 快速康復(fù)外科； 護(hù)理

Colorectal cancer; Fast-track surgery; Nursing

快速康復(fù)外科(Fast-track surgery，F(xiàn)TS)是在患者圍手術(shù)期應(yīng)用一系列有效措施以減輕機(jī)體身心應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，可在保證患者安全的情況下縮短住院時(shí)間、減少住院治療費(fèi)用。由于快速康復(fù)外科是由醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、營養(yǎng)師等多學(xué)科人員合作，故護(hù)士在結(jié)直腸癌患者的圍手術(shù)治療中扮演著越來越重要的角色。隨著快速康復(fù)外科的迅速發(fā)展，快速康復(fù)的護(hù)理也迅速成熟起來。筆者對(duì)結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 快速康復(fù)外科的概念及要點(diǎn)

FTS是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[1]提出的。美國及歐洲各國在之后10余年對(duì)其可行性進(jìn)行了研究并取得了理想的效果[2-3]?？焖倏祻?fù)外科在結(jié)直腸外科的治療中發(fā)展最為成熟[4-5]，因而快速康復(fù)的護(hù)理也迅速成熟起來。

Wind等[6]提出快速康復(fù)結(jié)腸外科的要點(diǎn)為：(1)術(shù)前與患者充分溝通，告知手術(shù)計(jì)劃以取得患者的理解與配合。(2)適當(dāng)給予患者術(shù)前營養(yǎng)支持，但避免時(shí)間過長。(3)選用合理的麻醉方法(即胸段硬膜外麻醉)。(4)積極采用微創(chuàng)技術(shù)。(5)不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流。(6)術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑(非阿片類)。(7)采用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛。(8)術(shù)后早期使用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)劑。(9)術(shù)后早期經(jīng)胃腸道進(jìn)食。(10)術(shù)后早期下床活動(dòng)。

2 快速康復(fù)外科護(hù)理的重點(diǎn)及發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 術(shù)前患者的心理護(hù)理 護(hù)理人員的態(tài)度對(duì)患者的心理活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生至關(guān)重要的影響，故患者入院后責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極與其溝通，評(píng)估患者的認(rèn)知程度、對(duì)醫(yī)療的依賴程度和心理狀況，在做到告知康復(fù)時(shí)間及建議的同時(shí)做到有的放矢地進(jìn)行心理干預(yù)，并貫徹于整個(gè)治療過程中，使患者對(duì)治療充滿信心。調(diào)查[7-8]顯示，手術(shù)患者中有68%患者存在術(shù)前抑郁，80.7%患者存在焦慮。為達(dá)到減少手術(shù)造成的心理與生理創(chuàng)傷應(yīng)激，故術(shù)前與患者的溝通顯得格外重要。負(fù)性消極的情緒對(duì)手術(shù)患者機(jī)體免疫功能有抑制作用，可產(chǎn)生過激的生理反應(yīng)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延遲恢復(fù)，影響預(yù)后。江志偉等[9]研究顯示，通過術(shù)前教育可以減少病人的焦慮及疼痛。具體措施包括：詳細(xì)地告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)的各種建議及鼓勵(lì)早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)的措施及建議。另外，護(hù)士也可遵醫(yī)囑于術(shù)前為患者口服葡萄糖溶液，可緩解患者術(shù)前因饑餓引起的緊張和焦慮。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備的建議及圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 近年一些大樣本的Meta分析和RCT研究顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未真正降低結(jié)直腸腫瘤術(shù)后吻合口瘺和感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，反而給病人帶來痛苦和應(yīng)激。因此，許多學(xué)者主張結(jié)直腸手術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備[10-11]。但術(shù)前完全不做腸道準(zhǔn)備也存在弊端，腸腔內(nèi)大量內(nèi)容物的存在影響腸管吻合，反復(fù)清理會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和污染機(jī)會(huì)。目前國內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[12-13]表明，術(shù)前1天行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，禁食固體6～12 h，術(shù)前2～6 h口服葡萄糖或其他溶液，結(jié)果均未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并有效降低了患者住院時(shí)間。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)配合醫(yī)生行患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果遵醫(yī)囑為患者行不同的營養(yǎng)治療；術(shù)前1天為患者行腸道準(zhǔn)備，并在術(shù)前遵醫(yī)囑讓患者口服葡萄糖溶液或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；圍手術(shù)期間密切觀察糖尿病患者是否有低血糖或高血糖癥狀，圍手術(shù)期定期為患者行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食(Early oral feeding，EOF)作為結(jié)直腸癌快速康復(fù)理念的重要核心之一，已被證實(shí)能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，加快腸道黏膜屏障功能恢復(fù)。護(hù)士可參照Cochrane中心定義的EOF方法執(zhí)行：(1)術(shù)后12 h內(nèi)飲水150 mL。(2)術(shù)后24 h進(jìn)半流質(zhì)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑250～500 mL。(3)耐受者48 h后進(jìn)普食或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。(4)禁食豆?jié){(牛奶及相關(guān)制品)。在患者進(jìn)食的同時(shí)，應(yīng)密切觀察有無腹脹、胃脹、進(jìn)食嗆咳等癥狀。

圍手術(shù)期為患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑也被證實(shí)有良好的效果[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的高脂肪供能(提供50%能量)和高能量密度(1.3 kcal/mL)的特性尤其適合于結(jié)直腸腫瘤患者，低糖可抑制腫瘤細(xì)胞生長，高能量密度能防止患者體重下降，富含的魚油脂肪乳和核苷酸能提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，加速機(jī)體恢復(fù)，提高了手術(shù)的耐受力。同時(shí)，還顯著減輕了術(shù)后胰島素抵抗和分解代謝，降低外科應(yīng)激[15]。護(hù)士應(yīng)向患者宣教腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的正確服用方法，包括：(1)溫度：服用溫度以40 ℃為宜。(2)濃度：視患者耐受程度用溫水稀釋后服用。(3)服用量：初次口服時(shí)，視患者耐受程度從小劑量開始，逐步加量，避免口對(duì)瓶直接飲用。(4)儲(chǔ)存：由于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不含任何防腐劑，開瓶后應(yīng)在24 h內(nèi)服用完，如因特殊原因未服用完應(yīng)冷藏保存。

2.3 術(shù)前不常規(guī)留置胃管 有研究[16]認(rèn)為，胃管的直接刺激及胃液反流，患者易出現(xiàn)惡心嘔吐及咽喉疼痛，同時(shí)行胃腸減壓并禁食水易造成大量的消化液丟失導(dǎo)致術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)對(duì)術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。Kehlet等[17]認(rèn)為，術(shù)后持續(xù)的胃腸減壓只適用于難治性嘔吐、嚴(yán)重腹脹、胃癱、胃和十二指腸手術(shù),其他腸道手術(shù)采取留置胃管弊大于利。對(duì)于未留置胃管的患者，護(hù)士應(yīng)注意術(shù)后嘔吐、胃脹、腹脹和腸梗阻等并發(fā)癥的征兆，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑留置胃管。

近年來我國多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及Meta分析[18-19]均表明，術(shù)后麻醉清醒即拔除胃管甚至不留置胃管在患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，還可縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、降低喉嚨不適感和肺部感染概率等。對(duì)于留置胃管的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估留置胃管的必要性，觀察引出胃液的顏色、性質(zhì)和引流量，一旦病情允許，及時(shí)拔除胃管。

2.4 不常規(guī)留置引流管或盡早拔除引流管 Urbach等[20]的Meta分析己經(jīng)證明結(jié)腸吻合術(shù)后放置引流并沒有減少吻合口漏的發(fā)生和其嚴(yán)重程度，也沒有減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，反而會(huì)明顯妨礙了患者早期下床活動(dòng)。護(hù)士應(yīng)每日評(píng)估留引流管的必要性，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和引流量，遵醫(yī)囑及時(shí)拔除引流管；拔管后觀察患者生命體征、傷口情況及腹部軟硬程度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 術(shù)后早期使用緩瀉劑或中醫(yī)中藥方法促腸蠕動(dòng) 在結(jié)直腸癌的快速康復(fù)的治療基本措施中包括了早期使用緩瀉劑和促腸蠕動(dòng)劑。但國內(nèi)未開展大樣本量使用緩瀉劑和促腸蠕動(dòng)劑的研究。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者排氣情況，觀察患者有無腹脹等腸梗阻征兆，配合醫(yī)生采取措施促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道，使用快速針刺足三里等穴位，術(shù)后早期口服加味厚樸三物湯，吳茱萸熱奄包外敷等中醫(yī)中藥療法在促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面有一定療效。如需采用中醫(yī)中藥療法，護(hù)士應(yīng)具備一定中醫(yī)護(hù)理知識(shí)。

2.6 術(shù)后早期拔除尿管及早期下床活動(dòng) 快速康復(fù)外科推薦在持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛期間使用導(dǎo)尿管，并在硬膜外鎮(zhèn)痛停止前盡早移除尿管。文獻(xiàn)[23]報(bào)道,結(jié)腸切除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛期間僅留置尿管24 h后發(fā)生尿儲(chǔ)留的風(fēng)險(xiǎn)是很低的。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)評(píng)估留置尿管的并要性，鼓勵(lì)患者及早拔除尿管后下床活動(dòng)，并評(píng)估患者排尿情況，預(yù)防尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥的發(fā)生。

劉春遠(yuǎn)等[24]報(bào)道認(rèn)為置管措施并沒有減少并發(fā)癥的發(fā)生，相反由于眾多導(dǎo)管的留置限制了患者術(shù)后活動(dòng)，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加。國內(nèi)文獻(xiàn)[25-26]報(bào)道，護(hù)士于術(shù)后6 h開始協(xié)助患者變換體位，術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身和活動(dòng),早期下床活動(dòng)等措施均可縮短肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間。

2.7 其他 其他結(jié)直腸癌的快速康復(fù)的護(hù)理還包括術(shù)前使用鎮(zhèn)靜止痛劑(非阿片類)；術(shù)中配和麻醉師使用胸段持續(xù)硬膜外麻醉；配合醫(yī)生完成腔鏡或開腹手術(shù)；限制圍手術(shù)期補(bǔ)液量；圍手術(shù)期保溫；術(shù)后鎮(zhèn)痛等。除手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備配合腔鏡手術(shù)的技術(shù)外，所有護(hù)士還應(yīng)具備較為先進(jìn)的疼痛管理知識(shí)，術(shù)前使用鎮(zhèn)靜止痛劑，術(shù)后護(hù)理硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛等；護(hù)士還應(yīng)注意在圍手術(shù)期為患者保暖，術(shù)后控制患者液體入量，注意防止脫水等并發(fā)癥。

3 快速康復(fù)在結(jié)直腸癌護(hù)理方面的展望

快速康復(fù)在結(jié)直腸癌手術(shù)治療方面發(fā)展日新月異，與此同時(shí)，快速康復(fù)的護(hù)理也在患者的治療中顯示出前所未有的重要性。目前國內(nèi)的臨床試驗(yàn)[27-28]均表明，快速康復(fù)的護(hù)理較之傳統(tǒng)護(hù)理方法能促進(jìn)患者快速康復(fù)，但尚缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，更沒有形成針對(duì)結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理規(guī)范。

筆者認(rèn)為，護(hù)理人員首先要具有快速康復(fù)的理念，明確護(hù)士在快速康復(fù)中的重要性，與醫(yī)生積極配合才能在臨床工作中貫徹快速康復(fù)的理念，為患者完成快速康復(fù)的護(hù)理。其次，護(hù)理人員應(yīng)在實(shí)踐中進(jìn)一步摸索快速康復(fù)的護(hù)理技巧。護(hù)士應(yīng)明確每個(gè)護(hù)理措施的目的，在觀察患者病情時(shí)有更強(qiáng)的敏銳性，時(shí)刻警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生，識(shí)別并發(fā)癥的前驅(qū)癥狀；在心理方面，需具備一定的心理護(hù)理知識(shí)和心理護(hù)理技巧。第三，由于快速康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減少患者的置管時(shí)間，護(hù)士可把更多精力投入到患者病情的觀察和對(duì)患者本人的關(guān)注，更加體現(xiàn)了“以人為本”、“以患者為中心”的護(hù)理理念。

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馬雪玲(1970-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.009

2016-01-01)