醫(yī)護(hù)操作對(duì)CRRT體外循環(huán)凝血因素影響的研究進(jìn)展

劉明晨 姚惠萍

(浙江省人民醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310014)

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醫(yī)護(hù)操作對(duì)CRRT體外循環(huán)凝血因素影響的研究進(jìn)展

劉明晨 姚惠萍

(浙江省人民醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310014)

連續(xù)性腎臟替代治療； 凝血； 護(hù)理

Continuous renal replacement therapy; Blood coagulation; Nursing

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱[1]。但頻繁的體外循環(huán)凝血，使實(shí)際治療時(shí)間縮短，無法達(dá)到預(yù)期的治療效果，增加護(hù)理工作量，也增加患者的血液丟失和CRRT治療費(fèi)用[2]。為避免體外循環(huán)凝血，延長(zhǎng)濾器及管路使用壽命是CRRT治療的重點(diǎn)。有學(xué)者[3-4]對(duì)濾器凝血的因素從膜材料、患者凝血狀態(tài)、抗凝劑的選擇及方式、血流速等方面原因進(jìn)行綜述，但臨床中CRRT具體實(shí)施與操作過程中，醫(yī)護(hù)人員的操作實(shí)施因素也影響濾器及管路使用壽命。為此，筆者就影響CRRT體外循環(huán)凝血的醫(yī)護(hù)操作相關(guān)原因進(jìn)行分析并提出對(duì)策。

1 凝血的操作相關(guān)原因分析

1.1 中心靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管

1.1.1 導(dǎo)管置入部位與體位 左、右股靜脈導(dǎo)管中，Kim等[5]報(bào)道右股靜脈穿刺的患者比左股靜脈穿刺的患者凝血發(fā)生率低，且管路使用壽命較長(zhǎng)，可能與右側(cè)股靜脈到髂外靜脈走形較左側(cè)平直有關(guān)。股靜脈的通暢程度與體位改變、嗆咳、吸痰等關(guān)系密切，尤其肥胖患者和腹內(nèi)高壓的患者，股靜脈采血不良的發(fā)生率更高。鎖骨下靜脈導(dǎo)管易引起的血栓形成、血管狹窄、遠(yuǎn)期感染的發(fā)生率均高于其他部位的導(dǎo)管[6]。

1.1.2 操作者穿刺技術(shù) 反復(fù)多次的穿刺會(huì)損傷導(dǎo)管內(nèi)壁，使得導(dǎo)管內(nèi)壁光滑性及電荷性質(zhì)被破壞，局部血管內(nèi)膜機(jī)械損傷加重，每一次穿刺都造成不同程度的血管壁血腫，導(dǎo)致凝血發(fā)生率增加。因此提高穿刺技術(shù)是減少管路凝血保證CBP治療的有效措施[3]。

1.1.3 臨時(shí)性導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 有學(xué)者[7]通過電鏡觀察發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管置入24 h即有細(xì)菌附著在導(dǎo)管內(nèi)壁，最終形成細(xì)菌生物膜和纖維蛋白鞘，造成管腔內(nèi)血栓形成。雙腔導(dǎo)管血凝塊形成與導(dǎo)管留置時(shí)間及兩次血液凈化間隔時(shí)間呈正比，時(shí)間越長(zhǎng)越易形成血栓[8]。還有沖封管方法錯(cuò)誤或封管肝素濃度低也會(huì)導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成，使導(dǎo)管狹窄或堵塞，造成治療無法持續(xù)。

1.2 預(yù)沖方式 許多臨床專家推薦使用肝素生理鹽水對(duì)管路和濾器進(jìn)行預(yù)沖處理。原因是肝素分子帶有的大量負(fù)電荷，與管路、濾器高分子材料表面帶有的正電荷，通過靜電作用以離子鍵方式結(jié)合，在管路和濾器內(nèi)面形成肝素涂層[9]。當(dāng)涂層與血液接觸時(shí)，由于離子鍵結(jié)合的不穩(wěn)定性，肝素的釋放，形成肝素分子的“脫落效應(yīng)”。潘玉瓊等[10]研究表明無肝素抗凝 CVVH治療前適當(dāng)增加肝素濃度，增加管路和過濾器的預(yù)沖時(shí)間，加上管路適當(dāng)?shù)撵o置浸泡提高了有效使用率。關(guān)碧等[11]使用肝素12.5 UI/mL生理鹽水3 000 mL預(yù)沖管路并放置30 min，再用生理鹽水1 000 mL沖洗管路后行CRRT，對(duì)比使用生理鹽水3 000 mL預(yù)沖管路，沖洗完畢后直接行CRRT治療，結(jié)果顯示無肝素預(yù)沖管路對(duì)CRRT單次管路和濾器使用時(shí)間無影響。

1.3 生理鹽水定時(shí)沖洗 臨床上常用生理鹽水沖洗管路和濾器以延長(zhǎng)管路及濾器使用的時(shí)間。Nagarik等[12]對(duì)65 例患有急性腎衰患者行連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH )治療，35例采用普通肝素體外抗凝，30例采用無肝素抗凝，同時(shí)生理鹽水沖洗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者改善管路凝血無顯著差別，但后者的出血風(fēng)險(xiǎn)比前者要小得多。又有研究[13]發(fā)現(xiàn)間斷生理鹽水沖洗管路不僅不能達(dá)到延長(zhǎng)濾器及管路使用壽命的目的，甚至還增加了血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 靜脈壺液面 靜脈壺位于血液回輸至患者體內(nèi)前的位置，此處易發(fā)生凝血[14]。有學(xué)者[2]認(rèn)為調(diào)節(jié)靜脈壺液面，使血液輸入端管路埋入血液液面以下，可以避免血液輸入靜脈壺時(shí)形成“氣—血”接觸面。但理論上講，埋入過深，使靜脈壺頂端的血液處于相對(duì)靜止的狀態(tài)，這部分血液發(fā)生凝集的可能性增加，血塊凝聚后極易堵塞靜脈壺血液出口；埋入深度過淺，則血液在流出輸入端管路時(shí)，易形成湍流場(chǎng)，增加局部血凝塊形成可能。

1.5 碳酸氫鈉輸注方式 胡靖青等[15]研究發(fā)現(xiàn)，將碳酸氫鈉溶液從靜脈壺端輸注，鈣離子從中心靜脈管路輸入與直接將碳酸氫鈉溶液加入置換液中，鈣離子從靜脈壺端輸入對(duì)比，可以減少靜脈壺凝血的發(fā)生。主要原因是碳酸氫鈉溶液可以堿化血液，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，碳酸氫鈉濃度增加能夠延長(zhǎng)凝血時(shí)間[16]。另外，碳酸氫鈉溶液從靜脈壺端輸注可對(duì)靜脈壺“血—?dú)狻苯佑|面產(chǎn)生持續(xù)沖洗作用，減少血栓形成。

1.6 治療模式的選擇 有研究[17]發(fā)現(xiàn)，在相同的抗凝方案和前稀釋置換濾器的情況下 ，CVVHDF模式治療后的濾器使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于CVVH模式，即相比于彌散，對(duì)流模式的CRRT更易發(fā)生體外循環(huán)凝血[18]。

1.7 報(bào)警識(shí)別與處理 低年資護(hù)士對(duì)CRRT報(bào)警敏感度低或不能正確識(shí)別報(bào)警原因，從而不能給出及時(shí)有效的處理措施。研究[19]表明CRRT機(jī)器報(bào)警處理不及時(shí)可導(dǎo)致體外循環(huán)裝置凝血，使其壽命縮短。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 中心靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管 現(xiàn)在臨床上CRRT治療多采用股靜脈，股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，其CRBSI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高[20]，且穿刺方便、技術(shù)要求低[21]。因此，ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管[22]，尤其右側(cè)股靜脈[5]。而頸內(nèi)靜脈通道，具有流量高、活動(dòng)受限少，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，也是血凈化治療的首選通道，鎖骨下靜脈則僅在沒有其他選擇的情況下使用[7]。對(duì)于操作者，應(yīng)具有相應(yīng)的年資與穿刺資格，除了嚴(yán)格無菌操作外，技術(shù)熟練很重要，盡量避免多次穿刺和多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行。臨床上常用的封管方式很多，至今沒有統(tǒng)一的封管液標(biāo)準(zhǔn)和操作流程,但大多選擇肝素封管，封管液濃度則從50 IU/mL到純肝素液封管均有報(bào)道[23-24]，但是正壓封管的手法得到臨床的一致肯定。美國(guó)INS推薦的透析導(dǎo)管的封管液濃度為1 000 IU/mL，我們采用封管方法為：先用生理鹽水10 mL分別脈沖式?jīng)_洗動(dòng)、靜脈端管路殘留血液，蓋上肝素帽后再用2 mL肝素稀釋液(1 000 IU/mL)帶針正壓封管，封管后夾閉管腔，管腔上的夾子盡量夾在導(dǎo)管根部，導(dǎo)管外用無菌紗布包裹，并妥善固定。有條件可以使用可來福接頭代替肝素帽封管，從而避免血液回流，防止血栓形成。若一段時(shí)間內(nèi)不使用應(yīng)在封管后24～72 h內(nèi)重復(fù)封管1次，不需要使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除。文獻(xiàn)[25]報(bào)道尿激酶肝素聯(lián)合封管液，既加強(qiáng)了抗凝又有溶栓作用，效果優(yōu)于單純肝素封管。對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，F(xiàn)en-gun Chen等[26]應(yīng)用10%的濃氯化鈉封管與肝素液封管相比，導(dǎo)管保留時(shí)間和平均血流速均保持不變，凝血指標(biāo)也不受影響，是透析高出血風(fēng)險(xiǎn)患者封管的一種新的有效的替代方法。

2.2 管路預(yù)沖方法 目前多數(shù)研究仍然推薦生理鹽水1 000 mL加肝素12 500 IU濃度的肝素液進(jìn)行預(yù)沖，預(yù)沖后自循環(huán)30 min，凝血功能障礙者上機(jī)前用生理鹽水將管路內(nèi)肝素沖掉。無肝素預(yù)沖方法目前文獻(xiàn)報(bào)道較少，因研究樣本量少，故此方法有待進(jìn)一步研究。

2.3 生理鹽水沖洗 生理鹽水定時(shí)沖洗 CRRT治療時(shí)，體外循環(huán)裝置一旦有血凝塊形成，用生理鹽水沖洗沖洗對(duì)減少血凝塊無效，只可以幫助判斷管路及濾器凝血情況[27]。有人提倡在治療一開始，血栓還沒有形成之前每隔30～60 min，用200 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗,可以延長(zhǎng)濾器使用壽命。但近年來文獻(xiàn)[17,27]報(bào)道沖入過多液體，對(duì)于液體負(fù)荷過重或心肺功能不良患者有一定風(fēng)險(xiǎn)。且濾器額外增加了濾出液量，降低濾器有效應(yīng)用時(shí)間。因此，筆者不推薦常規(guī)沖洗。

2.4 其他操作 臨床操作中我們常常將靜脈壺液面維持在2/3～3/4水平，讓靜脈壺血液出口剛好碰觸液面上方，即防止凝塊堵塞血液出口，又防止由于頁面太低導(dǎo)致的湍流場(chǎng)。危重患者行CRRT治療時(shí)，碳酸氫鈉輸注多數(shù)從靜脈壺進(jìn)入，此種輸注方式可以減少靜脈壺凝血的發(fā)生率，但亦有人將碳酸氫鈉加入置換液以延長(zhǎng)濾器使用壽命，但因缺少證據(jù)支持故有待探討。胡國(guó)強(qiáng)等[17]在CRRT治療18h后CVVH和CVVHDF均可有效清除血中小分子溶質(zhì)。但CVVHDF模式治療時(shí)間要長(zhǎng)于CVVH模式，所以在滿足相同治療需求的條件下，盡量選擇CVVHDF模式治療，可以達(dá)到同樣的治療效果。

2.5 報(bào)警識(shí)別與處理 血液凈化領(lǐng)域理論和技能專業(yè)性極強(qiáng)，對(duì)血液凈化護(hù)士的綜合素質(zhì)提出更高要求[28]。CRRT 護(hù)士要具備較高理論水平和實(shí)踐能力，熟練地使用CRRT機(jī)器，準(zhǔn)確、及時(shí)地處理CRRT報(bào)警。

3 小結(jié)

管路凝血是CRRT常見的并發(fā)癥，不僅增加患者醫(yī)療費(fèi)用，且嚴(yán)重影響治療的效果。所以，預(yù)防濾器和管路凝血是CRRT治療的關(guān)鍵。因影響濾器及管路凝血的原因很多且復(fù)雜，有效預(yù)防凝血至今依然是臨床上棘手的問題，很多方法也有待于進(jìn)一步研究解決。對(duì)于已明確的能夠影響濾器及管路凝血的關(guān)于醫(yī)護(hù)操作相關(guān)原因中，我們應(yīng)盡量采取延長(zhǎng)濾器及管路使用壽命的方法對(duì)病人實(shí)施治療。而護(hù)理工作在CRRT治療中起了關(guān)鍵作用，護(hù)理人員除了要熟悉CRRT管路凝血機(jī)制外，還應(yīng)重視操作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地識(shí)別凝血先兆，并根據(jù)患者個(gè)體情況采取不同的預(yù)防和控制措施。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2015KYA027)；浙江省人民醫(yī)院護(hù)理科研基金項(xiàng)目(編號(hào)：2014-HLB-003)

劉明晨(1981-)，女，江蘇徐州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

姚惠萍，E-mail：1390906298@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.008

2016-01-31)