滴眼藥水操作的相關(guān)研究進展

曹文竹 席淑新

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

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·綜 述·

滴眼藥水操作的相關(guān)研究進展

曹文竹1席淑新2

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031)

眼藥水； 滴眼； 護理

Eye drops; Eye drops administration; Nursing

滴眼藥水法是眼科診斷和治療病人最常用的方法之一，具有簡便易行、節(jié)省藥物、作用快、易吸收等優(yōu)點。但是滴眼藥水方法中不同的操作細節(jié)將會影響藥液在眼部的吸收以及患者的感覺。為了更好地提高眼藥水局部使用的療效和病人的舒適度，筆者就眼藥水使用過程中一些存在的操作細節(jié)差異進行探討，以期為臨床護士的規(guī)范操作提供借鑒。

1 操作前的手衛(wèi)生

國外書籍[1-3]指出，在滴眼藥水之前需戴無菌手套。也有研究[4]指出在需要的時候戴手套。但每次滴眼藥水前均戴手套在我國的臨床工作中可行性較差。當(dāng)護士為不同患者滴眼藥水時，原則上不同患者之間的操作會進行洗手。在臨床實際操作中，護士常規(guī)用一次性消毒棉簽代替手指拉開下結(jié)膜囊，一般不會碰到患者的眼瞼，而洗手的原則是如果操作者的手碰到患者的某一部位比如眼睛、睫毛、皮膚、紗布等則需要洗手，否則可以不洗手。這樣操作對護士來說可以避免短時間內(nèi)反復(fù)用快速手消毒劑洗手對皮膚造成的傷害，也可以在一定程度上節(jié)約快速手消毒劑的使用。

2 滴眼藥水時患者的體位及手法

常規(guī)的滴眼藥水操做流程中，患者取坐位或仰臥位，頭稍向后仰并向患側(cè)傾斜,防止藥液流入健側(cè)眼造成交叉感染或不良副作用。 Hsu SY等[5]研究了無眼外傷、干眼癥、眼瞼或鼻淚管異常等病史的17位年輕志愿者的34只眼，比較三種不同的頭部體位即坐位、仰臥位(上、下結(jié)膜囊保持同一水平)和仰臥頭后仰位(肩下墊枕，使上結(jié)膜囊低于下結(jié)膜囊)下藥物的生物利用度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)坐位時下結(jié)膜囊的藥物生物利用度顯著高于上結(jié)膜囊，仰臥頭后仰時上結(jié)膜囊的藥物生物利用度顯著高于下結(jié)膜囊，上結(jié)膜囊藥物生物利用度在仰臥頭后仰位時顯著高于仰臥位，上、下結(jié)膜囊總的藥物生物利用度在仰臥頭后仰位時是坐位時的3倍，并且也是仰臥位時的2倍。

滴藥時，通常用左手持棉簽或棉球分開上下眼瞼，也有操作者習(xí)慣用手指直接分開上下眼瞼，右手持藥瓶滴藥。但在滴完眼液后，如何將眼瞼復(fù)位，不同操作者會有不同手法。有操作者滴眼液后，直接將棉簽移除同時囑患者輕輕閉合雙眼，而有的操作者主張用將上眼瞼輕輕提起，囑患者輕輕閉眼同時將上眼瞼放下。這兩種操作手法的細微差別在于：前一種直接放開眼瞼復(fù)位法簡便快捷，不污染操作者雙手，但眼瞼閉合的同時，部分眼液會隨著上下眼瞼閉合被擠出結(jié)膜囊，造成眼藥的浪費，患者也會因眼藥水被擠出而擔(dān)心眼藥用量不足；后一種方法需雙手配合，必然造成操作者手部污染需要反復(fù)洗手，但眼藥水在上眼瞼提起時迅速充滿整個結(jié)膜囊，從而不易被眼瞼閉合時擠出而造成眼藥的浪費和患者的不良感覺。但被擠出的藥液是否會影響治療效果，目前尚無科學(xué)依據(jù)，然而這個操作細節(jié)是否需要用科學(xué)的方法來找出實證依據(jù)，從而統(tǒng)一操作手法，需要眼科護士進一步的思考。

3 瓶口與眼的距離

滴眼藥水時，眼藥水瓶口與眼應(yīng)有一定距離。Rick Daniels等[4,6]書中提到的是1～2 cm，劉淑賢[8]提出滴眼藥水時瓶口離眼的距離為2 cm以上。大部分書籍和文獻[ 7，9-11]中提到的藥瓶離眼的距離是2～3 cm，也有研究[12]提出藥瓶距離眼球中心5 cm左右。眼藥水瓶口離眼一定距離是為了要避免觸及睫毛及眼睛污染瓶口導(dǎo)致眼藥水被污染，距離1 cm觸及睫毛及眼睛的機會較大，距離過大則容易導(dǎo)致手的抖動或定位不準(zhǔn)確從而增加滴藥失敗的幾率。

4 每次滴眼藥水的量

國外各專著[1,13-14]中大部分提出滴眼藥水的量是根據(jù)醫(yī)囑而來；陳燕燕等[12,15-17]指出眼藥水滴1滴即可；大部分書籍和文獻[2-3,6,8,11,18]中指出適合量為1～2滴。正常時結(jié)膜囊最多可容納30 μL液體，其中淚液為7～9 μL，因此結(jié)膜囊最多可容納約20 μL的藥液。一般滴眼劑一滴藥為25.1～56.4 μL，因此，常規(guī)治療滴眼時滴一滴就夠，以免造成浪費[18-19]。所以在滴眼藥水時，如果滴的位置不準(zhǔn)確，眼藥水沒有完全進入眼睛內(nèi)，可補滴一滴保持療效，否則一滴即可。然而臨床操作中，病人常常不理解，希望護士為其滴的越多越好，作為專業(yè)護士，應(yīng)利用專業(yè)知識為患者作出解釋，而不是為了所謂的滿意度而一味滿足患者因缺乏醫(yī)學(xué)知識提出的不恰當(dāng)要求，浪費醫(yī)療資源。

5 不同眼藥水的使用間隔時間及滴藥后閉眼時間

局部用藥后藥物被吸收進入眼內(nèi)的速度和量，取決于藥滴的大小、淚液中的蛋白含量、兩種滴眼劑滴眼的間隔時間等。如果兩種滴眼劑的間隔時間太短，藥物會大量地溢出眼外，影響藥物的生物利用度[18]。劉海波[20]研究了需要多種滴眼液治療的患者，觀察組每次滴完一種眼藥后間隔10 min再滴另一種眼藥水，對照組每次滴完一種眼藥水后連續(xù)滴另一種眼藥水，結(jié)果觀察組眼部的充血、畏光、流淚、疼痛情況及視力恢復(fù)時間與對照組相比均有統(tǒng)計學(xué)意義。Nettina等[21]在著作中提及若連續(xù)用幾種不同的眼藥水時每種眼藥水之間間隔30 s；羅鳳萍等[10]認為間隔2～3 min較為合適；陳燕燕等[15]定為間隔3～5 min；有專著[1]指出間隔時間至少5 min；殷磊等[7,13,18,22]認為同時用不同眼藥水時間隔5～10 min更為合適；吳素紅[16]認為應(yīng)間隔10 min以上；李傳課[17]則指出應(yīng)間隔20 min。正常情況下淚液以每分鐘約16%的速率更新，如果滴眼藥后引起反射性流淚，則更多的淚液得到更新，大部分存留在結(jié)膜囊內(nèi)的藥物由于眨眼產(chǎn)生的泵浦作用進入淚道而丟失。藥物在淚液中丟失的高峰時間是滴藥后的頭幾分鐘內(nèi)。因此滴眼4 min后只有50%的藥液仍留在淚液中，10 min后只剩17%。所以為促進藥液的眼部吸收，避免后一種藥液將前一種藥液沖洗掉，囑患者再次滴眼藥的最短的間隔時間為5 min[19，23]。

閉眼時可使眨眼動作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結(jié)膜囊內(nèi)存留時間延長，減少全身吸收，增加眼部吸收，更好地發(fā)揮藥物作用。Alexander等[24]指出患者滴完眼藥水后應(yīng)閉眼30 s以促進藥液吸收；吳素紅[16]提出閉眼30～60 s；陳燕燕[15]認為閉眼1～2 min；張淑慧、韓杰等[6,11，18]認為2～3 min；劉淑賢等[7-8]指出滴眼后患者閉眼3～5 min；也有學(xué)者[12]指出可閉眼5 min左右。筆者認為閉眼時間長短可參考不同眼藥水的間隔時間。

6 特殊藥液使用后需按壓淚囊的時間

在用某些特殊藥液如阿托品、毛果云香堿時，為避免藥液流入鼻腔經(jīng)黏膜全身吸收對患者產(chǎn)生毒副作用，在滴這類藥液后需按壓淚囊，按壓淚囊可用棉簽或棉球按壓。Craven[25]認為按壓淚囊30 s；Potter等[2]認為按壓淚囊30～60 s； Caroline Bunker等[1,3,6,13,18]指出按壓淚囊1～2 min；美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會安全用藥研究所以及其它一些文獻和參考書[9,11,15-16,18，26]都建議按壓淚囊2～3 min。筆者認為按壓淚囊的時間長短不同的作者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗決定，缺乏科學(xué)依據(jù)，這個問題是否值得眼科臨床工作者用嚴謹?shù)目茖W(xué)方法去探究，需要我們深入思考。

7 眼藥水開封后有效期的問題

眼藥水通常要放在陰涼、干燥、通風(fēng)處，避免日光直射、高溫、潮濕等不利因素。眼藥水未開封前可按照有效期放置，使用前查看其有效期即可。然而眼藥水開封后，究竟有效期為多長時間，也是一直存在爭議的問題。一些眼藥水在說明書上有明確建議，如不含防腐劑的人工淚液開啟后有效時間為24 h，但大多數(shù)眼藥水在說明書上并無建議。有作者[27]建議開啟后的眼藥水有效期為1個月以內(nèi),也有文獻[28]指出開啟眼藥水瓶后超過28 d不宜再用。還有作者[27]指出定時檢視所有眼藥水，只要曾經(jīng)用過，即使未用完最好3個月全部換過。這些建議如果只憑經(jīng)驗可能會給患者造成嚴重后果，因此，這個環(huán)節(jié)也需要臨床醫(yī)務(wù)工作者謹慎尋找科學(xué)依據(jù)。

8 滴眼藥水的新方法、新器械

隨著人們對滴眼法的思考，有很多研究者提出了新的滴眼藥的方法和滴眼藥輔助器具。針對患者自行滴眼污染率和錯誤率較高的問題，Strungaru等[29]研究中有將雙眼均要滴眼藥水的患者30例60只眼作為研究對象，每位研究對象均用傳統(tǒng)滴眼藥水法自行滴眼，滴一只眼時使用使用鏡帽(即一個凹透鏡固定在類似棒球帽的邊緣上)，滴另一只眼時不用鏡帽，結(jié)果使用鏡帽組的眼藥水瓶瓶口碰到眼或眼瞼、眼藥水滴錯位置的發(fā)生率均比沒有使用鏡帽組顯著降低。患者使用鏡帽能夠自己通過帽邊的鏡子觀察到滴眼藥水的整個過程，能有效地降低自行滴眼的污染率和錯誤率。為方便患者自行滴藥，也有學(xué)者[30]研制出自助式眼藥水滴注器,使用該滴注器可減小患者的痛苦感，而且不會戳傷眼睛，藥瓶前端不會觸及眼部，因而不會出現(xiàn)藥水變質(zhì)或者交叉感染的情況。住院患者能夠自行滴眼藥水，也降低了醫(yī)護人員的勞動強度。對新的方法和技術(shù)的探索使眼藥水的使用更加合理、方便，對提高眼藥水的治療效果和增強患者用藥依從性都有所幫助。

9 小結(jié)

眼藥水的使用對患者來說雖然非常重要，基本方法一致，但是對于很多細節(jié)性問題在臨床實際操作中都有所不同，而這些細節(jié)對眼藥水能否發(fā)揮最大作用有著重要的影響。這些不同從另一個角度也反應(yīng)了護理操作在臨床工作中存在很多的主觀性和隨意性，缺乏科學(xué)的實證依據(jù)，說明護理操作的嚴謹性和可信度還需要不斷提升，以提升護理的專業(yè)性。為了使滴眼藥水這一眼科臨床護理操作更規(guī)范更科學(xué)，眼科護理工作者還需要從滴藥前的手衛(wèi)生、滴藥時體位、滴藥手法、滴藥后閉眼及按壓淚囊時間以及眼藥水開封后過期時間等方面認真研究，為科學(xué)制訂滴眼藥水法的統(tǒng)一規(guī)范提供參考，為臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。

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曹文竹(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：五官科臨床護理

席淑新，E-mail：shuxinxi71@126.com

R473.77

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.007

2016-01-18)