1例慢加急性肝衰竭行人工肝治療患者的護理

張翠翠　楊文文　陶錫琳

221000　徐州市　江蘇省徐州市傳染病醫(yī)院消化科

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1例慢加急性肝衰竭行人工肝治療患者的護理

張翠翠楊文文陶錫琳

221000徐州市江蘇省徐州市傳染病醫(yī)院消化科

肝衰竭是由多種病因引起嚴重肝臟損害導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為：急性肝衰竭(ALF)、亞急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亞急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF)。我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，這也是我國最常見的肝臟疾病死亡原因，臨床表現(xiàn)以慢加急性肝衰竭為主。慢加急性肝衰竭是指在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：(1)極度乏力，有明顯的消化道癥狀。(2)黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L。(3)出血傾向，PTA≤40%(或 INR≥1.5)，并排除其他原因者。(4)失代償性腹水。(5)伴或不伴有肝性腦病[1]。慢加急性肝衰竭是臨床獨特的肝病癥候群，病情兇險，預(yù)后很差，病死率高[2-3]。因此，在臨床工作中做好慢加急性肝衰竭患者的護理工作尤為重要。我科曾收治 1 例慢加急性肝衰竭的患者，入院后行人工肝治療，經(jīng)過積極治療和精心護理，患者轉(zhuǎn)危為安，于2015年5月27日好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1病例介紹

患者，男性，61歲，已婚，農(nóng)民，小學(xué)文化，漢族。因納差、乏力、尿黃進行性加重20 d于2015年4月30日收治我院消化科一病區(qū)，入院診斷：慢加急性(亞急性)肝衰竭(早期)、乙肝肝硬化(活動性)?；颊?0 d前因勞累后漸感食納減退，稍厭油，時感惡心、未吐，感乏力、四肢酸軟，近20 d小便呈濃茶樣，量較前偏少，至外院查乙肝標(biāo)志物陽性，肝功能異常，應(yīng)用“甘草酸二胺”等治療，效果差，患者有乙肝病史10余年，服用抗病毒藥物(恩替卡韋)兩年，3個月前擅自停用抗病毒藥物，平時在家飲食、睡眠、大小便均正常，日常活動和自理能力好，此次入院患者自理能力下降，根據(jù)自理能力評估量表，評37分為重度依賴。經(jīng)濟條件差，主要靠農(nóng)作物收入及子女給予，對疾病的治療費用和預(yù)后表示擔(dān)憂，對慢乙肝疾病有所了解，對肝衰竭不了解。護理體檢：T 36.9 ℃，P 78次/min，R 17次/min，BP 125/85 mmHg，腹圍102 cm，神志清晰，精神差，營養(yǎng)欠佳，查體合作。皮膚明顯黃染，鞏膜深度黃染，眼結(jié)膜無充血，可見肝掌、蜘蛛痣，腹平軟,無壓痛及反跳痛，腹部隆起，移動性濁音陽性，雙下肢指凹性輕度水腫，撲翼樣震顫陰性。實驗室檢查：血常規(guī)WBC 6.06×109/L，RBC 4.5×1012/L，N 45.8%，血小板PLT 83×109/L，Hb 127.7 g/L。乙肝五項HBsAg、HBeAg、HbcAb陽性，余陰性。HBV-DNA 2.8×108 copies/ml。血生化TBIL 268.1 μmol/L，DBIL 180.9 μmol/L，ALB 29.5 g/L，ALT 187 U/L AST 171 U/L，血凝PTA 31.5%。彩超：肝區(qū)光點密集、增強、分布欠均勻，腹水。入院后遵醫(yī)囑給予應(yīng)用甘利欣保肝、苦黃退黃、頭孢類抗生素抗感染、呋塞米和安體舒通利尿、潑尼松龍激素藥物，補充白蛋白及行人工肝支持等治療，經(jīng)過精心護理，患者病情穩(wěn)定，肝功能好轉(zhuǎn)，于5月27日出院。

2護理

2.1心理護理患者入院后心理壓力大，一方面擔(dān)心疾病的預(yù)后，另一方面考慮經(jīng)濟因素。責(zé)任護士在護理過程中，真誠的關(guān)心幫助患者，消除不利于疾病恢復(fù)的不良情緒，給予耐心的心理疏導(dǎo)，給患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，介紹治療成功的案例；同時尋求家屬給予親情支持和鼓勵，在做好消毒隔離的前提下，適當(dāng)放寬探視時間，保持護患之間、護士和家屬之間、患者和家屬之間建立良好有效的溝通。在行人工肝治療前，請人工肝治療室護士給予講解人工肝治療的原理、作用及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取的預(yù)防措施，并請同病房行人工肝治療成功的患者給予講解人工肝治療過程的心理和配合要點，以及分享治療后的感受，鼓勵患者說出內(nèi)心疑慮和想法，消除患者的緊張、焦慮情緒，幫助患者樹立信心，經(jīng)過一系列心理干預(yù)后，家屬了解到其在治療過程中的作用，主動提出住院費用由子女承擔(dān)，患者住院期間情緒穩(wěn)定，順利完成人工肝及各項治療。

2.2癥狀護理

2.2.1乏力、納差急性期指導(dǎo)患者臥床休息，增加肝臟的血流量，提供安靜舒適的環(huán)境，利于睡眠；患者入院時根據(jù)Barthel自理能力評估量表評37分，重度依賴，按照評估結(jié)果給予一級護理，給予自理能力補償，遵醫(yī)囑留陪護。病情穩(wěn)定后，適當(dāng)室內(nèi)外活動[4]，住院第6天患者訴乏力癥狀明顯減輕，每天能夠保證8 h的睡眠。入院第9天與患者共同制定了活動計劃，飯后30 min先床邊坐起10～20 min，床邊站立5～10 min，再室內(nèi)活動，循序漸進進行適當(dāng)室外活動，以患者不感到疲乏為宜。入院第10天，患者訴稍感乏力，但是能夠室內(nèi)外活動，入院第17天患者訴無乏力癥狀，能夠日常生活自理。急性期指導(dǎo)患者進食清淡、低脂肪、低蛋白質(zhì)、高熱量易消化富含豐富維生素的飲食，其蛋白質(zhì)要求為優(yōu)質(zhì)蛋白[5-6]，1～1.2 g/(kg·d)，以補充碳水化合物為主，如粥、面、粉等流質(zhì)或半流質(zhì)。其具體措施：第一在保證營養(yǎng)攝入均衡的情況下，少量多餐；第二與營養(yǎng)科進行溝通，在嚴格執(zhí)行飲食原則的同時，保證食物色、香、味俱全，在執(zhí)行患者飲食低鈉的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加醋以調(diào)味；第三，遵醫(yī)囑應(yīng)用促進胃腸動力藥嗎丁啉促進腸蠕動及質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑保護胃腸黏膜；第四予以患者每日兩次口腔護理，保持口腔清潔，增進食欲。入院第3天患者訴自覺癥狀好轉(zhuǎn)，給予增加新鮮蔬菜水果、豆制品、雞蛋、牛奶、少量魚類和精瘦肉。入院第5天，患者訴納差較入院時明顯改善。入院第12天，患者訴無納差，復(fù)查白蛋白指標(biāo)上升，排除腹水利尿等因素，體重增加，住院過程中未再出現(xiàn)納差。

2.2.2黃疸入院后給予患者剪短指甲，指導(dǎo)患者穿棉質(zhì)衣物，溫水擦浴，保持床單元整潔干燥；遵醫(yī)囑使用退黃藥物，如苦黃注射液靜脈滴注；密切觀察患者大小便顏色，皮膚、鞏膜色澤及深淺，臥床期間指導(dǎo)患者床上應(yīng)用小便壺，并保持皮膚的清潔，詳細講解患者尿黃的原因和采取的治療護理方法，及時了解患者黃疸的變化情況，告知患者如出現(xiàn)皮膚瘙癢等異常，應(yīng)及時告知醫(yī)師護士?；颊咦≡旱?4天膽紅素升高，行人工肝治療后，于第17天膽紅素下降，皮膚鞏膜無明顯黃染，小便顏色淡黃，住院期間未發(fā)生皮膚瘙癢和破損。

2.2.3凝血功能障礙患者血小板、PTA均低于正常值，指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙，防止破潰出血；避免食用堅硬刺激性食物；各項侵入性操作治療嚴格執(zhí)行無菌操作原則，在給予患者穿刺操作時，動作輕柔，謹慎選擇血管，提高穿刺成功率；關(guān)注患者血常規(guī)、凝血功能的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常，及時采取預(yù)見性護理措施。

2.2.4腹水入院評估患者腹水為大量腹水后，給予患者半臥位，有利于膈肌下降，促進呼吸[7]；每日飲水量限制在1000 ml 以內(nèi)，指導(dǎo)患者低鈉飲食，告知患者及家屬含鈉高的食物有咸肉、醬菜、罐頭食品及含鈉味精等，多吃蔬菜水果保持大便通暢，防止因用力排便而出現(xiàn)消化道出血和自發(fā)性腹膜炎，減少肝性腦病的發(fā)生率；準(zhǔn)確記錄24 h出入量，每天定時測量腹圍及體重，以觀察腹水的消漲程度，遵醫(yī)囑使用利尿劑，補充白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，有利于腹水消退?；颊呒凹覍倌軌蚍e極配合，準(zhǔn)確記錄出入量，入院第10天患者彩超示腹水消退；入院第18天，患者彩超示無腹水，住院期間大便正常。

2.2.5水腫評估該患者是輕度水腫，指導(dǎo)患者臥床休息，保證睡眠充足，抬高雙下肢，保持床單元整潔、干燥、無碎屑，同時保持皮膚清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)衣物，勤更換，溫水擦浴，遵醫(yī)囑使用利尿劑，補充白蛋白，住院第18天，雙下肢水腫消退，皮膚完整性無受損。

2.3病情觀察各班密切觀察患者生命體征變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝功能、電解質(zhì)及血氨等改變，及時觀察神志、精神的變化，各班均認真詳細交接患者的病情，對患者飲食、睡眠、大小便等情況如實記錄，為早期發(fā)現(xiàn)出血、感染、肝性腦病及肝腎綜合征等提供依據(jù)，該患者住院期間無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4激素用藥觀察(1)遵醫(yī)囑應(yīng)用潑尼松龍40 mg口服，向患者介紹激素類藥物的使用對疾病治療的重要性，要按時、按量遵醫(yī)囑服用，不可自行加減用量，以免影響療效。(2)向患者介紹用藥后會出現(xiàn)饑餓、失眠、情緒激動等副反應(yīng)，長期使用可能出現(xiàn)向心性肥胖。幫助患者以積極心態(tài)面對，并有意識地克服，告知患者病情好轉(zhuǎn)藥物減量后會逐漸改善，提高患者的自信心，提高服藥的依從性[8]。(3)使用激素治療時注意觀察不良反應(yīng)，由于糖皮質(zhì)激素能降低機體防御能力，且無抗菌作用，故長期應(yīng)用可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴散，如病毒、霉菌、結(jié)核病灶擴散惡化。 加強用藥后觀察，及時發(fā)現(xiàn)誘發(fā)或加重感染的跡象，此外停藥后還可出現(xiàn)一些原來疾病沒有的停藥癥，如肌痛、肌強直關(guān)節(jié)病、疲乏無力、情緒消沉、發(fā)熱等， 注意患者停藥后反跳現(xiàn)象與停藥癥狀的觀察。(4)激素藥物可引起水鈉潴留，在和利尿劑同時使用期間，還可以引起低鉀血癥，每班詳細準(zhǔn)確記錄出入量，嚴密觀察尿量和腹水消退情況，并及時聽取患者的主訴，觀察有無乏力、腹脹、肌無力等低鉀癥狀，嚴密觀察有無影響利尿劑的排鈉效果，腹水少尿期間，予無鹽飲食，尿量正常后鈉攝入量每日1～2 g，通過用藥期間的嚴密觀察，患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂，激素藥物治療達到預(yù)期效果。

2.5安全風(fēng)險管理根據(jù)跌倒/墜床風(fēng)險評估，患者評6分，評估為跌倒/墜床高?；颊?，給予床頭懸掛跌倒/墜床安全警示標(biāo)識，給予拉起床欄，保持室內(nèi)光線充足，地面清潔干燥，協(xié)助患者日常生活所需，建立跌倒/墜床跟蹤單，責(zé)任護士每日監(jiān)護，責(zé)任組長每日評價措施是否落實。根據(jù)Braden壓瘡評分量表，患者壓瘡評為12分，評估為中危，床頭懸掛壓瘡安全警示標(biāo)識，患者能自行翻身，給予應(yīng)用氣墊床，建立壓瘡監(jiān)測單，責(zé)任護士每周兩次監(jiān)護，責(zé)任組長評價壓瘡措施是否落實，通過各項安全危險的預(yù)防，保證了患者住院期間的安全，防止了意外的發(fā)生。

2.6消毒隔離保持病室空氣新鮮，溫度維持在22～24 ℃，濕度維持在50%～60%。每日采用紫外線循環(huán)風(fēng)24 h消毒；每天開窗通風(fēng)2次，每次30 min，每天用1000 mg/L含氯消毒液濕式消毒地面、桌椅2次，保持室內(nèi)清潔舒適。

2.7人工肝治療護理

2.7.1人工肝治療前護理該患者既往有輸血史，無過敏史，無血漿輸注史，治療前1 d給患者講解治療目的、方法及注意事項，取得患者的配合。治療前1 d鼓勵患者練習(xí)床上大小便，以防止術(shù)中及術(shù)后不適應(yīng)。治療當(dāng)日晨進食米粥和西紅柿湯等高質(zhì)量早餐，避免術(shù)中低血壓、低血糖的發(fā)生，囑患者盡量勿飲水，停用口服利尿劑，以免影響治療。請人工肝治療護士給予講解治療的原理，預(yù)期效果及可能發(fā)生的不良反應(yīng)和采取的預(yù)防措施。人工肝治療室接患者前，給予測量生命體征，確定生命體征平穩(wěn)，和人工肝治療室護士進行患者及物品的交接。重點交接患者無血漿輸注史，壓瘡評估中危，在治療過程中建議給予應(yīng)用氣墊床，并給予 30°的壓瘡墊應(yīng)用，持續(xù)監(jiān)控。由于患者血小板低，凝血功能障礙，常規(guī)肝素治療對此患者可能會出現(xiàn)穿刺置管處和導(dǎo)管處滲血和出血，在選擇治療方案時，和人工肝治療室醫(yī)師及護士進行溝通，通過?？谱o士的學(xué)習(xí)和查閱文獻資料，確定無肝素治療方案，并全程參與患者無肝素治療過程，用NS 1000 ml加入40 mg肝素預(yù)沖血管路及濾器，浸泡20 min后用NS 2000 ml將肝素鹽水沖凈。

2.7.2人工肝治療后護理(1)交接和觀察。治療結(jié)束后，與人工肝治療室護士全面交接，首先重點交接患者生命體征平穩(wěn)，患者在治療開始30 min出現(xiàn)全身皮膚散在皮疹，患者訴無癢感，遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松5 mg后皮疹漸消退，穿刺部位無滲血和血腫，同時觀察患者有無不良反應(yīng)、水鈉潴留、水腫、呃逆、出血、繼發(fā)感染等?；夭》亢髧烂苡^察患者皮疹消退情況，并密切關(guān)注患者的主訴，3 h后皮疹完全消退。其次，觀察治療效果，患者食欲在治療后次日出現(xiàn)好轉(zhuǎn)、體力得到提高、肝功能明顯改善。(2)置管護理[9]。治療后指導(dǎo)患者臥床休息，在翻身時注意保護插管部位，插管側(cè)肢體避免用力，以免導(dǎo)管脫位或脫落，注意觀察導(dǎo)管局部有無紅腫、滲出、縫線有無脫落、脫出。保持插管局部皮膚清潔、干燥、嚴格消毒，敷料每周更換 2 次，局部滲血、敷料被污染或脫落時及時更換，減少導(dǎo)管腔內(nèi)污染，治療結(jié)束拔管時用消毒棉簽消毒穿刺處及皮膚周圍。拔管后要立即壓迫穿刺部位30 min以上，再以明膠海綿、紗布及寬膠帶壓迫后加壓固定，沙袋壓迫穿刺部位120 min，每隔30～60 min放松膠布1次。 密切觀察穿刺部位有無腫脹、出血、疼痛以及肢端有無麻木發(fā)紺現(xiàn)象[10]。因患者行股靜脈穿刺，囑患者在6～8 h內(nèi)穿刺側(cè)肢體不宜屈曲、用力[11]，該患者未發(fā)生出血、感染癥狀。

2.8出院指導(dǎo)患者是由于自行停用抗病毒藥物引起的肝衰竭，自行停藥是影響乙肝病毒致ACLF預(yù)后的獨立危險因素[12]。因此，住院期間向患者強調(diào)要遵醫(yī)囑堅持服用抗病毒藥物，不可擅自停藥，必須在檢查化驗指標(biāo)符合停藥指征，并且在醫(yī)師的指導(dǎo)下才可以停藥；和患者家屬也進行服藥方面的溝通，尋求家庭支持系統(tǒng)，監(jiān)督患者出院后服藥的依從性，患者家屬能夠理解，并表示配合；通過住院期間的健康教育，患者和家屬均愿意接受教育，意識到自行停藥的嚴重后果，表示出院后堅持服藥和定期隨訪；給患者及家屬講解出院后的各項注意事項，包括飲食原則、生活護理及用藥指導(dǎo)，提高患者口服抗病毒藥物的依從性，盡量減少復(fù)發(fā)頻率，定期復(fù)查，延長緩解期。

3討論

ACLF在26 d內(nèi)患者死亡率33.9%，3個月內(nèi)死亡率51.2%[13]。該患者入院明確診斷后實施了一系列針對性的治療護理措施。通過有效的心理溝通，使患者能安心配合治療護理，通過病情觀察、癥狀護理、安全風(fēng)險管理、消毒隔離等措施幫助患者在藥物治療外輔助必要、有效的護理。通過人工肝治療，應(yīng)用激素藥物，加上行之有效的護理措施和并發(fā)癥的密切觀察，患者的病情得到明顯好轉(zhuǎn)，無感染、肝性腦病、出血等并發(fā)癥的發(fā)生[14]；同時，護士良好的用藥指導(dǎo)幫助患者準(zhǔn)確遵醫(yī)囑服藥[15]，保證治療護理有效執(zhí)行；在患者安全風(fēng)險管理方面，及時準(zhǔn)確運用各種評估量表，采取有效的預(yù)防措施，進行預(yù)見性護理，無意外不良事件的發(fā)生；后期患者病情好轉(zhuǎn)，出院前進行了各項出院指導(dǎo)，保證患者出院后能夠按時服藥，提高口服抗病毒藥物的依從性，避免復(fù)發(fā)。在整個住院期間，各項基礎(chǔ)護理措施妥善落實，注重生理、心理、社會的整體護理。對于此例患者心理護理應(yīng)放在首位，只有患者打消顧慮，才能安心配合治療護理，從而保證護理效果。激素用藥的管理不容忽視，規(guī)范服用和副作用的觀察是保證治療效果的前提，凝血功能差的患者在行血漿置換時容易發(fā)生出血，通過?？谱o士的學(xué)習(xí)，了解到對于凝血功能差的患者可以行無肝素血漿置換，根據(jù)查閱文獻資料，和人工肝治療室醫(yī)護人員進行溝通和密切合作，確定該患者行無肝素血漿置換治療方案，治療前準(zhǔn)備充分，整個過程順利進行，無穿刺置管處出血的發(fā)生，保證了患者的安全，促進患者的早日康復(fù)。我院為傳染病專科醫(yī)院，主要收治肝病患者，由于病程長、服藥費用高而導(dǎo)致患者服藥依從性差，如何采取有效的護理干預(yù)降低慢乙肝患者因擅自停用抗病毒藥物引起的肝衰竭和重癥肝炎是我們需要關(guān)注的問題，下一步我科將對住院慢乙肝患者口服抗病毒藥依從性的影響因素進行整理分析，針對原因采取有效措施，開展延續(xù)性護理服務(wù)，提高慢乙肝患者口服抗病毒藥物的依從性，降低慢乙肝患者因自行停用抗病毒藥物引起的肝衰竭和重癥肝炎。

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(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-21)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.079

張翠翠：女,本科,主管護師,護士長