1例上頜骨造釉細(xì)胞瘤贗復(fù)體修復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理

程亞萍　周本忠　朱六妹　陳傳梅　楊麗娟　程海燕

230031　合肥市　中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

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1例上頜骨造釉細(xì)胞瘤贗復(fù)體修復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理

程亞萍周本忠朱六妹陳傳梅楊麗娟程海燕

230031合肥市中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

造釉細(xì)胞瘤發(fā)生在牙源性上皮中，屬于臨界瘤，占口腔頜面部腫瘤的3.05%，多發(fā)生于青壯年，無(wú)明顯的性別差異，下頜骨多發(fā)于上頜骨，少數(shù)發(fā)生于上頜骨，約占10%[1]，多以手術(shù)治療為主。我院收治1例上頜骨造釉細(xì)胞瘤患者，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

患者男，42歲，于2014年4月30日主因出現(xiàn)右側(cè)進(jìn)行性鼻塞并加重1月入院，查體示：右側(cè)鼻腔通氣不暢，見(jiàn)大量淡紅色質(zhì)中新生物，表面覆蓋壞死組織，取少量活檢。門(mén)診鼻竇CT示：右側(cè)鼻腔及上頜竇占位。病理活檢示：造釉細(xì)胞瘤。完善相關(guān)檢查后擇期手術(shù)。充分考慮手術(shù)效果、創(chuàng)傷對(duì)患者造成的不良影響等，術(shù)前縝密評(píng)估、與口腔科會(huì)診討論后，擬行上頜骨次全切除術(shù)，協(xié)助患者做好口腔贗復(fù)體的制備工作，并完善術(shù)前檢查、宣教、做好心理護(hù)理，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受情況及信心。于2014年5月30日患者在全麻下行右鼻側(cè)切開(kāi)上頜骨次全切除術(shù)，術(shù)前留置胃管。手術(shù)具體方法：術(shù)中先行切開(kāi)上唇及上唇系帶，沿骨面剝離至硬腭中線，再使用線鋸沿硬腭正中鋸開(kāi)，將右側(cè)上頜骨整體截除，將右側(cè)硬腭殘留的黏膜與右側(cè)翼腭窩縫合，關(guān)閉部分術(shù)腔，放置贗復(fù)體。術(shù)中出血600 ml，靜脈注射細(xì)胞400 ml、血漿200 ml。手術(shù)歷時(shí)4.5 h。術(shù)后安返病房，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，疼痛評(píng)分2分，予以抗炎、止血、保護(hù)胃黏膜等治療。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，如出血情況，做好導(dǎo)管、口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等。術(shù)后5 d，患者能完全經(jīng)口進(jìn)食，拔除胃管。術(shù)后第10天，患者順利康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1加強(qiáng)溝通及術(shù)前教育，消除患者顧慮患者因病情反復(fù)，手術(shù)將切除右側(cè)大部分上頜骨，可能導(dǎo)致進(jìn)食困難及面部塌陷，患者情緒低落。管床醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士耐心向患者講解手術(shù)方案、目的及術(shù)后注意事項(xiàng)，告知患者手術(shù)在保證去除病灶的同時(shí)，盡可能保留上頜骨組織，利于中空式上頜贗復(fù)體固定，可防止面部塌陷畸形，通過(guò)訓(xùn)練和適應(yīng)可正常進(jìn)食、說(shuō)話等，使患者及家屬消除顧慮，建立治療疾病的信心，使其以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。

2.1.2做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)患者正確的刷牙方法，3次/日，每次進(jìn)食后溫開(kāi)水漱口，保持口腔清潔。術(shù)前備血800 ml。剪雙側(cè)鼻毛，清潔鼻腔。術(shù)晨留置胃管并妥善固定，囑患者術(shù)前排空膀胱，更換清潔手術(shù)衣，肌內(nèi)注射術(shù)前針。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情及處理，保持生命體征平穩(wěn)術(shù)后予以側(cè)臥位，利于口腔分泌物的引流，便于觀察術(shù)區(qū)出血情況，術(shù)后6 h可根據(jù)患者需求采取舒適體位(如半坐臥位)。患者左側(cè)鼻腔留置胃管，右側(cè)鼻腔碘仿紗條填塞，口咽部腫脹，應(yīng)注意觀察呼吸情況，防止窒息，床旁備口咽通氣管、呼吸氣囊、負(fù)壓吸引器等。面罩給氧(6 L/min)，SpO2維持在94%以上。切口加壓包扎，預(yù)防出血，保持術(shù)區(qū)敷料清潔干燥，術(shù)后第4天取出碘紡紗條，觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液并及時(shí)記錄，患者有無(wú)嘔出物，如有嘔吐，記錄嘔吐物的性狀、顏色及量。術(shù)后記24 h出入量，確保出入量平衡。

2.2.2上頜贗復(fù)體的護(hù)理(1)初帶贗復(fù)體的24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)口內(nèi)滿脹感、唾液分泌增多、牙床壓痛及發(fā)音不清等反應(yīng)，要讓患者明白堅(jiān)持佩戴這些癥狀將會(huì)逐漸消失，使患者具有充分的信心[2]。(2)摘戴贗復(fù)體，開(kāi)始時(shí)由于切口水腫、張口受限，使患者害怕摘戴，在護(hù)士的指導(dǎo)協(xié)助下，讓患者通過(guò)鏡子觀看摘戴過(guò)程，反復(fù)練習(xí)，直到取放自如為止。(3)患者上腭可見(jiàn)贗復(fù)體，用手電筒仔細(xì)檢查口腔黏膜情況，4次/日，注意有無(wú)口腔異味。常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，3次/日，去除血痂、痰痂，保持口腔濕潤(rùn)和舒適。(4)佩帶贗復(fù)體后，易于積存食物的殘?jiān)诩?xì)菌生長(zhǎng)繁殖，因此，在進(jìn)食后，取出贗復(fù)體，用軟毛刷清洗干凈，不要使用酒精等有機(jī)溶劑清洗贗復(fù)體。晚上睡覺(jué)前將贗復(fù)體清潔干凈后放入清水中浸泡，使口腔中的軟組織得到充分的休息[2]。

2.2.3合理飲食，確保術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給營(yíng)養(yǎng)供給過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)液供給量循序遞增，讓患者逐步適應(yīng)，利于消化吸收[3]。觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉及胃腸道不適情況，術(shù)后第4天起，進(jìn)食少量流質(zhì)食物后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)食物；術(shù)后第5天，患者經(jīng)口進(jìn)食量達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求，予拔除胃管。

2.2.4給予心理支持，使患者保持良好的心態(tài)由于手術(shù)造成頜面缺損，不僅影響患者咀嚼、吞咽、吮吸、呼吸功能及面部容貌，對(duì)患者的心理及精神也造成極大地創(chuàng)傷，這時(shí)與患者溝通，更應(yīng)耐心講解贗復(fù)體所能糾正的缺陷，以及佩帶后所能解決的生理功能，隨著病情康復(fù)，會(huì)逐漸適應(yīng)這種變化，提高患者的自信心。

2.3出院指導(dǎo)復(fù)診時(shí)護(hù)理配合：仔細(xì)觀察患者口腔黏膜是否有潰瘍、糜爛、白斑等變化；中空式贗復(fù)體是否存在破損，表面是否發(fā)生龜裂、發(fā)粘、變硬等老化現(xiàn)象。術(shù)后6個(gè)月，患者切口完全愈合，可更換永久性贗復(fù)體[4]。

3小結(jié)

造釉細(xì)胞瘤是呈膨脹性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，而且必須進(jìn)行徹底的手術(shù)切除，否則多次復(fù)發(fā)可能轉(zhuǎn)變成惡性，切除后可造成頜骨功能損害，并影響容貌。單側(cè)上頜骨缺損后，其贗復(fù)體的固位主要依靠健側(cè)基牙，它能夠提供足夠的支持力和固位力，較好的恢復(fù)了患者的語(yǔ)言、吞咽、吸吮功能及一定的咀嚼功能；面部外形有很大的改善，經(jīng)過(guò)積極護(hù)理，患者對(duì)治療效果較滿意[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]屠規(guī)益.從甲狀腺外科論文喜看我國(guó)耳鼻咽喉頭頸腫瘤學(xué)的進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(3)：247-248.

[2]陳娜，張艷紅，尚琳靜.上頜骨缺損贗復(fù)體修復(fù)的護(hù)理配合[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(32)：3893-3894.

[3]吳修鳳.喉癌術(shù)后患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的配制[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011,20(35):4581-4582.

[4]李曉燁，閻艾慧，郝帥，等.上頜竇癌上頜骨全切除即刻中空充填式贗復(fù)體修復(fù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011，46(5):362-367.

[5]董海濤，任衛(wèi)紅，張振庭，等.支架中空式贗復(fù)體修復(fù)單側(cè)上頜骨缺損1例體會(huì)[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010,11(6):344-345.

(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-08-22)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.074

通信作者：程海燕，女，本科，主管護(hù)師

程亞萍：女，本科，主管護(hù)師

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