手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素與專用評(píng)估工具的研究進(jìn)展

張晨 張穗

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院,湖北 武漢 430070)

?

·綜 述·

手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素與專用評(píng)估工具的研究進(jìn)展

張晨 張穗

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院,湖北 武漢 430070)

目的 手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防評(píng)估一直是手術(shù)室護(hù)理工作的難題，圍術(shù)期患者壓瘡的危險(xiǎn)因素來(lái)自多個(gè)方面，而現(xiàn)有的國(guó)際公認(rèn)的壓瘡評(píng)估工具并不完全適用于手術(shù)室，筆者為尋找適合術(shù)中壓瘡評(píng)估的工具提供文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持。方法 通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧式分析，綜述大量有關(guān)手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素與評(píng)估工具的文獻(xiàn)，系統(tǒng)歸納手術(shù)患者壓瘡的危險(xiǎn)因素與專用評(píng)估工具的臨床應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)壓瘡危險(xiǎn)因素與評(píng)估工具對(duì)減少壓瘡發(fā)生的影響關(guān)系，并進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果 手術(shù)患者壓瘡的危險(xiǎn)因素可概括為內(nèi)源性因素和外源性因素兩大類。針對(duì)其危險(xiǎn)因素，研究者自制的各類壓瘡評(píng)估量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床護(hù)理工作中均能夠提高護(hù)理人員的關(guān)注和警惕意識(shí)，起到一定的指導(dǎo)作用，但實(shí)效性不高，缺乏持續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估性和圍術(shù)期護(hù)理的系統(tǒng)性、完整性。結(jié)論 一個(gè)完整、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的專用評(píng)估工具能夠及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者采取科學(xué)、合理、具有針對(duì)性的壓瘡預(yù)防措施，有利于預(yù)防和減少圍手術(shù)期患者的壓瘡發(fā)生率，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，并提高手術(shù)患者的生活質(zhì)量。

術(shù)中壓瘡； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 危險(xiǎn)因素

Pressure ulcer during operation; Risk assessment; Risk factors

目前，從全球范圍來(lái)看，壓瘡的發(fā)生率與15年前相比沒(méi)有下降的趨勢(shì)，至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題[1]。壓瘡一旦發(fā)生，不僅給患者帶來(lái)痛苦、加重病情、增加病人和家屬的負(fù)擔(dān)，而且有的還會(huì)引起護(hù)理糾紛。國(guó)內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一[2]。由于手術(shù)的特殊性，手術(shù)患者已成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，其發(fā)生率高達(dá)4.7%～66%，越來(lái)越多的護(hù)理人員開(kāi)始關(guān)注術(shù)中壓瘡[3]。而快速準(zhǔn)確的壓瘡評(píng)估是預(yù)防手術(shù)患者壓瘡的必要條件，制訂針對(duì)手術(shù)患者的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，使手術(shù)室壓瘡護(hù)理有科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，已成為預(yù)防壓瘡管理所亟待解決的問(wèn)題。但目前國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)較權(quán)威的手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。因此，本文結(jié)合手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)各種評(píng)估工具進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究手術(shù)患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。

1 手術(shù)中壓瘡的定義

美國(guó)壓瘡指導(dǎo)委員會(huì)(National pressure ulcer advisory panel, NPUAP)指出：壓瘡是指因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對(duì)骨凸出皮膚和(或)皮下組織造成的局部損害。手術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3 d最多見(jiàn)。有報(bào)道[4]稱，手術(shù)病人局部壓力持續(xù)超過(guò)4 h將不可避免發(fā)生壓瘡，在美國(guó)，壓瘡發(fā)生率為總住院患者的4.3%，而報(bào)道手術(shù)中壓瘡的發(fā)生率高達(dá)4.7%～6.6%，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的統(tǒng)計(jì)對(duì)比資料。術(shù)中壓瘡以I期為主，常發(fā)生在受壓部位術(shù)后1～2 d。一般最嚴(yán)重時(shí)達(dá)到II期，發(fā)生在初期組織損傷后2～6 d[5]。

2 手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素的分類

壓瘡評(píng)估量表的制訂必須以全面的影響因素為基礎(chǔ)和依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)在術(shù)中壓瘡的相關(guān)文獻(xiàn)中，多數(shù)都選取已發(fā)生壓瘡的病例進(jìn)行回顧性分析，查找術(shù)中壓瘡的影響因素，并依靠護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷進(jìn)行評(píng)估，缺乏更加全面、分類、細(xì)致的總結(jié)及數(shù)據(jù)支持。筆者對(duì)大量文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析后，將術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素總結(jié)為內(nèi)源性因素和外源性因素兩大類，且兩類作用存在協(xié)同作用，會(huì)相互影響，從而加重手術(shù)患者壓瘡。

2.1 內(nèi)源性因素 內(nèi)源性因素指患者自身存在的影響壓瘡發(fā)生和發(fā)展的因素，為現(xiàn)實(shí)存在無(wú)法干預(yù)的因素，應(yīng)體現(xiàn)在手術(shù)患者壓瘡評(píng)估量表的基礎(chǔ)評(píng)估部分。包括原發(fā)病和病情的嚴(yán)重程度、術(shù)前皮膚基本狀況、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、攝入結(jié)構(gòu)和量、心理應(yīng)激狀況、對(duì)壓瘡的認(rèn)知、年齡、體形、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、排泄?fàn)顩r、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能、系統(tǒng)性疾病等[6-10]。上述風(fēng)險(xiǎn)因素均為經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Logistic分析后得出的結(jié)論。有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)，男性患者發(fā)生壓瘡的相對(duì)危險(xiǎn)度高于女性患者；也有研究認(rèn)為男女患者的壓瘡發(fā)生率無(wú)差異。因此“性別”是否應(yīng)納入評(píng)估項(xiàng)目有待進(jìn)一步研究。

2.2 外源性因素 外源性因素指患者體外的對(duì)壓瘡發(fā)生和發(fā)展有明顯影響的因素，包括社會(huì)支持因素、經(jīng)濟(jì)支持因素、環(huán)境因素、治療和護(hù)理因素等[6,11]。主要包括局部壓力、剪切力、摩擦力，術(shù)中溫度、潮濕情況、體位擺放引起的急性壓瘡、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)禁食時(shí)間、血管活性藥物使用、術(shù)中出血量、術(shù)中生命體征的維持等。 其中影響因素較大的為手術(shù)中的特異性因素[12-15]：(1)手術(shù)體位 ：因體位引起的壓瘡占手術(shù)室安全隱患的第4位，采取側(cè)臥位的手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率為61.54%，側(cè)臥位90°時(shí)，身體受壓部位的平均壓力峰壓可以達(dá)到28.17 kPa(210.72 mmHg)，而平臥位時(shí)壓力只有20.70 kPa(155.60 mmHg)。(2)手術(shù)時(shí)間:在9.29 kPa(69.75 mmHg)壓力下，組織持續(xù)受壓2 h以上就能產(chǎn)生不可逆損害。也有研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)；發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>4 h，每延長(zhǎng)30 min會(huì)使壓瘡增加33%。(3)麻醉因素：有55%的患者在手術(shù)麻醉期間發(fā)生低氧血癥，β受體阻滯劑可使組織血流減少20%～30%，可能增加壓瘡的危險(xiǎn)性。血液灌注缺陷或血流動(dòng)力學(xué)改變引起組織缺氧，亦可增加術(shù)中發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

3 現(xiàn)有的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

運(yùn)用有效的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表(Risk assessment scale,RAS)對(duì)手術(shù)患者的皮膚狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防最關(guān)鍵性的一步[16]。目前，國(guó)內(nèi)最常用的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表有四種基礎(chǔ)評(píng)估工具，即Norton scale、Braden scale、Waterlow scale以及Braden修訂量表，國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者開(kāi)始自行設(shè)計(jì)手術(shù)患者專用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但并沒(méi)有得到廣泛的推廣和應(yīng)用，其有效性也需要進(jìn)一步證實(shí)。徐德群[17]參考 Norton 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表自行設(shè)計(jì)壓瘡預(yù)報(bào)評(píng)估表，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:年齡、麻醉方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、著力點(diǎn)皮膚情況、手術(shù)體位、手術(shù)大概所需時(shí)間6個(gè)方面，總分 6～24分，分值越小，發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高。18～24分者,發(fā)生壓瘡可能性較??；12～18分者可能發(fā)生壓瘡；6～12分者為壓瘡發(fā)生的高?；颊?。于患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后1～2 h進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果在1 608例手術(shù)患者中，344例手術(shù)患者評(píng)估分值為12～17分，無(wú)一例因護(hù)理措施不到位而發(fā)生壓瘡；213例手術(shù)患者評(píng)估分值為6～11分，有5例發(fā)生Ⅰ期壓瘡。曹建萍等[18]采用自制手術(shù)室壓瘡高?；颊咝g(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，主要項(xiàng)目包括麻醉方式、體型、年齡、皮膚情況、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)體位6個(gè)方面，總分6～24分，分值越低表示壓瘡的危險(xiǎn)性越高。其界定范圍為：10分及以下為高度危險(xiǎn)，11～16分為中度危險(xiǎn)，17分及以上為輕度危險(xiǎn)。采用評(píng)估單后在236例壓瘡高?；颊咧校?20例無(wú)壓瘡發(fā)生，16例術(shù)后發(fā)生難免性壓瘡。錢維明等[19]通過(guò)對(duì)30名專家的3輪函詢后，參考Braden Scale和Waterlow Scale的相關(guān)指標(biāo)，采用德?tīng)柗品▌?chuàng)建評(píng)估量表，將手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分為3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和10個(gè)二級(jí)指標(biāo)。其中一級(jí)指標(biāo)有患者因素、手術(shù)因素、麻醉因素。一級(jí)指標(biāo)中的患者因素又包括5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，即年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受壓點(diǎn)皮膚類型、活動(dòng)能力、神經(jīng)感覺(jué)障礙；手術(shù)因素包括手術(shù)體位、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間、術(shù)中施加外力、失血量；麻醉因素指麻醉方式。并在評(píng)估工具中詳細(xì)界定了每項(xiàng)指標(biāo)的分值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。李霞等[20]依據(jù)四種基礎(chǔ)評(píng)估工具結(jié)合手術(shù)中引起壓瘡的高危因素，設(shè)計(jì)手術(shù)患者壓瘡評(píng)估表，共有8個(gè)項(xiàng)目，包括手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、皮膚狀況、摩擦力和剪切力、手術(shù)體位、末梢循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)、年齡，總分值為8～32分，輕度危險(xiǎn)(23～25分)；中度危險(xiǎn)(21～23分)；重度危險(xiǎn)(<20分)。評(píng)分≤25分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施，并告知患者家屬，簽署知情同意書(shū)。趙丹等[21]設(shè)計(jì)的手術(shù)患者皮膚評(píng)估單中包含了容易出現(xiàn)壓瘡的皮膚部位，將不同程度的壓瘡分為“良好、壓紅、水皰、破潰、壞死、結(jié)痂、癤腫、感染、缺損、水腫及其他”11個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄患者的基本信息、手術(shù)時(shí)間、體位、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的皮膚情況。此評(píng)估單不僅包括圍術(shù)期對(duì)壓瘡的評(píng)估，還包括其他異常皮膚情況，提示護(hù)理人員關(guān)注其他手術(shù)室特有危險(xiǎn)因素可能對(duì)患者造成的皮膚損害。

4 結(jié)果

結(jié)合手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素分析，上述幾種評(píng)估工具對(duì)手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防均起到了良好的效果，但也存在一定的弊端，雖然在臨床對(duì)比試驗(yàn)中能夠起到有效的防止術(shù)中壓瘡的作用，但如評(píng)估項(xiàng)目均不夠全面，項(xiàng)目分值界定缺乏一定的科學(xué)研究數(shù)據(jù)支持。評(píng)估工具在一定程度上可以提高護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者壓瘡的重視程度，進(jìn)而采取一定的防護(hù)措施，不過(guò)由于現(xiàn)有評(píng)估工具本身的局限性，其在臨床應(yīng)用中沒(méi)有起到準(zhǔn)確而有針對(duì)性的效果。其中錢維明等[19]設(shè)計(jì)的評(píng)估工具相對(duì)比較全面且準(zhǔn)確，但缺乏一定的動(dòng)態(tài)評(píng)估性。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)包括被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最關(guān)鍵的因素，并且量表應(yīng)具備容易和準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性的能力[22]。 據(jù)目前大多數(shù)據(jù)研究所知，術(shù)中壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，如體質(zhì)量、年齡、身體營(yíng)養(yǎng)狀況、室溫和體溫等因素是可以通過(guò)具體的指標(biāo)來(lái)衡量和判定其影響力大小的，但是手術(shù)中的特異因素，如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位這兩個(gè)高危因素我們不能單一的，用時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)衡量壓瘡發(fā)生率的高低。因?yàn)闆Q定手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)體位擺放的正確與否，是一個(gè)綜合性的、整體性的問(wèn)題，它涉及手術(shù)的復(fù)雜性、難易程度、患者的身體狀況以及手術(shù)室各個(gè)工作人員之間的工作配合等因素。應(yīng)該進(jìn)一步證實(shí)影響因素的科學(xué)性，明確術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素，為制訂嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膲函徫ｋU(xiǎn)因素的評(píng)估工具提供依據(jù)。手術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理是一個(gè)延續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要作為手術(shù)室護(hù)士的我們細(xì)心、認(rèn)真地面對(duì)。臨床上應(yīng)用的評(píng)估表也很多，但真正適用于手術(shù)中患者的評(píng)估表還需我們?cè)趯?shí)際工作中不斷地總結(jié)和提煉，具體問(wèn)題具體分析并加以改良。對(duì)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性進(jìn)行科學(xué)和全面綜合地評(píng)估，針對(duì)不同原因采取個(gè)體化、針對(duì)性的護(hù)理措施，同時(shí)規(guī)范手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)操作，在手術(shù)過(guò)程中動(dòng)態(tài)地評(píng)估患者，妥善地處理出現(xiàn)的問(wèn)題，力爭(zhēng)使手術(shù)中壓瘡的發(fā)生率降至最低，從而提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量，真正為患者提供滿意的服務(wù)。

[1] 葛兆霞.壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版，2006(4):80-83.

[2] 王泠，鄭修霞，王衫，等.174名臨床護(hù)士掌握壓瘡預(yù)防知識(shí)的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)護(hù)理管理，2006,6(1):21-23.

[3] 劉英，高興蓮.我國(guó)術(shù)中壓瘡的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(8):981-983.

[4] Schoonhoven L,Defloor T,Crypdonck MH.Incidence of pressure ulcers due to surgery[J].Clin Nurs,2002,11(4)：479.

[5] Schultz A,Bien M,Dumond K,et al.Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients[J].AORN J,1999,70(3):443-449.

[6] Moore Z，Price P.NuPyms’attitudes，behaviours and perceived barriers towards pressure ulcer prevention[J].J Clin Nuts,2004，13(8)：942-951.

[7] Smith BM，Guihan M，LaVela SL，et a1.Factors predicting pressure ulcers in veterans with spinal cord injuries[J].Am J Phys Rehabil，2008，87(9)：750-757.

[8] Correa G1，F(xiàn)uentes M，Gonzalez X，et a1.Predictive factors for pressure ulcers in the ambulatory stage of spinal cord injury patients[J]. Sr'inal Cord，2006，44(12)：734-739.

[9] Stratton RJ，Ek AC，Engfer M，et a1.Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure uleers：a systematic review and meta-analysis[J].Ageing Res Rev，2005，4(3)：422-450.

[10] Kaffamik M.Utzolino S.Postoperative management of patients with BMI more than 40 kg/m2[J].Zentralbl Chir，2009，134(1)：43-49.

[11] Thomas DR.Prevention and treatment of pressure ulcers[J].J AM Med Dir ASSOC，2006，7(1)：46-59.

[12] 王翠茹.壓瘡的臨床護(hù)理進(jìn)展[J].天津護(hù)理,2006,14(2):58-59.

[13] 秦紅云,茹學(xué)芹，毛雪梅.術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2010,8：19-20.

[14] 郭逸群.手術(shù)中壓瘡的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2007,35(6)：947-948.

[15] 別逢貴，李柳英，戴紅霞，等.建立標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位的實(shí)施探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(3):285-286.

[16] Bergstrom N,Braden BJ,Boynton P,et al.Using a research-hased assessment scale in clinical practice[J].Nurs Clin North Am,1995,30(3):539-551.

[17] 徐德群.手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估與預(yù)防護(hù)理[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(4):365-366.

[18] 曹建萍，劉美春，黃淑珍.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)診單在手術(shù)室壓瘡高危患者管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(5):17-19.

[19] 錢維明，黃立峰，項(xiàng)海燕，等.手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表的研制[J].中國(guó)護(hù)理管理,2013,13(8):24-27.

[20] 李霞，華靖，楊賢云，等.手術(shù)患者壓瘡評(píng)估/申報(bào)表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013,15(1)：136.

[21] 趙丹，周正宏，賈宏業(yè).手術(shù)患者皮膚評(píng)估單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012,18(27)：3326-3328.

[22] Kwong E,Pang S,Wong T,et al.Predicting pressure ulcer risk with the modified Braden,Braden and Norton scale in acute care hospitals in mainland China[J].Appl Nurs Res,2005,18(2):122-128.

張晨(1988-)，女，湖北，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.007

2016-03-17)