透明質酸對預防干細胞移植患者口腔潰瘍的療效觀察

羅艷蓉 史蘇霞 汪洪 范超帥 李建萍

(上海長海醫(yī)院，上海 200433)

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透明質酸對預防干細胞移植患者口腔潰瘍的療效觀察

羅艷蓉 史蘇霞 汪洪 范超帥 李建萍

(上海長海醫(yī)院，上海 200433)

目的 探討透明質酸(Hyaluronic acid,HA)對血液系統(tǒng)惡性腫瘤行造血干細胞移植患者口腔潰瘍的預防療效。方法 選取我院血液科2014年9月-2015年9月層流病房移植的患者60例，其中，男34例，女26例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例，對照組使用常規(guī)漱口水漱口，觀察組在常規(guī)用藥的基礎上再增加透明質酸涂抹口腔，觀察兩組患者發(fā)生口腔潰瘍的時間、潰瘍分級及疼痛程度情況。結果 兩組患者發(fā)生口腔潰瘍的時間、潰瘍分級及疼痛程度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 透明質酸可以顯著降低口腔潰瘍的發(fā)生率，并減輕患者口腔潰瘍的嚴重程度和口腔黏膜疼痛的程度，是一種很好的用于預防口腔潰瘍的局部藥物，值得在造血干細胞移植患者中推廣使用。

造血干細胞移植； 口腔潰瘍； 透明質酸； 護理

Hematopoietic stem cell transplantation; Mouth ulcer； Hyaluronic acid; Nursing

近些年，血液病患者反復多次化療或放療使白細胞功能異常，化療后骨髓抑制，導致自身免疫力低下，并發(fā)感染、貧血、出血等不良反應，也未能達到治愈的效果。而目前造血干細胞移植是治療惡性血液系統(tǒng)疾病較為理想的手段[1]，被廣泛應用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療。但移植前須接受大劑量化療和(或)全身放療的預處理，患者可相繼出現一系列并發(fā)癥，如胃腸道反應、口腔黏膜炎、感染、出血、移植物抗宿主病等。口腔黏膜反應作為干細胞移植化療的常見并發(fā)癥之一，在大劑量化療過程中更易出現，常有潰瘍、黏膜紅腫等癥狀，可導致患者出現口腔疼痛、吞咽困難等痛苦[2]?？谇粷冏鳛轲つし磻顬閲乐氐囊环N，可嚴重影響患者的生存質量和化療的順利完成。據文獻[3]報道，造血干細胞移植患者口咽部感染發(fā)生率約占總感染發(fā)生率2/3，居其他感染部位之首；潰瘍發(fā)生率可高達83.7%[4-5]。據國內外文獻[6]報道，使用牙周用透明質酸(HA)治療口腔疾患取得一定的療效，具有促進牙周組織創(chuàng)傷愈合、修復、抗水腫、抗感染等多項功能。鑒于透明質酸的性能，筆者通過兩組患者對照研究，旨在探討透明質酸對干細胞移植患者口腔潰瘍預防的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法選取我院2014年9月-2015年9月入住血液科層流病房移植的患者60例作為研究對象。其中，男34例，女26例，中位年齡33歲。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中男16例，女14例，年齡15～55歲，文化程度初中以上；對照組中男18例，女12例，年齡16～52歲，文化程度初中及以上。納入標準：血液系統(tǒng)疾病符合行造血干細胞移植患者,住院前口腔無異常，黏膜完好。排除標準：使用化療藥物前已發(fā)生潰瘍者，造血干細胞移植過程中因病情需要增加使用其他預防潰瘍性藥物者，存在嚴重的維生素缺乏相關疾病者。所有患者均在知情同意的情況下參與本研究，本次研究符合我院醫(yī)學倫理管理委員會相關要求與規(guī)定。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方案 所有患者均確診血液系統(tǒng)惡性腫瘤，干細胞移植前的預處理方案為改良BUCY(白舒非加阿糖胞苷加環(huán)磷酰胺)，化療時間10 d，移植中血象普遍降低，到血象恢復大約20 d。兩組患者都在入院化療開始后每天行常規(guī)口腔護理，即在飯后或睡前先用冷開水把口腔食物殘渣含漱干凈，再予5%碳酸氫鈉加0.9%復方替硝唑交替含漱3～5 min，含漱后20 min內盡量不喝水或進食，以達到抑制細菌生長的目的。觀察組則在常規(guī)口腔護理后由護士用無菌棉簽蘸取2～3 mL透明質酸均勻涂抹于患者口腔內兩側頰黏膜、牙齦、上顎及舌面邊緣，涂抹后1 h內禁止喝水或進食，每天2次，時間選在患者午睡及晚睡前用藥。透明質酸無味，一般不引起惡心嘔吐，但可能會刺激唾液分泌增加，囑患者此時不要吐出，在口腔內含一會兒后緩慢咽下，對咽喉部位也可起到一定的保護作用。

1.2.2 研究工具 (1)按照WHO口腔黏膜炎進行分級：0級，口腔黏膜無異常；I級，口腔黏膜有1～2個<1.0 mm的潰瘍，出現紅斑、疼痛；II級，口腔黏膜有1個>1.0 mm的潰瘍和數個小潰瘍，但患者能進食；III級，口腔黏膜有2個>1.0 mm的潰瘍和數個小潰瘍，僅能進流質飲食；IV級，口腔黏膜有2個以上>1.0 mm的潰瘍或融合潰瘍，不能進食。(2)患者疼痛評分根據長海痛尺評分[7]：0分為無痛；1～2分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分為中度疼痛，適當影響睡眠需用止痛藥；5～6分為重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；7～8分為劇烈疼痛，影響睡眠較重伴有其他癥狀；9～10分為無法忍受的疼痛，嚴重影響睡眠且伴有其他癥狀或被動體位。

1.3 觀察指標 分兩階段觀察。第一階段，化療期間，從化療開始每天觀察兩組患者發(fā)生口腔潰瘍的例數；第二階段，化療結束移植后+1 d～+20 d，每天評估兩組患者口腔黏膜情況，查看是否發(fā)生口腔潰瘍，發(fā)生潰瘍的時間、潰瘍的分級，讓患者根據長海痛尺描述潰瘍疼痛程度。對觀察和評估結果如實記錄，其中以干細胞移植期間患者發(fā)生口腔潰瘍分級和疼痛最嚴重的程度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據采用軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。對口腔潰瘍發(fā)生時間、口腔潰瘍分級和疼痛程度采用兩獨立樣本的秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生時間比較 見表1。

表1 兩組患者口腔潰瘍發(fā)生時間比較 例(%)

2.2 兩組患者口腔潰瘍分級比較 見表2。

表2 兩組患者口腔潰瘍分級比較 例(%)

2.3 兩組患者口腔潰瘍疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者口腔潰瘍疼痛程度比較 例(%)

3 討論

3.1 造血干細胞移植患者口腔潰瘍的形成及嚴重性 造血干細胞移植前的大劑量化療導致口腔潰瘍的原因[8]：(1)化療對口腔黏膜上皮細胞有直接損害作用，黏膜組織基底層的前體細胞產生嚴重減弱或不能再產生新的細胞，成熟的上皮細胞持續(xù)丟失的結果就是黏膜剝脫，形成口腔潰瘍。(2)化療藥物在殺傷腫瘤細胞、提高惡性腫瘤治愈率的同時，對增殖旺盛的正常細胞(如造血系統(tǒng)和胃腸黏膜上皮細胞等)有影響，導致機體抵抗力下降，而口腔潰瘍是惡性腫瘤化療最常見的合并癥之一。(3)口腔內的真菌是人體正常菌群之一。在機體抵抗力降低或有嚴重基礎疾病、長期應用廣譜抗生素及激素的情況下，真菌大量繁殖，造成口腔感染而形成潰瘍。(4)口腔潰瘍可引起疼痛，影響進食，導致營養(yǎng)物質(如蛋白質、維生素及微量元素)的缺乏，尤其是葉酸、維生素B12的缺乏，二者的來源均為食物。葉酸、維生素B12攝人不足，使口腔黏膜代謝異常，易發(fā)生口腔潰瘍，而口腔潰瘍又進一步影響患者進食，形成惡性循環(huán)。它不僅給患者帶來痛苦，而且影響治療的順利進行，嚴重者可并發(fā)敗血癥，導致死亡[9]。同時，嚴重的口腔潰瘍還會延長患者住院時間，影響患者營養(yǎng)狀況，增加住院次數，加重了患者家庭的經濟負擔，影響了移植順利進行，造成了醫(yī)療資源的浪費。

3.2 透明質酸可使口腔潰瘍發(fā)生時間延后及程度減輕 透明質酸是構成細胞外基質(ECM)和細胞內基質(ICM)的主要成分[10]，是人體的天然成分，主要分布在結締組織、玻璃體、皮膚、軟骨、滑液和臍帶中[11]。Clarris等[12]發(fā)現透明質酸在細胞表面可形成細胞周分子籠壁蔽，保護細胞免受溶解毒性細胞、病毒等的進攻，對氧自由基、白介素-1和植物凝集素的降解或侵害也有防護作用。冷凍療法可使口腔潰瘍發(fā)生率降低50.0%[13-14]。胡曉玲[15]研究表明，在常規(guī)口腔護理上加用GM-CSF溶液涂抹于患處，能有效預防口腔潰瘍，縮短口腔潰瘍治愈時間。表1顯示，本研究觀察組患者發(fā)生口腔潰瘍的時間在移植后+4 d～+10 d粒缺期，而對照組患者在化療期間就已經有6例發(fā)生口腔潰瘍，在移植后+4 d～+10 d潰瘍發(fā)生高達12例，觀察組口腔潰瘍分級平均秩次大于對照組，故觀察組口腔潰瘍發(fā)生時間明顯晚于對照組；表2顯示，觀察組患者發(fā)生I、II級潰瘍且以輕度為主，對照組卻主要是集中為II級、III級潰瘍，還有IV級潰瘍。觀察組口腔潰瘍分級平均秩次小于對照組，故觀察組口腔潰瘍嚴重程度明顯輕于對照組。

3.3 透明質酸可減輕口腔潰瘍疼痛 韓東梅等[16]研究認為，將金因肽(主要成分是重組人表皮生長因子)噴于潰瘍黏膜處能有效治愈潰瘍，縮短愈合時間。而透明質酸是一種結締組織的細胞外組成部分,它調節(jié)細胞外基質的水合作用,具有抗水腫作用[17]。表3顯示，口腔潰瘍患者疼痛的程度，觀察組6例出現輕度疼痛，對照組輕、中、重度均有發(fā)生。觀察組口腔潰瘍分級平均秩次小于對照組，故觀察組口腔潰瘍疼痛程度明顯輕于對照組。由此可見，透明質酸在早期預防潰瘍發(fā)生、減輕疼痛程度都有積極的作用。

本研究證實了透明質酸對造血干細胞移植患者口腔潰瘍的發(fā)生有預防作用，可明顯降低患者在移植過程中發(fā)生口腔潰瘍的幾率，延遲潰瘍發(fā)生的時間、減輕潰瘍發(fā)生的嚴重程度及疼痛，有利于提高患者口腔的舒適度，減少因潰瘍疼痛影響進食，保證患者的營養(yǎng)狀況，為移植的順利進行提供可靠的保障。在以后的臨床工作中，我們將不斷改進涂抹工具，減少不必要的藥物損耗。對于此藥具體的作用機理和長期穩(wěn)定的療效還有待于我們下一步的研究。

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羅艷蓉(1979-)，女，上海，本科，主管護師，從事腫瘤護理

李建萍，E-mail：jerry_lijp@163.com

R473.73.R457.7,R781.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.027

2016-02-10)