慢性腎臟病5期腹膜透析患者護(hù)理教學(xué)查房實(shí)例

李　冰

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·綜述與講座·

慢性腎臟病5期腹膜透析患者護(hù)理教學(xué)查房實(shí)例

李冰

(病例12號(hào))9.19日13 pm

護(hù)理教學(xué)查房是依據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)教學(xué)計(jì)劃規(guī)定，護(hù)理專業(yè)修完全部理論課程后到臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中的一項(xiàng)重要教學(xué)活動(dòng)。是依據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，對(duì)各疾病系統(tǒng)中典型、主要病種進(jìn)行的一種查房形式，以引導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)結(jié)合患者實(shí)際，在醫(yī)療診斷及醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，運(yùn)用護(hù)理程序觀察、評(píng)估、確定護(hù)理問(wèn)題，提出護(hù)理措施，以培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考的工作能力。通過(guò)護(hù)理教學(xué)查房，可促進(jìn)帶教老師與護(hù)生合作，激勵(lì)護(hù)生查閱資料，了解患者相關(guān)信息，主動(dòng)觀察患者，與患者深度交流，達(dá)到提高醫(yī)患溝通能力，運(yùn)用多學(xué)科理論知識(shí)護(hù)理患者，培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考、分析判斷、決策能力、解決問(wèn)題的能力。但對(duì)于護(hù)理教學(xué)查房知識(shí)和能力，需要各臨床科室高年資、高職稱護(hù)士以及護(hù)士長(zhǎng)具有良好專業(yè)水平，也要掌握護(hù)理教學(xué)查房的流程及標(biāo)準(zhǔn)化程序，才能既培養(yǎng)護(hù)生專科護(hù)理能力，也使其掌握規(guī)范的教學(xué)查房程序，為日后進(jìn)入臨床工作奠定扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)。

1　教學(xué)查房的流程及標(biāo)準(zhǔn)化程序

1.1第一部分：查房記錄項(xiàng)目(1)時(shí)間：2016．8．22 09：00。(2)地點(diǎn)：腎內(nèi)科一病區(qū)。(3)查房類(lèi)型：教學(xué)查房。(4)查房者：韋俏如。(5)參加人員：總帶教韋俏如、護(hù)士長(zhǎng)韋梅娟、主管護(hù)師賴珍瓊、護(hù)師盧小燕、責(zé)任護(hù)士陳虹兆、護(hù)士李霞、實(shí)習(xí)護(hù)士農(nóng)秋梅、羅鳳蓮。(6)患者一般資料：韋義勤，女，32歲，住院號(hào)432587，小學(xué)老師，診斷為慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓，因“反復(fù)乏力半年余，頭暈10天”于2016年8月15日入院。(7)護(hù)理查房主要內(nèi)容?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理難點(diǎn)、查體陽(yáng)性體征、查房者指導(dǎo)重要內(nèi)容。

1.2第二部分：護(hù)理教學(xué)查房過(guò)程查房者與患者及查房人員溝通。查房者韋俏如：韋老師您好，昨晚休息得好嗎？感覺(jué)如何？患者：睡得挺好，就是感覺(jué)雙下肢還有些腫，食欲也好多了。查房者韋俏如：我們根據(jù)您現(xiàn)在的情況進(jìn)行教學(xué)查房，以便讓我們治療和護(hù)理措施取得更好的效果，讓您早日康復(fù)，時(shí)間不會(huì)太久，大約20～30 min左右。查房期間，如果您有什么不適或需要，請(qǐng)及時(shí)告訴我們。您能配合一下嗎?謝謝!

各位同事、同學(xué)們，上午好。慢性腎臟病5期是腎內(nèi)科多發(fā)病，也是護(hù)士學(xué)生應(yīng)重點(diǎn)掌握的病種，韋老師在我們科住院7天了，病情現(xiàn)在還比較穩(wěn)定，為了取得更好的效果，現(xiàn)在我們對(duì)韋老師的醫(yī)囑執(zhí)行效果及護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，從了解韋老師的病情及感覺(jué)需求，了解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施落實(shí)的效果，通過(guò)韋老師病情變化規(guī)律，讓大家對(duì)本病發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理有深入認(rèn)識(shí)，掌握慢性腎臟病5期腹膜透析患者的相關(guān)知識(shí)，以便采取更有效的措施，使韋老師早日康復(fù)，現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)生介紹患者的病情及護(hù)理情況。

2　責(zé)任護(hù)士報(bào)告病情

責(zé)任護(hù)生農(nóng)秋梅：

2.1患者自然情況韋義勤，女，32歲，診斷為慢性腎臟病5期腎性貧血腎性高血壓，因“反復(fù)乏力半年余，頭暈10 d”于2016年8月15日入住我科。2.2入院時(shí)急查結(jié)果尿酸:610 umol/L;尿素:17.48 mmol/L;肌酐:1663 umol/L;尿酸:611 mmol/L;鉀:7.6 mmol/L;血液pH值:7.385;白細(xì)胞:9.3×109/L;中性粒細(xì)胞數(shù):7.02×109/L;紅細(xì)胞:3.0×1012/L;血紅蛋白:53 g/L↓，尿蛋白：+ + 。

2.3入院時(shí)查體T 36.7℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 193/116 mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面浮腫，皮膚粘膜蒼白，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢對(duì)稱性、中度凹陷性水腫，查體合作，能自理，由于血壓過(guò)高有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4入院后予口服氨氯地平片，美托洛爾片，特拉唑嗪，替米沙坦等調(diào)節(jié)血壓；口服碳酸氫鈉片，葉酸，維生素B12；皮下注射促紅素，補(bǔ)充蔗糖鐵、輸血等改善貧血癥狀，于8月15日開(kāi)始行血透治療。癥狀好轉(zhuǎn)后，于8月18日停止血液透析，改行腹膜透析，行腹膜透析置管術(shù)，術(shù)后行IPD治療。

2.5今日為術(shù)后第四天，繼續(xù)行腹膜透析IPD治療，觀察引流通暢，引出液澄清，每日引出量約300～600 ml。昨日化驗(yàn)結(jié)果顯示：尿酸:456 umol/L尿素:8.07 mmol/L；肌酐:739 umol/L，鉀:3.0 mmol/L;白細(xì)胞:7.1×109/L;中性粒細(xì)胞數(shù):4.98×109/L;紅細(xì)胞:3.20×1012/L;血紅蛋白:65 g/L，尿蛋白：+ + 。

韋老師，昨天的化驗(yàn)結(jié)果和入院時(shí)相比已經(jīng)好多了，您最近幾天的血壓維持在140-160/80-101mmHg之間，治療效果還是很不錯(cuò)的。

3　患者護(hù)理問(wèn)題、措施、效果

問(wèn)題1．全身水腫

韋老師現(xiàn)在還有輕度水腫，比入院時(shí)已減輕很多，入院時(shí)體重65 kg，現(xiàn)在是60 kg。每日控制飲水量在1000 ml內(nèi)，每天能攝入的量為前一日尿量+透析超濾量+500 ml，近幾日尿量基本在900～1200 ml,鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、易消化食物，控制鈉鹽在5 g內(nèi)，保持每日大便一次，腹透出液情況及超濾量密切觀察，每日調(diào)整腹透方式或調(diào)節(jié)腹透液濃度，韋老師現(xiàn)在水腫較前消退，食欲也改善了，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)也較前好轉(zhuǎn)，腹透效果滿意。

問(wèn)題2．血壓過(guò)高

韋老師入院以來(lái)血壓控制在140～160/80～101 mmHg之間，幾天來(lái)血壓雖然有所下降但仍是偏高的，今日上午血壓：145/88 mmHg，我們要監(jiān)測(cè)血壓，督促按時(shí)服用降壓藥，了解韋老師有無(wú)頭暈、劇烈頭痛、惡心嘔吐等，現(xiàn)在韋老師用了四聯(lián)降壓藥，其中有特拉唑嗪膠囊，要特別注意體位性低血壓的發(fā)生，指導(dǎo)改變體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，臥位、立位變化時(shí)先坐起，無(wú)頭暈、眼花再緩慢起立，留家屬床邊陪護(hù)，睡覺(jué)時(shí)上床欄、防墜床。目前血壓比較穩(wěn)定。

問(wèn)題3．活動(dòng)無(wú)耐力

韋老師入院時(shí)是重度貧血，入院當(dāng)天給予輸注去白添加劑紅細(xì)胞2u，現(xiàn)除了每周根據(jù)醫(yī)囑為其皮下注射促紅素，口服造血原料葉酸，B12外，每日服鐵劑右旋糖苷鐵片，基本能做到每周進(jìn)食一兩次血制品，動(dòng)物肝臟。現(xiàn)在韋老師的血紅蛋白已升至65g/L，紅細(xì)胞3.20×1012/L，繼續(xù)觀察有無(wú)促紅素除有導(dǎo)致血壓升高副作用。

問(wèn)題4．電解質(zhì)紊亂

慢性腎臟病5期以及腹透容易出現(xiàn)電解質(zhì)失衡，韋老師入院時(shí)血鉀7.6 mol/L，血磷2.5 mmol/L、血鈣2.0 mmol/L；注意觀察高血鉀的征象，如四肢乏力，神志淡漠，心率失常等，韋老師入院時(shí)血鉀高，經(jīng)治療血鉀正常，昨日化驗(yàn)血鉀偏低，3.0mol/L，觀察低鉀的明顯表現(xiàn)如乏力、腸鳴音減弱等，設(shè)計(jì)食譜為每天吃一個(gè)雞蛋，50 g精瘦肉、雞肉，牛奶250 ml。低鹽低脂，避免進(jìn)食動(dòng)物內(nèi)臟含膽固醇，鼓勵(lì)進(jìn)食含鈣鈣牛奶、排骨、蝦皮等。指導(dǎo)韋老師根據(jù)血鉀情況適當(dāng)控制或進(jìn)食含鉀食物，如：橘子，香蕉，葡萄等。低鈣高磷也是慢性腎臟病5期患者常見(jiàn)的表現(xiàn)，低鈣主要表現(xiàn)為肢端的麻木、抽搐，皮膚瘙癢是高磷的特征表現(xiàn)，目前血磷1.6 mmol/L、血鈣2.17 mmol/L。繼續(xù)監(jiān)測(cè)血鉀指標(biāo)。

問(wèn)題5．腹透換液及自我護(hù)理知識(shí)缺乏

韋老師已經(jīng)是術(shù)后第四天了，初步學(xué)習(xí)了腹透液更換的步驟，指導(dǎo)自我護(hù)理知識(shí)，特別需要注意(1)遵循無(wú)菌原則，注意手衛(wèi)生及換液環(huán)境的消毒。(2)牢固掌握換液標(biāo)準(zhǔn)步驟，包括換液前的準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌注、分離。(3)注意加強(qiáng)導(dǎo)管及出口處的護(hù)理。(4)觀察透出液的顏色及超濾量。(5)遇到異常情況的緊急處理。目前韋老師基本掌握。

問(wèn)題6.管道脫落、感染的可能

現(xiàn)在韋老師為置管術(shù)后第四天，護(hù)理上要注意觀察術(shù)口、隧道口敷料有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)更換有滲液敷料，腹透外接短管與鈦接頭連接保持牢固，如有脫落及時(shí)更換，目前尚未出現(xiàn)連接管脫落。我們特別注意有無(wú)發(fā)生腹膜炎情況，注意詢問(wèn)韋老師的感受，如有無(wú)腹痛、發(fā)熱、透出液渾濁則為腹膜炎的典型表現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并給予處理，現(xiàn)在韋老師尚無(wú)腹膜炎癥狀出現(xiàn)。

問(wèn)題7.心理?yè)?dān)憂與焦慮

護(hù)生：韋老師，對(duì)于您的病情，腹膜透析是比較好的治療方法，而且目前透析后效果較好，以后需要長(zhǎng)期規(guī)律的透析了，您自己準(zhǔn)備好了嗎？

患者：還是有很多的顧慮，就比如像我現(xiàn)在的情況能活多久？我做了腹透后還能繼續(xù)上班嗎？腹透操作雖然不算難，但我還是很擔(dān)心，萬(wàn)一我操作不當(dāng)污染了什么辦？

責(zé)任護(hù)生回答：韋老師，您的心情我們理解，首先您要有信心，保持樂(lè)觀、積極向上的心態(tài)，您得的是慢性病，只要按時(shí)服藥，規(guī)律透析，定期復(fù)查，積極預(yù)防并發(fā)癥，生活質(zhì)量是可以提高的，在我們科像您一樣進(jìn)行腹透置管并堅(jiān)持隨訪的患者有100多位呢，有好多位是在校學(xué)生，他們都可以堅(jiān)持上班、上學(xué)的。至于操作您更加不必?fù)?dān)心，您是個(gè)老師，有知識(shí)，有文化，接受能力很好，通過(guò)我們的培訓(xùn)，您肯定可以勝任的。

4　責(zé)任護(hù)士繼續(xù)介紹

4.1管床醫(yī)師要求現(xiàn)階段主管醫(yī)師對(duì)護(hù)理的要求是密切觀察血壓的變化，加強(qiáng)對(duì)韋老師腹透換液及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，讓韋老師盡快掌握，通過(guò)考核后可出院，現(xiàn)已完成第一階段的培訓(xùn)，接下來(lái)三天內(nèi)將完成所有的培訓(xùn)并考核韋老師掌握效果，韋老師非常聰明，掌握的很熟練。

4.2護(hù)理難點(diǎn)目前韋老師對(duì)腹膜透析的自我操作能力和自身腹膜透析能否順利進(jìn)行存在顧慮，如何讓韋老師樹(shù)立信心，盡快掌握無(wú)菌操作、腹透換液及自我護(hù)理的知識(shí)，順利通過(guò)考核并出院，重返社會(huì)是我們現(xiàn)階段的護(hù)理難點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士報(bào)告完畢。

5　查房者查體與總結(jié)

5.1查房者查體及交流韋阿姨，我對(duì)您的病情基本了解了，現(xiàn)在我要為您進(jìn)行體格檢查，您看可以嗎？有什么不適請(qǐng)隨時(shí)告訴我。

查房者邊洗手、邊詢問(wèn)并查看患者顏面部，肢端甲床有無(wú)蒼白，皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、測(cè)體溫、測(cè)量血壓、檢查術(shù)口敷料，并予更換、觀察腹透液進(jìn)出情況及引流液顏色、性質(zhì)、量等，洗手。

5.2查房者總結(jié)查體情況T：37.2 ℃、P：82次/min、R：20次/min、Bp：133/85 mmHg，韋老師慢性病容，貧血貌，結(jié)膜、甲床蒼白，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，雙下肢有輕度凹陷性水腫，腹透液引流通暢，術(shù)口敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，傷口愈合好。

5.3查房者總結(jié)病情報(bào)告責(zé)任護(hù)士及責(zé)任護(hù)生對(duì)韋老師病情掌握，對(duì)該患者的護(hù)理問(wèn)題確定準(zhǔn)確，護(hù)理措施正確有效，韋老師基本掌握了腹膜透析的自我護(hù)理，能較好地配合治療護(hù)理，目前主要對(duì)自身腹膜透析能否順利進(jìn)行以及對(duì)以后生活質(zhì)量有擔(dān)憂，是責(zé)任護(hù)士的護(hù)理難點(diǎn)。因?yàn)榛颊呤墙處?，?duì)疾病知識(shí)掌握理解程度較高，我們來(lái)研究下如何能解除韋老師顧慮，讓她安心地適應(yīng)長(zhǎng)期腹膜透析治療。

6　組織查房者對(duì)參與查房者討論與指導(dǎo)

如何根據(jù)韋老師的職業(yè)特點(diǎn)，幫助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，正確完成腹透換液操作。

6.1首先針對(duì)韋老師教師職業(yè)的特點(diǎn)，進(jìn)行健康指導(dǎo)要解釋清楚腹膜透析的原理，為什么不用血液透析，而采取腹膜透析，以及長(zhǎng)期透析為什么可以生存并保證質(zhì)量。在這個(gè)基礎(chǔ)上才能減少擔(dān)憂，接受長(zhǎng)期腹膜透析。

6.2指導(dǎo)培訓(xùn)腹膜透析操作方法包括準(zhǔn)備、連接、引流、沖洗、灌流、分離6個(gè)步驟，在具體解釋指導(dǎo)中需要長(zhǎng)篇大論的解說(shuō)，我們可以采用邊看網(wǎng)絡(luò)視頻、腹透宣傳冊(cè)子等方法進(jìn)行指導(dǎo)，您需要建立信心、嚴(yán)格無(wú)菌、自己動(dòng)手。通過(guò)考核，我們才會(huì)放心的讓您自己進(jìn)行操作，所以您放心，一定可以熟練掌握，您掌握了才可以出院回家繼續(xù)進(jìn)行腹膜透析。

6.3查房者組織討論查房者：請(qǐng)同學(xué)介紹下腹膜透析的原理？為什么每個(gè)患者的腹透方式各不相同呢？

護(hù)生回答：腹膜透析是治療終末期腎臟病的有效替代治療的方法之一，其主要原理是利用腹膜作為透析膜，通過(guò)彌散和超濾作用，清除過(guò)多水分和毒物。

腹膜透析的方式：首先間歇性腹膜透析(IPD)主要對(duì)象為新置管的患者；腹膜功能高轉(zhuǎn)運(yùn)，常規(guī)CAPD不能達(dá)到超濾者；CAPD患者并發(fā)腹膜疝，管周?chē)┮赫叩?。每個(gè)透析周期灌入透析液約500～1000 ml，留置30～60 min后引流透析液，再重復(fù)灌入透析液。每天交換透析液8～9個(gè)周期，一般夜間腹腔不留腹透液，或留置少量腹透液，避免干腹，防止腹透管因負(fù)壓將大網(wǎng)膜吸入導(dǎo)致堵管。再有連續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)每天透析4～5次，一般每次用2L透析液，白天留腹時(shí)間4～6小時(shí)，晚上8～12 h，該方法操作簡(jiǎn)便，效果好，是目前最常用的腹膜透析方式，韋老師現(xiàn)在每一天的尿量有多少呢？大概900～1200 ml吧。

對(duì)于尿毒癥的患者，尿量相當(dāng)重要，有尿說(shuō)明還有部分殘余的腎功能，保護(hù)好可以提高患者的生活質(zhì)量。相對(duì)血透來(lái)說(shuō)呢，腹膜透析的血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，能夠較好的保護(hù)殘余的腎功能，韋老師，像您現(xiàn)在的情況就很適合腹膜透析。

查房者：韋老師，通過(guò)我們的討論您也了解到了您采取腹膜透析的原因以及適應(yīng)癥，您看還有什么需要我們幫助的嗎？您接受知識(shí)非?？?，也很喜歡學(xué)習(xí)，小韋護(hù)士與護(hù)生我們可以根據(jù)韋老師特點(diǎn)給她講解指導(dǎo)的知識(shí)可以深入些，說(shuō)不定以后韋老師可以成為腹膜透析健康指導(dǎo)專家呢，謝謝您的配合，我們就不打擾您休息了，我們回辦公室繼續(xù)討論學(xué)習(xí)。

7　為了不打擾患者休息，回辦公室繼續(xù)討論

7.1加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防宣教

查房者：前兩天韋老師的腹透超濾并不是很多，甚至入超，就是腹透出液量比灌入量少，體重也較前增加，患者目前最擔(dān)心的是什么問(wèn)題呢？“是的，出現(xiàn)這種情況，韋老師擔(dān)心是不是管路出現(xiàn)問(wèn)題，或者是自身并不適合腹膜透析治療，各種問(wèn)題困擾著?！?/p>

查房者：您是如何溝通解釋的呢？同學(xué)回答：請(qǐng)您放寬心，您現(xiàn)在腹透超濾雖不多，可是每天您都有900～1200 ml的尿量，并且腹透液引流通暢，引出液并無(wú)異樣，這說(shuō)明管路是沒(méi)有問(wèn)題的，凡事有個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，讓我們一起來(lái)克服吧。

7.2查房者：那么腹透常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些呢？

責(zé)任護(hù)士：腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥有出口處感染、隧道感染、腹膜炎、透析液引流不暢、疼痛、透析管移位等。防治：進(jìn)行腹膜透析換液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，最好在專門(mén)的房間進(jìn)行，病室內(nèi)操作應(yīng)每日紫外線消毒；將腹透液管路連接端口與短管連接時(shí)，注意必須將短管朝下，防止腹腔內(nèi)透析液倒流污染腹透管路連接端口；灌注透析液時(shí)速度宜慢，透析液溫度適宜，排液不暢時(shí)，應(yīng)檢查管路有無(wú)打折、堵塞、漂浮等。操作過(guò)程中注意觀察導(dǎo)管口有無(wú)感染，引流液有無(wú)渾濁，或有絮狀物，患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱等伴隨癥狀，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。教育患者切不可吸煙，以免將大網(wǎng)膜吸入透析管微孔堵塞透析管。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，積極治療腹瀉或便秘，因?yàn)楸忝貢r(shí)使大腸因充滿糞便而擴(kuò)張，擴(kuò)張的大腸壓迫透析管，使透析液灌入和排出障礙；便秘、腹瀉時(shí)細(xì)菌還可能進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。因此，合理飲食相當(dāng)重要。

7.3實(shí)習(xí)護(hù)生提問(wèn)：為什么有的患者皮下注射促紅素，有的患者靜脈注射促紅素?

查房者回答：皮下注射優(yōu)點(diǎn)是半衰期長(zhǎng)，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，缺點(diǎn)是注射時(shí)有疼痛，起效慢。靜脈注射缺點(diǎn)是半衰期短，藥效持續(xù)時(shí)間短，優(yōu)點(diǎn)是起效快，可以迅速升高血色素，當(dāng)貧血嚴(yán)重，HGB<60 G，可以兩種方法同時(shí)應(yīng)用，這樣可以互相彌補(bǔ)缺點(diǎn)，快速糾正貧血，當(dāng)HGB>80 G，就可改為皮下注射了。

7.4實(shí)習(xí)護(hù)士提問(wèn)：僅靠使用促紅素就可以糾正尿毒癥患者的貧血癥狀嗎?

查房者回答：如果沒(méi)有造血原料也是不行的，為了糾正貧血，還應(yīng)保證蛋白質(zhì)的攝入量，1g/(kg·d)，每日補(bǔ)充VB12，Vc，鐵，葉酸，適量動(dòng)物肝臟和血制品，每周2次食用。

7.5查房者：下面我們來(lái)系統(tǒng)復(fù)習(xí)一下關(guān)于充分透析的知識(shí)：充分透析意味著能通過(guò)透析感到舒適、滿意，力求用最短的時(shí)間、最有效地清除尿毒癥毒性物質(zhì)，使患者有良好的生活質(zhì)量和工作能力，成為“透析者”而不是“透析患者”

充分透析是長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。應(yīng)該指導(dǎo)患者：(1)做好腹透管路的自我觀察和護(hù)理。(2)糾正貧血。根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用促紅素。同時(shí)向患者宣傳保證蛋白質(zhì)的攝入量，1.2 g/(kg·d)。(3)家中備血壓計(jì)1個(gè)、體重秤1臺(tái)、彈簧秤1個(gè)、量杯1個(gè)。每天自我監(jiān)測(cè)血壓至少2次，按照醫(yī)囑認(rèn)真服藥，保持穩(wěn)定的血壓；每天稱量體重增長(zhǎng)的情況，以便指導(dǎo)每天水的攝入；每次換液用彈簧秤量好，準(zhǔn)確記錄超濾量；每天用量杯準(zhǔn)確記錄尿量，以便指導(dǎo)次日的飲水量。(4)保持樂(lè)觀、積極向上的健康心理狀態(tài)，積極參與社會(huì)活動(dòng)，至少每天應(yīng)做適量的家務(wù)事，甚至參與工作和學(xué)習(xí)。做一個(gè)對(duì)家庭、社會(huì)有貢獻(xiàn)的人。(5)每天開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次至少30 min。換季時(shí)，盡量少去商店、市場(chǎng)等人多的場(chǎng)所，以免呼吸道交叉感染。

目前國(guó)內(nèi)外大量的研究表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，可提高治療依從性，規(guī)范操作，較好地控制水鹽等，并減少腹膜炎、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，有助于提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。

我們作為腎科的?？谱o(hù)士，充分透析只是我們的第一個(gè)目標(biāo)，我們最終的目的是幫助他們除了完成治療以外，像正常人一樣參加工作或?qū)W習(xí)，回歸社會(huì)，增加生活的樂(lè)趣，實(shí)現(xiàn)自我存在的價(jià)值感。韋阿姨，相信以您現(xiàn)在的狀態(tài)，再加上充分透析，您的前途是非常樂(lè)觀的，讓我們共同努力吧。

8　目前腹膜透析治療的最新進(jìn)展

目前腹膜透析最常用的方式依然是持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)。但由于CAPD可能對(duì)患者的日常生活有一定的影響，近年來(lái)自動(dòng)腹膜透析機(jī)(APD)的應(yīng)用有進(jìn)一步推廣的趨勢(shì)。APD 的模式有連續(xù)循環(huán)式腹膜透析(CCPD)、夜間間歇性腹膜透析(NIPD)、夜間潮式腹膜透析(NTPD)等方式，大多數(shù)均在夜間進(jìn)行。其優(yōu)點(diǎn)在于減少連接次數(shù)從而降低腹膜感染的概率，增加血液和透析液濃度梯度，提高了肌酐清除率，只在夜間透析從而提高患者的生活質(zhì)量等方面。但夜間透析和大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間相悖，患者有可能在遇到問(wèn)題時(shí)不能得到護(hù)理人員及時(shí)的幫助和指導(dǎo)。因此，一方面對(duì) APD 機(jī)器的性能和工作模式有進(jìn)一步研究完善的必要，另一方面也需要護(hù)理人員通過(guò)不同的途徑對(duì)這類(lèi)患者提供必要、及時(shí)的支持和幫助。目前在部分發(fā)達(dá)國(guó)家，可以提供護(hù)士上門(mén)服務(wù)和規(guī)律性的家庭訪視并將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)范圍之內(nèi)。但在我國(guó)，規(guī)律性的門(mén)診隨訪方式仍然占據(jù)主要位置，對(duì)患者的家庭訪視計(jì)劃亟待重視。

腹膜透析液的研究進(jìn)展。傳統(tǒng)的腹膜透析液采用葡萄糖作為滲透劑，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，由此帶來(lái)的超濾衰竭等問(wèn)題不能回避。同時(shí)人們也需要應(yīng)用其他類(lèi)型的腹膜透析液來(lái)達(dá)到更多的治療目的。因此碳酸氫鹽腹膜透析液、低鈣腹膜透析液、氨基酸腹膜透析液和葡聚糖腹膜透析液等特殊類(lèi)型的腹膜透析液在臨床上的應(yīng)用也越來(lái)越廣。與葡萄糖腹膜透析液相比，這些特殊類(lèi)型的腹膜透析液有其各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，如何將不同類(lèi)型的腹膜透析液組合成最適合患者的腹膜透析處方，是需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步探討的問(wèn)題。同時(shí)，對(duì)各種腹膜透析液的并發(fā)癥也要加強(qiáng)觀察，及時(shí)調(diào)整治療手段和方案。

9　查房者總結(jié)

今天的護(hù)理查房可以使大家對(duì)慢性腎臟病5期腹膜透析患者的護(hù)理要點(diǎn)和康復(fù)指導(dǎo)有了一個(gè)概括性的認(rèn)識(shí)，講解了腹膜透析患者透析中的護(hù)理問(wèn)題和我們的護(hù)理目標(biāo)。

責(zé)任護(hù)士對(duì)該患者的護(hù)理診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)，在查房中，希望同學(xué)們更積極主動(dòng)發(fā)言，今后能夠更好地和老師進(jìn)行互動(dòng)學(xué)習(xí)；和患者進(jìn)行有效的溝通。希望責(zé)任護(hù)士在對(duì)文化程度高的患者注重從發(fā)病及治療機(jī)理上指導(dǎo)，這樣更容易讓他們理解治療措施選擇的有效性及必要性，在護(hù)理措施安全落實(shí)過(guò)程中，我們可以參考德國(guó)醫(yī)院患者參與管理的SPEA方針，即鼓勵(lì)患者有問(wèn)題一定說(shuō)出來(lái)，因?yàn)樯眢w是你的，你有知情權(quán)，留心你的治療，清楚您從護(hù)士那里獲得正確的智治療及藥物，請(qǐng)你的一位家人做你的代言人，多了解您的病情及治療檢查計(jì)劃，搞明白您服的什么藥，為什么服藥。使韋老師能更多的參與到我們的治療護(hù)理行動(dòng)中，獲得最大安全的前提下，主動(dòng)接受治療。

腎衰透析的患者是社會(huì)上很特殊的患者，我們腎內(nèi)科護(hù)士應(yīng)帶著對(duì)人性深刻的理解，以及對(duì)每位個(gè)性化患者的關(guān)懷，不斷改進(jìn)護(hù)理方法及關(guān)懷方式，并能將泌尿系疾病發(fā)生發(fā)展及治療進(jìn)展的相關(guān)知識(shí)熟練掌握，讓更多象韋老師這樣的患者能愉快高質(zhì)量的生活。

今天查房就到這里，謝謝大家。

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.006

201803上海市上海市嘉定區(qū)江橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

黃芬:女，本科，護(hù)師

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(2014-QN-03)