1例老年體位性低血壓合并臥位高血壓患者的護理

蔡偉萍　陳　敬

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1例老年體位性低血壓合并臥位高血壓患者的護理

蔡偉萍陳敬

體位性低血壓(OH)是指從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，伴或不伴各種低灌注癥狀的臨床綜合征。多次測量有1次達到上述標準即可診斷[1]。OH合并臥位高血壓(SP)是老年人常見的臨床癥狀，指有OH且臥位時收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。我科于2015年5月收治1例OH合并SP的老年患者，反復頭暈發(fā)作,入院前跌倒1次,入院后測量臥位血壓200/110 mmHg，立位血壓80/60 mmHg。OH合并SP目前尚無有效的治療方法，我們進行藥物調(diào)整，加強護理干預，使患者養(yǎng)成良好的生活習慣和行為模式。經(jīng)治療和護理后患者無頭暈、暈厥發(fā)作，住院期間未發(fā)生跌倒、墜床、腦出血等不良事件，血壓控制穩(wěn)定，生活基本自理，活動能力明顯提高，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1　臨床資料

患者男性，74歲，因“反復發(fā)作性頭暈1月余”于2015年5月7日轉(zhuǎn)入我科。患者高血壓病史10余年，收縮壓最高>200 mmHg，既往有帕金森病史15年余，長期藥物控制，癥狀控制基本穩(wěn)定；冠心病史5年，持續(xù)口服阿司匹林藥物治療。于2014年8月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，與體位變化有明顯關(guān)系，就診于神經(jīng)內(nèi)科，測臥位血壓190/103 mmHg，立位血壓：90/60 mmHg，考慮為體位性低血壓導致的腦供血不足。近半年血壓波動較大，已停用降壓藥物。2015年2月12乘電梯時因頭暈突然倒地，伴短暫意識障礙約2 min，門診胸椎MRI檢查示腰1椎體壓縮性骨折。骨科住院治療后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科予抗帕金森、降壓等治療，住院期間仍反復有頭暈發(fā)作，頭暈癥狀與體位變化有關(guān)。由于該患者體位變化時有頭暈、暈厥癥狀，測立位血壓80/60 mmHg，臥位血壓200/110 mmHg，診斷為OH合并SP，考慮與老年、帕金森病合并自主神經(jīng)衰竭、藥物影響等有關(guān)。此次入院主要是明確病因，針對可能的相關(guān)因素調(diào)整治療方案，目前已達到改善癥狀、維持合理血壓，避免相關(guān)并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量的目的患者住院治療59 d，于2015年6月25日出院。

2　護　理

2.1預防跌倒的護理干預措施

2.1.1跌倒風險評估患者入院前有跌倒史，屬于跌倒高危風險人群，入院后責任護士建立跌倒評分表每班動態(tài)評估。床頭張貼防跌倒警示標識，強調(diào)24 h陪伴的重要性，尤其是患者活動時。有針對性的反復進行預防跌倒、墜床知識宣教，提高患者及家屬風險防范意識。

2.1.2告知患者遠離危險因素洗澡時需有人協(xié)助，洗澡水不能過熱，以防血壓降低；臥床時加上床檔；夜間盡量使用尿壺，避免下床活動。

2.1.3體位指導避免日間臥位是治療SP最簡單有效的方法。日間休息取下肢低置于地的坐位，夜間抬高床頭10～20 °以降低血壓和減少壓力性利尿，從而改善清晨OH。患者起床時，指導其改變體位時遵循“三部曲”即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s[2]后再行走，避免突然改變體位。指導患者交叉雙腿站立，增加回心血量；改變體位時保持頭低位；不可長久站立，選擇階段性直立；出現(xiàn)癥狀時應(yīng)盡快蹲、坐或躺下，以防止意外情況的發(fā)生。

2.2運動指導避免過度活動和長時間臥床。指導患者下床活動時穿彈力襪以減少下肢液體的潴留，促進下肢血容量的回流。因患者伴有因跌倒致腰椎骨折史，制定鍛煉計劃時需增加促進腰部功能恢復的運動指導，提高患者的生活質(zhì)量，減少臥床時間?；顒訒r戴護腰以保護腰部，以慢走為主要運動方式，三餐飯后2 h運動15 min，注意飯后不可馬上活動，以防引起胃部不適。根據(jù)患者病情循序漸進增加運動時間和量，并注意患者活動中的安全問題。

2.3用藥的觀察

2.3.1調(diào)整用藥后的病情觀察患者既往帕金森病史15年余，考慮到長期服用抗帕金森藥有致體位性低血壓的不良反應(yīng)[3]，醫(yī)囑予以調(diào)整抗帕金森藥物劑量。同時給予傍晚使用硝苯地平片，30 mg/d。護理上應(yīng)定時定量給藥，送藥到口，同時加強巡視，動態(tài)監(jiān)測患者步態(tài)、平衡感，評估患者帕金森癥狀有無加重情況，并反復說明藥物按時按量服用的重要性。療效的衡量一般采用患者白天日?；顒油瓿沙潭?、持續(xù)直立的時間及血壓變化。

2.3.2血壓監(jiān)測血壓測定由經(jīng)過培訓的護士選用固定的立式水銀柱血壓計，先測量患者臥位上肢血壓，然后請患者站立3 min后，測量同側(cè)肢體血壓并記錄。藥物劑量改變初期，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測血壓，血壓穩(wěn)定后定期監(jiān)測血壓(晨起6∶00，下午15∶00，晚上20∶00)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即協(xié)助患者臥位休息，避免活動，并及時通知醫(yī)師根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥。

2.4飲食護理合理膳食，少食多餐，保證液體足量攝入，白天飲水2～2.5 L，清晨攝入足量水，可有效緩解夜間因壓力性利尿?qū)е碌娜萘坎蛔悖辉谒? h內(nèi)攝入，以免引起SP。準確記錄出入量，保持出入平衡。選擇低鹽、低脂、低膽固醇和富含維生素及纖維素的飲食，養(yǎng)成定時排便的習慣。因患者服用多巴絲肼片治療，蛋白質(zhì)可影響多巴絲肼片的治療效果，限制蛋白質(zhì)攝入量，選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，攝入量限制在每日每公斤體重0.8 g以下，全日總量約40～50 g[4]。適量進食含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸的海鮮類，有利于防治動脈粥樣硬化。

2.5心理護理患者曾跌倒一次導致腰椎骨折，因此害怕活動，且由于疾病的特殊性，治療和護理上都存在矛盾，患者的不理解與不配合都會影響疾病的治療，我們對患者進行心理疏導，幫助其制定合適的鍛煉計劃，講解運動的重要性，做好疾病相關(guān)知識宣教，鼓勵患者積極治療原發(fā)病，控制OH合并SP的發(fā)展，了解疾病發(fā)生原因及預防方法，一旦出現(xiàn)癥狀該如何處理，從根本上減少發(fā)生意外的危險因素，最大限度的提高機體功能，提高患者的自護能力，進而提高患者的生活質(zhì)量。

3　討　論

OH合并SP患者血壓變化大，白天OH易引起暈倒、跌倒，甚至引發(fā)跌倒后的次生事件如骨折、摔傷、重要臟器出血等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[5-7]。夜間SP可引起致命性靶器官損害，最終導致死亡。本病例患者因OH合并SP反復頭暈，而且跌倒一次導致腰椎骨折，給患者的心理和生理均造成影響，嚴重降低患者的生活質(zhì)量。因此對該患者盡快明確病因，合理用藥維持血壓穩(wěn)定，預防并發(fā)癥是關(guān)鍵。護理的重點是加強用藥和血壓觀察，防止跌倒等不良事件的發(fā)生。從血壓監(jiān)測、體位、運動、飲食、用藥等各方面對患者進行指導，幫助患者制定個體化的鍛煉計劃，逐步形成適合該患者的生活習慣和行為模式，有效減輕患者軀體痛苦，緩解患者不良情緒，提高患者生活自理能力及生活質(zhì)量。

[1]王萌萌.老年高血壓患者體位性低血壓與體位性高血壓的臨床研究與護理風險防范[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,11(10):1444-1445.

[2]崔紅梅，劉娜娜．高齡患者跌倒風險評估與護理對策[J]．護理實踐與研究，2012，9(15):117-118．

[3]程道荷，趙靜，陳琳.老年高血壓病患者體位性低血壓的原因分析與護理對策[J].護理實踐與研究，2012，9(19)：54-56.

[4]王智敏.多巴絲肼治療帕金森病100例的療效與護理體會[J]．中國藥業(yè),2012,12(5):82-83

[5]Rhebergen GA,Sch?lzel-Dorenbos CJ.Orthostatic and postprandial hypotension in patients aged 70 years or older admitted to a medical ward[J].Tijdschr Gerontol Geriatr，2002，33(3):119-123.

[6]Fenech G，Safar M，Blacher J.Orthostatic hypotension:marker of severity and management of antihypertensive treatment[J].Presse Med，2012，41(11):1116-1121.

[7]Gangavati A，Hajjar I，Quach L，et al.Hypertension，orthostatic hypotension，and the risk of falls in a community-dwelling elderly population:the maintenance of balance，in ndependent living，intellect，and zest in the elderly of Boston study[J].J Am GeriatrSoc，2011，59(3):383-389.

(本文編輯馮曉倩)

100000北京市海軍總醫(yī)院干部心血管內(nèi)科

蔡偉萍：女，碩士研究生，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.074

2015-12-28)