1例急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)大咯血的搶救護(hù)理

高春平　柳　瑩

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·個(gè)案報(bào)道·

1例急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)大咯血的搶救護(hù)理

高春平柳瑩

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)是一種特殊類(lèi)型的急性髓細(xì)胞白血病(AML),發(fā)病率占AML的10%～15%，臨床可表現(xiàn)為嚴(yán)重而廣泛出血，出血是APL患者首要死亡原因[1]。大咯血指一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于500 ml[2]。大咯血可導(dǎo)致患者窒息、低血容量性休克、低氧血癥、肺部感染等可危及患者的生命。而肺部感染、呼吸衰竭可導(dǎo)致或加重肺出血。2015年6月我科成功搶救1例APL并發(fā)大咯血、肺部感染、呼吸衰竭患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，女，24歲，因“皮膚瘀斑3周余”于2015年6月22日由外院轉(zhuǎn)我院血液科治療，6月23日患者咯鮮血4次，量約160 ml，伴呼吸困難，不能平臥，SpO286%～90%，R 40～60次/min轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)查體：重度貧血貌，端坐呼吸，P 120次/min，R 60次/min，BP 120/80 mmHg(1mmHg=0.133kPa),SpO265%，頻繁咯血，鮮紅色。聽(tīng)診雙肺呼吸音低，雙下肺聞及少量濕羅音。全身皮膚蒼白明顯，可見(jiàn)多處散在瘀斑，肛周及會(huì)陰部黏膜附有白斑，尿道口黏膜破潰，陰道少量出血(不在正常例假期間)。帶入右鎖骨下深靜脈置管，入室后留置導(dǎo)尿。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.47，PCO233 mmHg，PO254mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.6 mmol/L，HCT 16%，HGB 5.4 g/L，BE 0.7 mmol/L。血常規(guī):PLT 18×109/L。予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式S/T，IPAP/EPAP 12/6cmH2O，F(xiàn)iO2100%，輸注紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀、血漿。之后生命體征平穩(wěn)，P 110次/min，R 40次/min，BP 120/81 mmHg,SpO292%.但患者頻繁咯血，主訴胸悶不適，咳嗽時(shí)SpO2下降至80%。在充分鎮(zhèn)靜和肌松后經(jīng)口氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣，PC模式，F(xiàn) 15次/min，PEEP 5 cmH2O，PC 20cmH2O，F(xiàn)iO2100%。氣道內(nèi)吸出大量鮮紅色液體，第1天氣道出血1200 ml。在ICU期間經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸，美羅培南+萬(wàn)古霉素+伏立康唑聯(lián)合抗感染，三氧化二砷治療原發(fā)病，垂體后葉素、酚妥拉明等止血治療，補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀、血漿，營(yíng)養(yǎng)支持治療及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等積極治療?；颊叱鲅饾u停止，肺部感染得到控制，氧合情況明顯改善。7月2日拔除氣管插管，間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，病情逐漸好轉(zhuǎn)，7月6日轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療。

2　護(hù)　理

2.1疼痛管理患者為年輕已婚女性，急性起病、病情重、進(jìn)展快，對(duì)治療效果及預(yù)后充滿不確定感。另外，經(jīng)口氣管插管使患者不能正常表達(dá)，給患者帶來(lái)不適感。針對(duì)患者以上的心理特點(diǎn)，遵醫(yī)囑給予芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈泵入，適時(shí)評(píng)估RASS評(píng)分、BPS評(píng)分，維持RASS評(píng)分-2～0分，BPS評(píng)分3～4分。有效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，患者可以適時(shí)表達(dá)自身的需要(通過(guò)寫(xiě)字板的方式)。因指南推薦[2]保持患者處于淺鎮(zhèn)靜(Light sedation,RASS-2～0分)狀態(tài)有利于縮短重癥患者的機(jī)械通氣時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率并改善預(yù)后。我科采用每日喚醒的策略，每日8:00暫停鎮(zhèn)靜劑，使患者完全清醒，護(hù)士告訴患者時(shí)間、地點(diǎn)、天氣、溫度或節(jié)氣等。日常護(hù)理中為患者耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，經(jīng)口氣管插管重要性及如何配合治療。專(zhuān)人看護(hù)，減少約束?；颊咄ㄟ^(guò)寫(xiě)字板表達(dá)，護(hù)士盡量滿足患者的合理要求。護(hù)士針對(duì)病因、治療特點(diǎn)給予詳細(xì)解釋并取得患者的理解與配合。如患者機(jī)械通氣期間主訴口渴希望能喝水，護(hù)士告訴患者喝水會(huì)引起微量誤吸，增加肺部感染機(jī)會(huì)，通過(guò)增加口腔護(hù)理次數(shù)(每2 h 1次)，合理安排輸液速度，緩解患者口渴癥狀。經(jīng)過(guò)合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和精心護(hù)理，患者在沒(méi)有任何約束的情況下能夠耐受機(jī)械通氣并積極配合治療和護(hù)理，對(duì)預(yù)后充滿信心。

2.2積極預(yù)防并發(fā)癥

2.2.1低血容量性休克患者入室時(shí)PLT 18×109/L，合并大咯血，極易發(fā)生全身臟器出血，從而發(fā)生低血容量性休克和腦出血。如果并發(fā)腦出血，可引起顱內(nèi)壓增高，甚至誘發(fā)腦疝，危及患者生命。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：(1)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔變化，鎮(zhèn)靜期間每2 h評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評(píng)分在-2～0分，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。(2)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓增高、脈搏減慢，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高甚至形成腦疝。(3)觀察口腔黏膜、皮膚、陰道出血情況。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液期間每2 h回抽胃殘留，監(jiān)測(cè)是否有消化道出血。留取糞標(biāo)本做隱血試驗(yàn)。(4)遵醫(yī)囑正確輸注血制品，經(jīng)過(guò)輸注血小板及白介素刺激血小板產(chǎn)生等治療，血小板上升不明顯，可能產(chǎn)生血小板抗體，遵醫(yī)囑給予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈推注聯(lián)合丙種球蛋白10 g靜脈滴注之后輸注血小板，減少血小板破壞，之后血小板逐漸回升，4 d后升至66×109/L。(5)遵醫(yī)囑正確、及時(shí)使用止血藥物。

2.2.2栓塞APL易出現(xiàn)出凝血功能異常，合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的比例高達(dá)77.6%[3]。另外血制品的輸注、止血藥物的應(yīng)用及鎮(zhèn)靜劑的使用均增加了栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理上應(yīng)注意遵醫(yī)囑正確留取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)患者凝血功能。(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神志、瞳孔及生命體征、實(shí)時(shí)Autar評(píng)分、測(cè)腿圍。(3)指導(dǎo)患者床上做踝泵運(yùn)動(dòng)、四肢活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。(4)遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整止血藥物用量。

2.2.3感染惡性血液病患者醫(yī)院感染率高，患者經(jīng)口氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣、右鎖骨下深靜脈置管、留置導(dǎo)尿，必須高度重視，采取綜合措施，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；根據(jù)2014年血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的防控策略，集束化管理CVC,預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染；加強(qiáng)尿道口、會(huì)陰部綜合性護(hù)理措施，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

2.3個(gè)性化氣道管理患者氣道持續(xù)出血，為了防止血凝塊堵塞氣道，選用7.5號(hào)帶聲門(mén)下吸引氣管插管，MR850和RT200帶雙加熱導(dǎo)絲的呼吸機(jī)管道。每小時(shí)肺部聽(tīng)診，評(píng)估吸痰必要性。使用密閉式吸痰管，及時(shí)抽吸痰液及氣道出血，減少脫機(jī)時(shí)間，保持氣道通暢。吸痰壓力150 mmHg,動(dòng)作輕柔，避免人為因素引起氣道出血。持續(xù)聲門(mén)下吸引維持其壓力在40～60 mmHg。一次性壓力傳感器連接氣管插管氣囊注氣口持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在翻身、嗆咳等影響氣囊壓力后，及時(shí)調(diào)整氣囊壓力，維持壓力在25～30 cmH2O,以保證有效通氣和預(yù)防微量誤吸[4]。每日氣道出血量=一次性痰液收集裝置內(nèi)液體量-沖洗吸痰管及連接管使用的滅菌注射用水的量。精確計(jì)算出血量為醫(yī)師制定最佳治療方案提供有利依據(jù)。

2.4高質(zhì)量的基礎(chǔ)護(hù)理(1)口腔護(hù)理。選用含洗必泰的口腔護(hù)理液口腔護(hù)理每2 h 1次，動(dòng)作輕柔防止口腔黏膜損傷。每次口腔護(hù)理時(shí)仔細(xì)觀察口腔黏膜是否有充血、白斑。(2)會(huì)陰護(hù)理?；颊呷胧視r(shí)會(huì)陰部及肛周黏膜覆蓋有白斑，尿道口黏膜破潰，使用銀而潔清潔會(huì)陰、陰道及肛周，銀而舒涂抹陰道內(nèi)及會(huì)陰部、尿道口周?chē)咳兆o(hù)理3次，大便后清水洗凈再給予會(huì)陰護(hù)理及肛周護(hù)理。(3)皮膚護(hù)理。盡量避免肌內(nèi)注射，采血后增加按壓時(shí)間，防止皮下血腫。每日床上溫水擦浴2次，保持皮膚清潔。骶尾部噴3M液體敷料，保護(hù)肛周皮膚，預(yù)防陰道出血對(duì)肛周皮膚的浸漬。皮膚瘀斑范圍做好記錄并嚴(yán)格交接班。

2.5保護(hù)性隔離患者抵抗力低下，極易發(fā)生新的感染。安排患者住層流單間病房，專(zhuān)人護(hù)理，加強(qiáng)手衛(wèi)生，每次操作前后洗手。我科有嚴(yán)格的探視制度，定時(shí)探視為主，按需探視為輔。探視人員如家屬穿一次性隔離衣、帶口罩帽子，穿鞋套，并培訓(xùn)手衛(wèi)生。上呼吸道感染的醫(yī)務(wù)人員及家屬盡量減少出入患者房間。

2.6化療的護(hù)理應(yīng)用三氧化二砷(As2O3)治療APL效果好，早期合理的應(yīng)用As2O3對(duì)于搶救初治危重APL患者以及提高治愈率具有重要意義[5]。(1)遵醫(yī)囑正確配置藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥過(guò)程中注意個(gè)人防護(hù)。(2)使用靜脈輸液泵從中心靜脈置管以42 ml/h靜脈泵入，用藥前抽回血，確定中心靜脈置管在位通暢，使用單獨(dú)通路，有效減少了As2O3用藥的不良反應(yīng)，避免靜脈炎的發(fā)生。王艷等[6]研究顯示持續(xù)低速靜脈注射法治療APL可降低As2O3大部分藥物不良反應(yīng)，但藥物外滲發(fā)生率高。(3)APL治療過(guò)程中常見(jiàn)的As2O3毒副作用主要包括分化綜合征(常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液、肺浸潤(rùn)、發(fā)作性低血壓及急性腎衰竭等)、心臟毒性、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)、一過(guò)性水腫、消化道癥狀、皮膚黏膜癥狀[7]。本例患者應(yīng)用As2O3過(guò)程中出現(xiàn)了惡心、嘔吐、食欲減退，通過(guò)靜脈注射樞星、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液稀釋1倍后癥狀緩解。

3　討　論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，APL已經(jīng)成為目前治療效果最好的一型白血病，但出血是APL患者首要死亡原因[4]。本例患者肺部大量出血合并呼吸衰竭、肺部感染，增加了護(hù)理的難度。保持呼吸道通暢、肺出血的有效控制、疼痛管理及感染等并發(fā)癥的預(yù)防成為護(hù)理的重點(diǎn)。實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估，提出每日護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)；通過(guò)循證的方法，為患者實(shí)施針對(duì)性的個(gè)性化的護(hù)理措施來(lái)實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。作為ICU專(zhuān)科護(hù)士，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐，提升自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[8]，提高護(hù)理質(zhì)量，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高患者的滿意度。

[1]唐雅瓊,韓悅,仇惠英，等.重組人凝血因子Ⅶa治療急性早幼粒細(xì)胞白血病合并重度出血八例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華血液學(xué)雜志,2015,36(2):158-160.

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[4]朱艷萍,潘紅,孫艷陽(yáng),等.一次性壓力傳感器在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(12):1123-1125.

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(本文編輯劉學(xué)英)

210029南京市江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院二院院區(qū)ICU

高春平:女，本科，護(hù)師

柳瑩，本科 主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.069

2016-01-09)