新時期急診科臨床護理教學困境剖析與對策

楊　瑞　徐莎莎　張銀玲　潘夢婷

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新時期急診科臨床護理教學困境剖析與對策

楊瑞徐莎莎張銀玲潘夢婷

急診科是臨床護理教學重要科室。目前，由于各種不利因素影響，急診科臨床護理教學面臨許多困難。本文著重分析了急診科臨床護理教學困境的原因，并提出相應的對策與具體改進措施，以達到提高急診科臨床護理教學質量，培養(yǎng)合格高層次護理人才的目的。

急診科；臨床護理教學；困境；對策

臨床護理教學是護理教育的重要內容，是護理學生從理論學習走向臨床實踐的必要過程，也是護理學生步入臨床職業(yè)生涯的開始[1]。急診科是綜合性強、跨多學科、多病種、患者病情復雜多變與醫(yī)療環(huán)境特殊的臨床重要科室，也是護理學生臨床思維能力與急救能力培養(yǎng)的重要場所，是護理教學的重點與難點[2]。新時期，隨著患者法制觀念與維權意識的不斷增強，對醫(yī)院急診工作的及時性、有效性、系統(tǒng)性的要求越來越高，特別是進入老齡化社會后，疾病譜的改變對急診護理工作提出了更高的要求，迫切需要反應敏銳、知識全面、技術精湛、處置實際問題能力強的跨學科高層次護理人才。雖然各醫(yī)院急診科較為重視臨床護理教學工作，但高發(fā)的醫(yī)療糾紛與緊張的醫(yī)患關系帶來的諸多問題，使急診科臨床教學計劃難以順利推行，同時由于單一的教學方式等因素影響，事倍功半，教學效果甚微，陷于教學困境中，嚴重影響了臨床實踐教學的質量。本文著重剖析了急診科臨床護理教學困境的成因，并提出強化急診科臨床護理教學工作的對策，以達到提高急診科臨床護理教學質量，真正提高護理學生臨床實踐能力，培養(yǎng)合格高層次護理人才的目的。

1　急診科教學困境的成因

1.1急診科特殊的臨床屬性

1.1.1急急診科患者起病急，病情變化快，要求搶救急，評估處理急，護理工作時效性強，要始終緊繃“時間就是生命”這根弦，而快速高效贏得時間和挽救生命是急診工作重點和難點[2]。因此，急診科臨床護理教學工作為避免影響搶救工作，不宜像一般科室一樣過多地采用“床旁教學”，在病房進行教學。急診科應注重在搶救前、后強化教學，比如在進入搶救室前，模擬急診科真實情境，介紹常見急癥的處理程序與常用的急救技術與設備，搶救結束后“趁熱打鐵”讓學生及時記錄整個搶救過程，分析總結搶救成功或失敗的原因，思考進一步改進的對策與措施。

1.1.2廣急診科涵蓋各臨床學科的急診傷病，疾病譜非常廣，病情復雜，這就要求急診教學中不僅要鞏固學生的相關醫(yī)學基礎知識和多學科理論知識，還要通過精心設計的“案例教學”培養(yǎng)學生較強的臨床評判性思維能力，以快速、靈活、準確地做出護理決策。

1.1.3特急診科與一般臨床科室明顯不同，有著特殊的臨床實踐規(guī)律。其他科室在診治護理患者時，主要遵循采集病史、護理診斷、制定與實施護理計劃、護理效果評估的程序進行。急診科特別是搶救危重癥患者時就不能采用這種按部就班的程序，而應采取“先救命，后治病”的逆向思維模式。針對不同的患者采取不同的救治方案，進行個體化救護。比如為一位骨瘦如柴的老人進行心肺復蘇時，按壓深度應適當減少，以避免出現(xiàn)骨折等并發(fā)癥。

1.1.4雜急診患者及家屬來源廣，社會背景復雜，維權意識很強，醫(yī)患關系十分復雜。急診患者由于具有急、危、重等特點，家屬的情緒往往比較激動，較容易與醫(yī)護人員發(fā)生沖突。因此，急診科臨床護理教學不僅教學生知識與技術，還要注重培養(yǎng)學生良好的護患溝通能力、團隊協(xié)作能力及處理護患矛盾能力。

1.2急診科臨床護理教學現(xiàn)狀

1.2.1教學模式單一化、個體化、低層次重復由于醫(yī)院主要以患者為中心，急診護士主要精力也主要聚焦在患者身上，加之工作量大、壓力大、無固定節(jié)假日，導致護理帶教教師疲于應付日常工作，在某種程度上就忽視了臨床教學工作的有效開展。目前，臨床護理教學多采用傳統(tǒng)的“一帶一”灌輸式教學法[3]，教與學之間缺乏必需的溝通與交流，教學過程枯燥，教學方法單一，護生無法將學到的理論知識與技術轉化為實際解決問題的能力，應用到臨床實踐之中。許多帶教教師擔心醫(yī)療糾紛與醫(yī)療風險的發(fā)生，只讓學生做跑腿打雜、搬運等低層次重復機械的工作，嚴重挫敗學生的進取心，甚至影響職業(yè)信念。

1.2.2教學過程管理監(jiān)督落實不到位護理部領導機構往往較為重視臨床護理教學工作，委派專職人員進行管理，但在人手緊張的情況下，急診科安排低年資、未經過培訓的護士擔任帶教工作，教學隨意不嚴謹，影響臨床教學質量。同時，臨床教學考核形式單一，有的醫(yī)院出科考試僅考兩項護理操作技術，無法全面評估學生實習效果，無法了解學生能力提升進展情況。

1.2.3教學計劃欠科學臨床教學計劃沒有根據(jù)不同科室的臨床特點進行制訂，存在千篇一律，不符合科室實際和學生學習規(guī)律，不能循序漸進地推進教學計劃。有的學生一到急診科就被分到搶救室實習，沒有按教學計劃循序漸進的進行帶教，造成學生“兩眼一抹黑”、畏懼恐慌，不知所措，挫敗工作信心，直接影響能力的提升。

1.2.4專業(yè)相關的法律、法規(guī)學習不全面隨著我國《醫(yī)療事故處理條例》《新護士條例》等法律、法規(guī)的頒布，對護士的權利與義務、醫(yī)療事故的認定、護生實習行為的規(guī)范等做出明確的規(guī)定，但有關臨床教學的立法，特別是臨床教師與實習生的權利與義務，以及臨床教學中發(fā)生的醫(yī)患糾紛的處理等方面均不明確[4]。尤其是《醫(yī)療事故處理條例》要求實行“舉證倒置”，使得醫(yī)療機構和醫(yī)務人員更有危機感，要求各種臨床操作“容錯性”越來越低。為了盡量降低醫(yī)療風險，避免“麻煩”，有的臨床教師寧愿親力親為，不愿意讓學生動手，導致學生臨床操作實踐機會減少，實習質量難以保障。

1.2.5學生學習盲目、被動由于急診工作繁忙瑣碎，患者周轉快，而醫(yī)療糾紛風險大，對護士的技術與服務要求高?；颊呒覍僖滓蛑委煵环项A期設想而遷怒于實習生，造成學生產生恐懼心理，不敢主動操作，只當觀察員、記錄員，處于事事等待帶教教師指示的被動狀態(tài)。學生學習積極性不高，從而影響專業(yè)信念和臨床教學質量。

2　對　策

2.1建立多維度崗前培訓模式急診科臨床護理教學要走出困境，就要根據(jù)急診科的特點，強化臨床護理教學改革，特別要做好護生急診科崗前培訓工作。在崗前培訓過程中，應改革傳統(tǒng)培訓模式即個體單項技能的簡單訓練，可根據(jù)急診科不同教學主題進行內容和程序整合、優(yōu)化，突出“能力為主”“分層遞進”和“貼合實際”的特點，構建出“教學形式三結合”，以下三種形式互為補充、互相促進，避免教學的單一枯燥，以提高教學的效率和效果。

2.1.1個體與團隊合訓相結合針對急診科教學內容，首先采用個體訓練模式，在技能訓練中心進行常用急救技能訓練，學生反復自主式練習，練習中不斷改正錯誤、總結經驗、直至熟練掌握。單項技能熟練后，再采用團隊合訓模式，學生分小組、分角色綜合訓練，將各個技能綜合應用，鍛煉學生之間的協(xié)作能力，提升綜合救護能力。

2.1.2技能與情景模擬相結合根據(jù)教學內容，通過設計某一急診救護場景，讓學生進入模擬的情景中，通過分析場景、事件，模擬不同角色，進行模擬實戰(zhàn)演練，以更好地理解和應用所學知識并且提高實踐技能。

2.1.3模擬與實際操訓相結合為彌補部分情景教學不能完全體現(xiàn)真實場景的缺陷，利用現(xiàn)有高端模擬人設計模擬病例。教師通過編輯教學病例，用計算機操控模擬人，學生可進行多種護理技能操作和培養(yǎng)急癥的評估和處理能力。同時，可以利用現(xiàn)代化教學手段(電視、多媒體、幻燈、錄像等)，使學生熟練掌握操作技能后再實施臨床操作，從而減少護患之間矛盾。

2.2制定循序漸進的分級教學計劃急診科應根據(jù)自己的臨床特點、教學側重點，全面制定教學計劃，構建多層次、遞進式實踐性教學體系，同時注意協(xié)調好患者和護生之間的關系，要患者理解教學醫(yī)院的“教”字，從而為培養(yǎng)更優(yōu)秀的護理人員做準備。

2.2.1“直接教-間接學-自主反思”多元化教學急診科應采用豐富多元的教學方法，將繁雜的知識與技術，通過“點、線、面”立體、綜合性教學整合起來。“直接教”主要包括講授法、操作技能演示法等方法，“間接學”主要采用繪制概念圖、在線學習、模擬演練、角色扮演、案例學習法、座談討論、觀看相關影片等教學活動，以提高學生學習積極性。“自主反思”主要鼓勵學生通過記日志、寫小論文等形式進行經常性反思總結。

2.2.2“個體-小組-團體”遞進式教學將個體救護、小組式互救、醫(yī)護團隊救援三層次的技能培訓相結合，突出培訓設計的科學性、合理性、有效性；按比例將三種形式的培訓層層遞進，在以個體救護的前提下，突出小組式救護的優(yōu)勢，以及團隊有效協(xié)作救援的效果，已達到最佳教學效果的目的。

2.2.3“電子虛擬-模型-實戰(zhàn)”多層次教學創(chuàng)建三級教學模塊。第一級模塊即運用電腦和網絡等現(xiàn)代電子設備，在電子虛擬環(huán)境下培訓救護傷員的相關技能，強調培養(yǎng)護士獨立全面處理傷情的能力和素質；第二級模塊即運用各種訓練模型組織技能培訓，強調救護技能的熟練運用能力。第三級模塊即模擬急診科各種急癥搶救場景，進行實地技能培訓，側重培養(yǎng)在不同急救情境下的現(xiàn)場應急處置能力。

2.3建立立體交叉的教學管理模式建立學校、教學醫(yī)院、科室三位一體的系統(tǒng)管理和教學模式。學校承擔臨床教學管理的主要職責，成立臨床教學領導小組，全面監(jiān)督指導醫(yī)院進行臨床教學工作，定期召開會議研討教學問題，以督促醫(yī)院將教學工作落到實處。醫(yī)院成立教學領導小組，制定相關管理制度，同時提高臨床待遇，吸引和鼓勵高素質人才從事臨床護理教育事業(yè)?？剖衣鋵嵟R床護理教學計劃與管理制度，積極創(chuàng)新教學方法，使臨床教學由單一化、個體化、低層次重復向多樣化、綜合化、團隊合作化轉變。注重培養(yǎng)學生獨立思考、分析解決問題的能力，注意基礎理論與臨床實踐的有機結合，以提高臨床實習效果。臨床教師應當盡可能為學生提供實踐機會，放手不放眼，及時糾正學生實習中的錯誤，注意批評尺度；及時了解學生實習、生活、思想等方面的情況，有關信息及時反饋至教學管理部門，從而在學校、醫(yī)院、科室內形成管理有序、運轉高效的教學管理網絡，促進臨床教學質量的提高。采用多元的考核方式，兼顧軟硬性指標，如理論考試、技能考核、實作評價、綜合救護演習及教師反饋等方式綜合評估教學效果。

2.4急診法律教育做到“三完善”

2.4.1完善護理帶教教師的法律教育在臨床中多注重對護生的法律知識教育，而忽視對帶教教師在法律方面的培訓。帶教教師法律觀念淡薄，對工作中重要的法律知識理解不透徹、不深刻，處理護理法律事務能力低，將直接影響學生的法律意識與處理護理法律事務能力的培養(yǎng)。因此，完善護理帶教老師的法律教育，提高帶教隊伍的法律知識水平，是培養(yǎng)法制觀念健全、工作嚴謹、處置實際問題能力強學生的前提。

2.4.2完善護理法律帶教內容調查顯示[5]，護士應學習的法律條文包括《醫(yī)療事故處理條例》《護士條例》《醫(yī)療責任保險法》《麻醉藥品管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》、《職業(yè)病防治法》《獻血法》《食品衛(wèi)生法》等。隨著醫(yī)療糾紛實行舉證責任倒置，《侵權責任法》的實施，《侵權責任法》《民法》《刑法》《刑事、民事訴訟法》均應列為帶教的內容。

2.4.3完善護理法律教學方式通過案例分析、專題講座、排演情景劇等多種靈活的教學方式，提高學生對法律學習興趣，變被動為主動，全面進行醫(yī)療法律、規(guī)章制度、操作規(guī)范、醫(yī)療糾紛防范等安全教育，使學生認清醫(yī)療護理形勢，強化法制觀念，將護理法律知識和護理技術相結合，提高護生臨床護理法律的能力，滿足法律及護理教學的雙重需要。

2.5注重學生綜合素質的培養(yǎng)綜合素質包括專業(yè)素質和非專業(yè)素質。護士服務對象是人與社會，因此要求臨床護士既要具備廣博的專業(yè)知識與扎實熟練的臨床技能等專業(yè)素質，還應當具備包括價值觀、創(chuàng)新能力、思維方法、心理素質、思想道德等非專業(yè)素質。綜合素質的培養(yǎng)對護生能否適應未來工作起著至關重要的作用。

2.5.1全程滲透醫(yī)德醫(yī)風教育通過專題講座、臨床案例反思、臨床就地教育等多種形式，將醫(yī)德醫(yī)風教育貫穿于護理學生的整個培養(yǎng)過程中，增強其責任意識，使其樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，提高學生的職業(yè)素質。

2.5.2全程進行人文素質教育聘請醫(yī)院禮儀、溝通技巧培訓專家，對學生進行培訓，并通過急診科“情景模擬”、“角色扮演”，鍛煉提高學生的溝通能力與社交能力，增強學生心理承受能力，使學生在一言一行中彰顯較高的職業(yè)素質。

2.5.3注重培養(yǎng)組織協(xié)調能力急診科護士僅自身具有嫻熟的技術是不夠的，處理突發(fā)事件與急危重癥患者，需要很強的團隊協(xié)作精神與協(xié)調指揮能力，才能將“眾力”變成“合力”，控制混亂的場面，有序、有效地開展搶救工作。通過“個體-小組-團體”遞進式教學法，可初步鍛煉培養(yǎng)學生團隊協(xié)作精神與協(xié)調指揮能力，在臨床實踐中，帶教教師需要注意進一步因勢利導指導提升學生的指揮決策能力。

3　小　結

臨床實習是護理學生理論結合實踐的第一站，也是專業(yè)知識學習、臨床工作能力培養(yǎng)、臨床思維養(yǎng)成、職業(yè)道德形成的重要時期。急診科開展臨床教學工作困難重重，只有帶教老師與教學管理者本著“以教學為中心，育人是根本”的思想，始終把教學工作擺在重要的位置，強化臨床教師教學意識，加強臨床教學管理力度，應用綜合多元的教學方法，充分調動學生臨床學習的積極性，才能有效解決急診科臨床教學的難題，走出困境，顯現(xiàn)出人才培育成果。

[1]盧長艷,季國忠,王錦帆.附屬醫(yī)院臨床實踐教學現(xiàn)狀的調查與分析[J].中華醫(yī)學教育雜志,2013,33(3):426-429.

[2]包美霞,范守麗,楊登山.急診科護理實習同學帶教的討論[J].醫(yī)學理論與實踐,2013,26(10):1393-1394.

[3]邱里,曹小平.急診醫(yī)學本科學生臨床教學的問題與對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(3):462-464.

[4]劉淑萍.急診科臨床帶教中存在的問題分析與對策[J].中國高等醫(yī)學教育,2011,10:87.

[5]蔣建芬,金向英.急診護生法律帶教需求及對策[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2014,38(6):815-817.

(本文編輯崔蘭英)

Dissection and countermeasure of clinical nursing teaching dilemma emergency department in new period

YANG Rui,XU Sha-sha,ZHANG Yin-ling,et al

(Nursing College of The Fourth Military Medical University,Xi'an710032)

Emergency department is an important department of clinical nursing teaching. Nowadays, due to the influence of various adverse factors, the clinical nursing teaching of emergency department is facing many difficulties. This essay mainly analyzed reasons of clinical nursing teaching dilemma emergency department and put forward corresponding countermeasures and specific improvement measures, to achieve the aims of enhancing the clinical nursing teaching quality of emergency department and cultivating qualified high-level nursing talents.

Emergency department;Clinical nursing teaching;Dilemma;Countermeasure

710032西安市第四軍醫(yī)大學護理學院

楊瑞:女，博士，講師基金項目：陜西省科技廳軟科學研究計劃項目-面上項目資助(2016KRM115)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.053

2016-01-07)