經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸患者的護(hù)理

魏傳菊　李青偉

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經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸患者的護(hù)理

魏傳菊李青偉

目的：探討經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸患者的護(hù)理。方法：總結(jié)2012年1月～2014年12月我院接受經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸患者年8例的圍手術(shù)期護(hù)理方法，觀察和分析手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：經(jīng)治療和精心護(hù)理，手術(shù)后1個(gè)月黃疸明顯消退，術(shù)后患者平均血清總膽紅素由267.4 μmmo/L降至66.13 μmol/L,8例患者平均膽道和支架通暢時(shí)間128(90～145)d。6例生存期192(123～257)d,2例在隨訪中。術(shù)中8例患者均出現(xiàn)上腹部輕度燒灼疼痛感,2例出現(xiàn)嘔吐，給予及時(shí)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；射頻治療術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔、膽心反射等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)單的方法；而周密的術(shù)前準(zhǔn)備可確保治療順利進(jìn)行;術(shù)中熟練配合和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè),可確保手術(shù)治療安全;術(shù)后精心護(hù)理可使患者安全度過康復(fù)期。

惡性阻塞性黃疸；支架；膽道消融；護(hù)理

惡性阻塞性黃疸患者就診時(shí)往往已處于晚期，基礎(chǔ)狀況較差，已失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)，對(duì)不能手術(shù)切除的患者目前采用膽道支架置入能夠取得滿意的消除黃疸的效果，但膽道支架置入后再狹窄及針對(duì)原發(fā)病治療一直是目前研究的熱點(diǎn)[1]，我院介入科在研究國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)之上，開展了經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸取得了良好的效果，延緩腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間，延長(zhǎng)了支架再阻塞的時(shí)間，減輕患者的痛苦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2012年1月～2014年12月收治的惡性阻塞性黃疸患者8例，入選標(biāo)準(zhǔn)：惡性膽道梗阻且不能或不適合手術(shù)的患者或已伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，經(jīng)B超、CT或MRI證實(shí)或有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù)及病理依據(jù)。其中男5例，女3例。年齡73～82歲。術(shù)前診斷為胰腺癌3例，壺腹部周圍癌1例，胃癌術(shù)后1例，肝門部膽管癌3例(其中Bismuth分型I型2例，Bismuth分型II型1例)。術(shù)前血清總膽紅素267.4(127.8～412.5)μmol/L。8例患者均有全身瘙癢、無痛性黃疸，7例有白陶土樣大便。

1.2方法患者取平臥位，心電監(jiān)護(hù)下常規(guī)消毒右季肋區(qū)，以2%利多卡因局部麻醉后，在X線透視下，以右側(cè)腋中線第9肋間處為穿刺點(diǎn)，用22 Chiba針在右肝管穿刺，針尖指向第11胸椎水平離椎體右緣3 cm時(shí)停針，或劍突下作左肝管穿刺，穿刺成功后先行PTC造影顯示梗阻部位、范圍、程度，順導(dǎo)絲送入套管針入膽管后，用泥鰍導(dǎo)絲通過膽總管梗阻段進(jìn)入十二指腸內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲送入雙極膽道射頻導(dǎo)管，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端部分插進(jìn)管內(nèi)直至到達(dá)狹窄位置，目標(biāo)組織位于電極之間，首先治療最遠(yuǎn)端組織，設(shè)置發(fā)生器的功率為10 W，功率輸出不超過120 s，射頻后用膽道擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張狹窄后，放置6～8 cm自膨式金屬支架，其兩端均超過梗阻段至少1 cm，也可以采用先放置膽道支架后膽道消融的辦法[1]。再造影見膽道通暢，根據(jù)具體情況觀察是否留置膽道外引流管以防支架閉塞，術(shù)前及術(shù)后爭(zhēng)取足量抗生素14 d，生理鹽水膽道沖洗，同時(shí)給予保肝利膽對(duì)癥支持等治療[2]。

2　結(jié)　果

手術(shù)后1個(gè)月患者黃疸明顯消退，大便顏色為黃色，手術(shù)后平均血清總膽紅素66.13(37.1～82.8)umol/L。8例膽道和支架通暢時(shí)間90～145 d，平均128 d。6例生存期123～257 d,2例在隨訪中。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理8例患者均出現(xiàn)上腹部輕度燒灼疼痛感,2例出現(xiàn)嘔吐，給予及時(shí)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，射頻治療術(shù)中術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔、膽心反射等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3　護(hù)　理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1器械準(zhǔn)備主要設(shè)備：Philips Polostar DSA1250MAX光機(jī)、RITA-300a型射頻消融腫瘤治療儀、鎳鈦記憶合金膽道支架、PTCD穿刺套裝、雙極射頻導(dǎo)管HabibTMEndoHPB(為8 Fr(2.6 mm)導(dǎo)管，長(zhǎng)度90 cm，頂端兩個(gè)不銹鋼環(huán)電極距頭端5 mm，電極間距8 mm，加熱區(qū)域(25±3)mm。

3.1.2患者準(zhǔn)備(1)心理疏導(dǎo)。膽道腫瘤使患者及家屬不可避免產(chǎn)生恐懼、緊張心理,此外,對(duì)射頻消融新技術(shù)的不了解,使患者對(duì)治療缺乏信心和對(duì)療效產(chǎn)生疑慮。針對(duì)患者及家屬的心理問題,導(dǎo)管室護(hù)士訪視時(shí)應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行有效溝通,做好解釋工作,認(rèn)真介紹射頻消融技術(shù)的原理、有效性、安全性及治療的必要性,簡(jiǎn)要介紹操作過程和注意事項(xiàng),讓患者做好充分的思想準(zhǔn)備,以良好的心理狀態(tài)接受射頻消融治療,并簽署知情同意書。(2)完善相關(guān)檢驗(yàn)及輔助檢查。如血膽紅素、心電圖、肺功能、血常規(guī)、凝血功能、肝及腎功能和血淀粉酶等；導(dǎo)管室護(hù)士訪視時(shí)采集患者相關(guān)陽(yáng)性信息標(biāo)注于病情警示卡上以做好預(yù)案[3]。(3)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)前應(yīng)空腹6～8 h以上,以免術(shù)中嘔吐誤吸；左上肢留置靜脈針，保證輸液通暢及用藥安全；入導(dǎo)管室前排空小便。

3.2術(shù)中護(hù)理

3.2.1操作前準(zhǔn)備協(xié)助患者擺好體位，采取平臥位,右上肢外展置于一軟墊上,頭偏向右側(cè)；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)穿刺部位消毒完善。

3.2.2術(shù)中觀察術(shù)中應(yīng)持續(xù)吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度、血壓，密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等情況，防止發(fā)生低氧血癥、低血壓及心律失常。

3.2.3術(shù)中操作配合術(shù)中準(zhǔn)確、熟練遞送手術(shù)材料并根據(jù)術(shù)中要求設(shè)置膽道消融功率，一般設(shè)置為10 W,每一部位的消融時(shí)間設(shè)置為90 s,啟動(dòng)后可自行計(jì)時(shí),到時(shí)消融會(huì)自動(dòng)停止,局部消融溫度為60 ℃[4]。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1經(jīng)皮穿刺通道的護(hù)理注意穿刺口的護(hù)理，密切觀察穿刺處有無滲液或滲血,局部有無疼痛,保持局部清潔和敷料干燥。

3.3.2留置引流管的觀察和護(hù)理手術(shù)畢在引流管上作標(biāo)記,方便隨時(shí)觀察引流管位置有無變化,從而及早發(fā)現(xiàn)引流管移位或脫位的發(fā)生。嚴(yán)密觀察引流物的顏色、性狀并記錄膽汁引流量。

3.3.3心理護(hù)理術(shù)后患者及其家屬出于對(duì)經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療效果的不確定,會(huì)存在相應(yīng)的顧慮和擔(dān)憂,加上穿刺道或留置引流管的存在造成的疼痛刺激,可能產(chǎn)生不耐煩甚至煩躁的情緒,需要護(hù)理人員多巡視,多加以關(guān)心和安慰患者,消除患者的思想顧慮,協(xié)助患者配合醫(yī)治,促進(jìn)早日康復(fù)。

3.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)主要并發(fā)癥有膽道出血、膽心反射、膽道穿孔、膽道感染、疼痛等[5]，所以護(hù)理主要目的在于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的存在。

3.4.1膽道出血術(shù)中出現(xiàn)腹痛、嘔血、引流管內(nèi)引流出血液為膽道內(nèi)出血的表現(xiàn)。術(shù)后留置引流管的患者通過引流液的性質(zhì)變化可以發(fā)現(xiàn),但對(duì)于已經(jīng)封閉穿刺道的患者,必須加強(qiáng)癥狀的觀察和生命體征的監(jiān)測(cè),注意觀察分泌物及糞便顏色,必要時(shí)查潛血試驗(yàn),注意血色素變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行內(nèi)鏡檢查和止血處理[6]。

3.4.2膽心反射有2例患者消融術(shù)中出現(xiàn)心率減慢、血壓下降、惡心、嘔吐癥狀，立即給予阿托品0.5 mg靜脈推注并加快靜脈輸液速度，癥狀很快緩解。術(shù)后如果出現(xiàn)膽心反射應(yīng)與出血進(jìn)行鑒別。

3.4.3膽道穿孔可能與消融的溫度、時(shí)間有關(guān)，消融溫度過高或時(shí)間過長(zhǎng)有可能導(dǎo)致組織過度碳化而發(fā)生膽漏或穿孔。所以在操作時(shí)護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)射頻發(fā)生器設(shè)置是否在安全閾值(消融功率8～10 W，時(shí)間90～120 s,反復(fù)驗(yàn)證),且對(duì)于肝門部和膽總管腫瘤的射頻消融時(shí)提醒術(shù)者要格外謹(jǐn)慎。本組病例未出現(xiàn)此并發(fā)癥，如發(fā)生膽道穿孔按腹膜炎處理，保證引流管通暢，以減輕膽管內(nèi)壓力。

3.4.4膽道感染膽道感染多見于置入支架后逆行感染或腹膜腔感染，膽道感染的發(fā)現(xiàn)基于勤巡視和勤測(cè)體溫,患者發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師處理,以減少膽道感染帶來的危害。加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)前2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)后2 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素[7]。

3.4.5疼痛膽道消融時(shí)由于穿刺的局部刺激和消融放電8例患者均出現(xiàn)了疼痛，其中根據(jù)數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)1～3級(jí)6例，4級(jí)1例，5級(jí)1例，均給予羥考酮5 mg鎮(zhèn)痛治療，其中2例追加5 mg應(yīng)用疼痛緩解完成治療。

3.5出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者及其家屬注意觀察鞏膜、皮膚和大小便顏色,保持大便通暢,并遵醫(yī)囑定期復(fù)查。出院時(shí)仍保留膽道引流管的患者,要告知保留引流管的原因,注意活動(dòng)適度,預(yù)防出現(xiàn)引流管脫位或脫出,出現(xiàn)血性膽汁或寒戰(zhàn)高熱等情況時(shí)及時(shí)就診。

4　結(jié)　論

經(jīng)皮穿刺膽道支架置入聯(lián)合膽道消融術(shù)治療惡性阻塞性黃疸能延長(zhǎng)支架及膽管通暢時(shí)間，是一種安全有效的新方法。通過對(duì)8例惡性阻塞性黃疸患者的治療,體會(huì)到術(shù)前充分的準(zhǔn)備可確保治療順利進(jìn)行;術(shù)中護(hù)士密切觀察、熟練掌握配合要點(diǎn)和操作程序,射頻消融功率、時(shí)間及溫度設(shè)置在安全閾值內(nèi),可確保治療安全,減少并發(fā)癥;術(shù)后認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理、觀察可以對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)并盡早治療,避免造成嚴(yán)重后果,促進(jìn)患者康復(fù),對(duì)相應(yīng)的介入治療的改進(jìn)也有積極意義。

[1]申淑群,楊業(yè)發(fā),張一軍,等.經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)射頻消融聯(lián)合金屬膽道支架植入治療惡性膽道梗阻的短期療效及安全性[J].介入放射學(xué),2014,23(11):969-971.

[2]崔寧,李曉群.經(jīng)皮經(jīng)肝雙極射頻消融導(dǎo)管治療惡性膽道梗阻黃疸20例[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(8):693-697.

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[4]張瑩，黃強(qiáng)，張秋紅，等.經(jīng)皮膽道射頻消融聯(lián)合支架植入術(shù)后的護(hù)理體會(huì)[J].介入放射學(xué)雜志，2015,24(9):819-821.

[5]王書智，吳軍，王淑萍,等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影下射頻消融聯(lián)合支架置入治療膽道狹窄患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2014,31(2):44-46.

[6]Andrea Oliver Tal,Johannes Vermehren,et al.Intraductal endoscopic radiofrequency ablation for the treatment of hilar non-resectable malignant bile duct obstruction[J].World J Gastrointest Endoscopy,2014,6(1):13-19.

[7]席瑋,陳駿,武貝,等.經(jīng)皮經(jīng)肝雙極射頻導(dǎo)管處理惡性膽道梗阻及膽道內(nèi)支架再堵塞的初步臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013,93(9):698-700.

(本文編輯陳景景)

221009徐州市江蘇省徐州市中心醫(yī)院導(dǎo)管室

魏傳菊:女，本科，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.018

2015-12-29)