一例腸系膜靜脈血栓手術的護理體會

孫紅 蔡建利 鄒毓琴 沈雪梅

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000 )

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·個案護理·

一例腸系膜靜脈血栓手術的護理體會

孫紅 蔡建利 鄒毓琴 沈雪梅

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000 )

腸系膜靜脈血栓； 抗凝； 造口護理

Mesenteric venous thrombosis； Anticoagulation; Ostomy care

腸系膜靜脈血栓(Mesenteric venous thrombosis MVT)形成后會導致腸管靜脈閉塞，靜脈回流障礙，腸管缺血壞死，引起血運性腸梗阻，此病病情兇險,在臨床上并不多見。由于MVT的臨床表現沒有特異性，臨床診斷較困難，容易誤診，誤診率高達90%[1]，病死率約為30%[2]。近日，我科收治了一例MVT患者，患者術后恢復較好，無并發(fā)癥?，F報告如下。

1 病歷介紹

患者，男，44歲，因腹痛1 d入院,以右下腹持續(xù)鈍痛為主，漸加重，無惡心嘔吐。體檢：腹平，右下腹壓痛明顯,反跳痛存在，肌緊張。B超示：右側腹條索狀低回聲，考慮急性闌尾炎伴周圍少量積液合并右側腹系膜彌漫性腫脹，肝囊腫。排除手術禁忌，急診行腹腔鏡探查加闌尾切除術，術中發(fā)現患者全結腸缺血壞死，升結腸近結腸肝曲可見一潰瘍穿孔，中轉開腹，探及患者腸系膜下靜脈血栓形成，予行腹腔鏡探查加部分結腸切除術加回腸造口加腹腔置管引流，術后診斷：腸系膜下靜脈血栓形成，結腸壞死穿孔，急性腹膜炎。術后予左右腹腔引流管各一根，腹部切開處放置負壓引流瓶一個，回腸造口，予抗凝，抗感染及營養(yǎng)對癥補液治療。患者術后恢復較好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測患者生命體征，尤其觀察腹痛情況，同時密切觀察檢查結果，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。該患者表現為右下腹持續(xù)性鈍痛，壓痛，反跳痛，肌緊張，臨床表現與闌尾炎相似，難以鑒別。

2.1.2 術前準備 (1)腸道準備，立即給予禁食。(2)備皮，規(guī)備皮范圍，上自劍突，下至大腿上1/3前內側及會陰部，兩側自腋后線，踢除陰毛，清潔臍部。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 嚴密觀察患者生命體征，注意觀察腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀較術前是否緩解，警惕吻合口瘺的發(fā)生。

2.2.2 導管護理 患者左右腹腔各放置引流管一根，左側腹腔引流管為雙套管，用于腹腔沖洗。腹部切口處放置負壓引流瓶一個，均予妥善固定，做好標記，定時擠壓，保持引流通暢，密切關注引流液的量、顏色及性狀，如引流量持續(xù)3 h大于100 mL/h，引流液呈鮮紅色，提示腹腔出血，應立即通知醫(yī)生[3]。若術后吻合口愈合順利,引流量將逐日減少，顏色逐漸變淡。

2.2.3 造口護理 注意觀察造口黏膜情況，做好造口知識宣教，進行視頻指導，在更換造口袋時，采用佩戴-移除-檢查3個步驟，使用護膚粉、保護膜、防漏膏等一系列產品保護皮膚，預防滲漏，防止皮膚黏膜損害。

2.3 心理護理 患者由于起病急、病重罕見、原因不明、診斷不明確、患者心理負擔大、心情焦慮。護士及時給予心理安慰、解除患者憂慮、取得患者信任，使其配合治療。造口患者不僅有身體形態(tài)上的改變，而且心理上也受到很大的影響，術后適時地與患者進行有效的溝通，認真地觀察患者心理與生理的變化，及時給予心理指導，減輕其心理壓力。

2.4 出院宣教 囑咐患者定期來院檢查，做好用藥宣教，在服用抗凝藥期間，如出現腹痛腹脹，腹瀉,血便,牙齦出血及皮膚淤血，應及時來院就診。做好飲食宣教：清淡低脂飲食、戒煙戒酒、養(yǎng)成良好的生活習慣；做好運動宣教：術后3個月內避免提重物，運動時佩戴造口腰帶，增加腹部支撐力；做好出院隨防：指導患者正確的造口護理方法，幫助患者解決疑難問題。同時，我科還采用建立造口微信群的方式，時時關注患者造口的護理，通過定期發(fā)送造口宣教資料、視頻，提高患者對造口護理的認識。

3 討論

3.1 防止血栓復發(fā) 一方面，術中應注意充分切除受累壞死的腸管。切除范圍一般應在距離病變腸管15～20 cm以上，以防血栓殘留導致術后復發(fā)[4]。另一方面，術后注意觀察腹痛變化及腹部體征。根據尿量合理補液，檢查切口敷料，每天查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血酶原時間和D-二聚體含量、血糖。根據檢驗結果合理調整用藥。同時，做好藥物抗凝治療。針對該患者病情，使用克賽針皮下注射抗凝治療。在注射時，選擇合適的部位，該患者腹部行剖腹探查手術，因此選擇在左右上臂三角肌下緣注射。注射期間加強觀察有無皮下，牙齦的出血指征。本例患者術后6個月長期口服抗凝藥物，定期監(jiān)測凝血指標，恢復良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 做好造口護理 造口腸管壞死是大腸造口術后早期嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為47.3%[5]。因此，做好造口護理是防止造口腸管壞死的關鍵。由于本例患者情況緊急，病情發(fā)展迅速，施行的是急診手術，故禁食時間及腸道準備不充分，導致造口護理成為術后護理的難點。對于造口開放前護理，應觀察患者造口處敷料有無滲出及滲出物的顏色、量、性狀，同時查看造口的血運情況。如造口處腸管顏色由暗紅逐漸變黑，或者造口處有腐臭味，說明造口腸管存在血運障礙，應立即通知醫(yī)生進行處理。對于造口開放后護理，應選擇合適的造口用物，避免造口周圍皮膚刺激。此外，還需保持造口周圍皮膚清潔干燥。術后鼓勵患者積極參與造口自護，召開造口患者聯誼會，增強患者重回社會的信心。

3.3 做好疾病篩查 通過本例患者，筆者總結出如下經驗，如有急腹診病人，出現原因不明的腹痛，應給予凝血相關指標檢查，如出現指標偏高，應做好血栓的防治工作。

3.4 治療方法的發(fā)展前景 MVT發(fā)病率低，癥狀不典型，誤診率高。治療的關鍵在于早發(fā)現、早診斷。近幾年現代醫(yī)學影像學快速發(fā)展，尤其是螺旋CT、MRI和MRA的臨床運用使MVT的早期發(fā)現成為可能。MVT傳統治療方法有抗凝、溶栓、抗生素和支持療法(胃腸減壓、禁食、補充液體)、外科治療等,廣泛血栓合并腸壞死者,手術切除腸管和抗凝是標準治療方法[6]。近年來，經不同途徑進行直接或間接靜脈內插管溶栓及導管取血栓等治療措施已應用于臨床[7]。介入微創(chuàng)治療的發(fā)展，為MVT的早中期治療開辟了新的途徑。

[1] 孫云川，李增智，徐福芹，等．急性腸系膜靜脈血栓形成的治療[J].中國醫(yī)藥，2006(11)：668.

[2] 姚宏昌．重視缺血性腸病并提高其診治水平[J].天津醫(yī)藥，2008，36(4)：241.

[3] 萬芹，宇俊.一例腸系膜上靜脈血栓圍手術期護理[J].護士進修雜志,2007，22(19)：1806.

[4] 王剛,陳建立,張國志.腸系膜靜脈血栓形成的診治進展[J].河北聯合大學學報：醫(yī)學版，2014，16(2)：183.

[5] 隋永領，李學華，黨永勤.造口術早期并發(fā)癥23例討論與分析[J].中國肛腸疾病雜志，1996,16(4):147.

[6] 王茂強，高育璈.門靜脈和腸系膜上靜脈血栓形成的相關基礎和介入治療近展[J].介入放射學雜志，2004，13(5)：463.

[7] 賀辰龍，崔進國，蘇秀琴，等．經頸靜脈途徑介入治療門靜脈血栓[J].介入放射學雜志，2009,18(2)：87-89.

孫紅(1985-)，女，浙江湖州，本科，護師，從事普外科護理工作

R472.9+1，R657.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.034

2016-04-22)