股骨剔骨肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性截癱患者髖周Ⅳ期壓瘡的護(hù)理

郭巧英 陳龍鳳 李杭虹 周文 壽林琳 張東芳 查琳 沈立鋒

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310012)

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股骨剔骨肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性截癱患者髖周Ⅳ期壓瘡的護(hù)理

郭巧英 陳龍鳳 李杭虹 周文 壽林琳 張東芳 查琳 沈立鋒

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310012)

目的 總結(jié)股骨剔骨肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性截癱患者Ⅳ期壓瘡合并髖周感染的護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析2012年3月-2015年6月我科收治的7例患者的疾病資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。結(jié)果 7例患者肌皮瓣全部一期存活，期間并發(fā)貧血7例，創(chuàng)口愈合不良3例，晚期癲癇2例，低血容量休克、肌肉抽搐痙攣、敗血癥、尿路感染、低蛋白血癥各1例，均經(jīng)對(duì)癥治療愈合出院。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、全過程的心理支持、營(yíng)養(yǎng)支持、嚴(yán)密生命體征、皮瓣血運(yùn)及并發(fā)癥觀察，做好基礎(chǔ)護(hù)理等是患者痊愈的關(guān)鍵。

股骨剔骨肌皮瓣； 截癱； Ⅳ期壓瘡； 骨髓炎； 護(hù)理

Femoral bone flap; Paraplegia; Ⅳ pressure sores; Osteomyelitis; Nursing

隨著醫(yī)療水平的提高，創(chuàng)傷所致截癱患者生存率也得到提升，然而，壓瘡仍是其遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。特別Ⅳ期壓瘡常合并髖關(guān)節(jié)周圍感染、髖關(guān)節(jié)脫位、化膿性關(guān)節(jié)炎等棘手問題，治療困難、病程長(zhǎng)、患者基礎(chǔ)消耗大、感染嚴(yán)重者甚至有生命危險(xiǎn)，應(yīng)用股骨剔骨肌皮瓣修復(fù)這類復(fù)雜創(chuàng)面被認(rèn)為是目前有效辦法[1]。同時(shí)，也給臨床術(shù)前、術(shù)后護(hù)理帶來新問題，我科自2012年3月-2015年6月，共收治該類患者7例，經(jīng)治療及護(hù)理，收到較好效果?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例患者均為男性，年齡35～63歲，平均50歲，均為外傷性截癱患者，截癱病史9月～24年，并發(fā)壓瘡等出現(xiàn)不愈漏道或瘡面1～48個(gè)月，創(chuàng)面位于骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)伴雙髖部壓瘡1例，骶尾部伴坐骨結(jié)節(jié)處1例，髖部伴股骨大粗隆處2例，坐骨結(jié)節(jié)處2例，其中1例一側(cè)已行髖關(guān)節(jié)離斷；創(chuàng)面面積3 cm×3 cm～15 cm×10 cm；其中合并化膿性髖關(guān)節(jié)炎5例，髖關(guān)節(jié)脫位4例，股骨頭、頸骨髓炎3例，髂骨骨髓炎1例，骶骨骨髓炎3例，恥骨骨髓炎1例；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)：金葡菌6例，未培養(yǎng)出細(xì)菌1例。

1.2 治療方法 充分術(shù)前評(píng)估、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥和貧血等，完善術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì)好剔骨皮瓣保留部分，一般為大腿前方及內(nèi)側(cè)部分，以便向后方包繞覆蓋髖周創(chuàng)面，若創(chuàng)面較大，可保留整個(gè)大腿部分軟組織，僅剔除股骨。切除褥瘡潰瘍及周圍的疤痕組織,離斷髖關(guān)節(jié)，切除關(guān)節(jié)囊，刮除髖臼表面軟骨，直至骨面新鮮滲血，若合并髖臼感染或髂骨感染，則需進(jìn)一步清除感染壞死骨質(zhì)。深部感染壞死組織進(jìn)一步行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)術(shù)后用藥。用雙氧水以及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面三次，徹底止血后，局部放置載萬古霉素人工骨，將股骨剔骨皮瓣所攜帶肌瓣部分轉(zhuǎn)位至病灶，充分填充空腔，逐層縫合。術(shù)中出血量1 500～2 500 mL，輸紅細(xì)胞4～10 u、血漿600～1 000 mL，術(shù)后創(chuàng)面內(nèi)常規(guī)放置引流管1～3根，予抗感染、補(bǔ)液、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、防治并發(fā)癥等處理。合并骨髓炎者予靜脈應(yīng)用抗生素4～6周。

1.3 結(jié)果 患者隨訪1～30個(gè)月無復(fù)發(fā)，7例患者術(shù)后皮瓣全部一期存活，期間出現(xiàn)的并發(fā)癥包括：貧血7例，創(chuàng)口愈合不良3例，晚期癲癇2例，低血容量休克、肌肉抽搐痙攣、敗血癥、尿路感染、低蛋白血癥各1例。手術(shù)次數(shù)1～6次，住院時(shí)間31～185 d，平均72 d。

2 護(hù)理

2.1 做好心理護(hù)理，堅(jiān)定患者信念 由于創(chuàng)傷、截癱及創(chuàng)面的經(jīng)久不愈，除軀體不適、經(jīng)費(fèi)困難外，患者常伴焦慮、抑郁、自卑等不良情緒[2]，表現(xiàn)為睡眠不好、害怕傷口大量滲出散發(fā)出異味會(huì)被病友或其他家屬鄙視，甚至有的患者不配合治療。此外，當(dāng)醫(yī)生建議截肢時(shí)，由于術(shù)后肢體的缺失，不截肢創(chuàng)口又無法愈合，會(huì)出現(xiàn)矛盾、自我形象混亂等問題，對(duì)此，我們會(huì)與患者多交流與溝通，講明肢體本已無功能，截肢是切斷體液消耗、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、提高生活質(zhì)量的有效辦法之一，面對(duì)疾病過程，一定要保持樂觀、積極的心態(tài)，才能戰(zhàn)勝疾病促進(jìn)康復(fù)。同時(shí)，做好家屬與病友等的工作，不輕意表露厭惡表情，對(duì)吃得好、開心說等積極表現(xiàn)及時(shí)予表揚(yáng)與肯定。此外，對(duì)于換藥及截肢后的殘肢，注意遮擋與保護(hù)，維護(hù)患者自尊。本組病例中有1例住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)185 d，當(dāng)?shù)刂委煙o效轉(zhuǎn)入，妻子離異，曾多次想放棄治療，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及女兒的共同努力下，前后歷經(jīng)6次手術(shù)，克服癲癇、敗血癥、貧血、尿路感染等多項(xiàng)并發(fā)癥，最終創(chuàng)面愈合，患者出院。

2.2 充分術(shù)前準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利

2.2.1 股骨剔骨皮瓣術(shù) 是指沿著股骨骨膜，將股骨周圍的肌肉剝離，剔除股骨，保留大腿肌肉皮膚等軟組織，形成剔骨皮瓣。攜帶的股二頭肌、股四頭肌、縫匠肌和股內(nèi)收肌群等肌肉血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，是填充褥瘡以及骨髓炎病灶清除后空腔的良好替代品，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，創(chuàng)面情況復(fù)雜，術(shù)前配合醫(yī)生做好竇道造影，完善CT、MRI、標(biāo)本分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、血化驗(yàn)等檢查，以明確髖周局部情況。本組病例經(jīng)檢查均存在軟組織、骨等2個(gè)部位以上病變，為診斷、手術(shù)方式及術(shù)后治療提供依據(jù)。

2.2.2 糾正貧血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良 創(chuàng)面的長(zhǎng)期滲出，對(duì)患者的消耗極大，全組病例均存在不同程度貧血，術(shù)前血紅蛋白在5.4～9.2 mmol/L，平均7.0 mmol/L。1例低蛋白血癥例25.7 mmol/L，對(duì)手術(shù)的耐受及術(shù)后的創(chuàng)面的愈合起著至關(guān)重要的作用，我們采取少量多次輸血(白蛋白)，鼓勵(lì)進(jìn)食有營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食：鯽魚湯，紅棗等。術(shù)前要求血紅蛋白在10 g/L以上，術(shù)中備血10 u、血漿1 000 mL。

2.3 嚴(yán)密病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥

2.3.1 肌皮瓣的觀察護(hù)理 術(shù)后臥氣墊床，側(cè)臥位和斜側(cè)臥位交替，避免皮瓣受壓，肌皮瓣外側(cè)予厚棉墊包扎，并予腹帶或腦外科的一次性頭罩固定，松緊適宜，避免壓迫過緊肌皮瓣血運(yùn)不佳，不包扎或包扎過松則影響肌皮瓣與下方皮瓣床的粘合，特別是皮瓣腫脹減輕后的保護(hù)更是重要。每班觀察股骨剔骨肌皮瓣的顏色、皮溫、彈性、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹消退情況，關(guān)注的重點(diǎn)部位在于皮瓣的遠(yuǎn)端，最常見的并發(fā)癥是皮瓣下方積血和傷口感染，導(dǎo)致切口愈合不良，護(hù)理上重點(diǎn)是：(1)保持切口引流管通暢，避免受壓、積血引流不暢。(2)做好二便管理，術(shù)前清潔灌腸，術(shù)后禁食7～10 d，靜脈營(yíng)養(yǎng)與口服能全力營(yíng)養(yǎng)支持[3]，避免用力排便使創(chuàng)面發(fā)生撕脫和大便對(duì)傷口的污染，便后及時(shí)清潔肛周，并用5%PVP消毒肛周，留置導(dǎo)尿至傷口愈合。本組3例病例中分別于術(shù)后第3天，第9天，第13天創(chuàng)口出現(xiàn)黃色滲液，考慮為肌皮瓣下方積血導(dǎo)致切口愈合不良，最終均經(jīng)再次擴(kuò)創(chuàng)愈合。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.3.2.1 低血容量休克 術(shù)中髖關(guān)節(jié)的離斷及股骨剔骨皮瓣創(chuàng)面的處理存在大量出血問題，全組病例術(shù)中出血基本在1 500～2 500 mL，術(shù)后第1天引流管出血量160～270 mL，在雖經(jīng)術(shù)中補(bǔ)血及血漿，術(shù)后3 d仍存在休克高危期，我們予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、每班監(jiān)測(cè)CVP、評(píng)估患者主訴、臉色、記錄出入量(特別是尿量與引流管量)，每日查看血常規(guī)、生化及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)查看患者貧血糾正情況，本組病例均發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白在術(shù)后第3天為最低，5.8～9.2 mmol/L，平均7.7 mmol/L。本組發(fā)生低血容量休克1例，術(shù)中抗休克處理后帶去甲腎素維持下回病房，貧血貌明顯，主訴有胸悶、頭痛不適，監(jiān)測(cè)血紅蛋白為84 g/L，晨血壓仍為7.47/6.00 kPa(56/45 mmHg)，后予再次輸血及血漿等處理后改善。

2.3.2.2 感染 肺部感染、泌尿系感染、壓瘡是截癱后患者常見并發(fā)癥[4]，住院期間仍是觀察護(hù)理重點(diǎn)之一，我們每日要求重點(diǎn)評(píng)估患者咳嗽、乏力等不適主訴，監(jiān)測(cè)生命體征、其它皮膚等問題，Q2 h翻身、叩背，Bid會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，關(guān)注血象等，以及早發(fā)現(xiàn)其它感染征象，以便及時(shí)處理。我們發(fā)現(xiàn)：由于病程長(zhǎng)，又是截癱患者，感染患者主要以體溫、血象及局部臨床表現(xiàn)癥狀為主。本組病例中行股骨剔骨肌皮瓣修復(fù)有1例出現(xiàn)持續(xù)10 d左右的持張熱，體溫35.5～41.0 ℃，發(fā)作時(shí)伴寒戰(zhàn)，繼之高熱，以下午為主，高熱期間明顯伴壓瘡側(cè)大腿周圍酸脹不適、皮溫偏高，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)股骨頭及髖臼內(nèi)存在大量膿液。另1例為5次手術(shù)后出現(xiàn)高熱，后經(jīng)化驗(yàn)檢查后確診為尿路感染、敗血癥，尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯氏菌，血培養(yǎng)：大腸埃氏菌，均經(jīng)抗炎、膀胱沖洗等對(duì)癥處理愈合。

2.3.2.3 晚期癲癇或肢體抽動(dòng) 截癱患者均由外傷所致，由于血循環(huán)改變或休克缺氧等誘發(fā)晚期癲癇[5]，另有部分患者為高位截癱，下肢肌張力高，常有痙攣，部分為肢體抽動(dòng)，由于肢體抽動(dòng)、肌肉痙攣，導(dǎo)致填塞褥瘡創(chuàng)面的肌肉或筋膜從縫合的止點(diǎn)撕裂，形成空腔，甚至創(chuàng)口裂開。故觀察和處理患者意識(shí)、肢體抽動(dòng)情況非常重要。本組病例出現(xiàn)癲癇2例，1例為術(shù)后14 d突發(fā)全身抽搐、牙關(guān)緊閉、BP 28.0/14.7 kPa(210/110 mmHg)、心律104次/min、血氧飽和度下降60%，患者主訴乏力、胸悶、虛汗；另1例為第二次大術(shù)后30 d，突發(fā)意識(shí)不清，口吐白沫，心律血壓不穩(wěn)定，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)即予開放氣道(行氣管插管)，并咪唑安定、丙戊酸鈉針、德巴金等靜脈用藥穩(wěn)定后轉(zhuǎn)ICU對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)回本科，后改口服德巴金維持，另有術(shù)后發(fā)生肢體不規(guī)則抽動(dòng)1例，口服巴氯芬，每天3次改善。

2．4 出院指導(dǎo) 壓瘡問題得到解決，但由于截癱因素的存在，再發(fā)壓瘡的可能性仍很大，我們建議出院后自購氣墊床，Q2～4 h翻身，輪椅等輔助用具使用時(shí)也必須加水墊等減壓墊，一方面避免受壓，另一方面也可部分維護(hù)肢體缺失后身體的平衡，并注意每天檢查全身皮膚情況，避免再發(fā)壓瘡。此外，對(duì)于晚期癲癇發(fā)作的患者，要求堅(jiān)持規(guī)律服藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下方可減量或停藥。

3 小結(jié)

股骨剔骨肌皮瓣由于其肌群具有強(qiáng)大的抗感染能力、空腔得到有效填充等特點(diǎn)，是治療創(chuàng)傷性截癱患者復(fù)雜壓瘡的較好手段，我們需充分了解股骨剔骨肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷性截癱患者髖周復(fù)雜壓瘡病情特點(diǎn)規(guī)律，做好圍術(shù)期心理護(hù)理、并發(fā)癥觀察及基礎(chǔ)護(hù)理等，才能真正促進(jìn)患者痊愈。

[1] 郝天智，朱敬民，魯剛，等.巨大剔骨肌皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨腫瘤骨病，2008，7(5):285.

[2] 李凡麗.外傷性截癱患者的心理護(hù)理研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14(304)：346.

[3] 郭峭峰，黃凱，張展，等.肌(皮)瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)臀骶部褥瘡的臨床療效[J].中華顯微外科雜志，2014，37(5)：516.

[4] 王宗桂，周云，荊玨華.系統(tǒng)性護(hù)理在創(chuàng)傷性高位截癱患者并發(fā)癥預(yù)防中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(12)：2400.

[5] 賀瑛福，許常林，張廣華.手術(shù)治療外傷性癲癇18例3年隨訪觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(9)：1154.

郭巧英(1972-)，女，浙江諸暨，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

沈立鋒，E-mail：Hzshenif@163.com

R473.75，R658.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.021

2016-04-20)