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    肝移植術(shù)后并發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病和急性心肌梗死1例的護(hù)理

    2016-03-08 14:35:44吳小燕,沈鳴雁,盧芳燕
    護(hù)理與康復(fù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:肝移植急性心肌梗死護(hù)理

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    肝移植術(shù)后并發(fā)可逆性后部白質(zhì)腦病和急性心肌梗死1例的護(hù)理

    吳小燕,沈鳴雁,盧芳燕

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

    關(guān)鍵詞:肝移植;可逆性后部白質(zhì)腦??;急性心肌梗死;護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.037

    隨著移植外科的不斷發(fā)展,肝移植已成為治療肝癌的有效方法[1]。術(shù)后常規(guī)用他克莫司預(yù)防術(shù)后排斥反應(yīng),該藥引起的精神神經(jīng)癥狀有癲癇、無(wú)動(dòng)型緘默、精神錯(cuò)亂、感覺(jué)遲鈍、睡眠紊亂等[2]??赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS)是其罕見(jiàn)的不良反應(yīng),表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、視覺(jué)異常。如能早期診治,癥狀會(huì)有不同程度的逆轉(zhuǎn),治療不及時(shí),則可發(fā)展成腦梗死、腦出血甚至死亡[3]。肝移植手術(shù)對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響大,術(shù)后易引起心血管并發(fā)癥,其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)生率為2.3%[4]。2014年10月,本院外科成功救治1例肝移植術(shù)后并發(fā)RPLS和AMI的患者?,F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1病例簡(jiǎn)介

    患者,男,54歲。因“原發(fā)性肝癌”于2014年9月23日行經(jīng)典背馱式肝移植手術(shù)。供肝來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生部公民死亡器官捐獻(xiàn)(OPO)器官分配系統(tǒng),手術(shù)歷時(shí)408 min,術(shù)中出血800 ml,熱缺血時(shí)間25 min,冷缺血時(shí)間347 min。術(shù)后免疫抑制劑方案:他克莫司膠囊+嗎替麥考酚片+甲潑尼龍片,他克莫司血藥濃度波動(dòng)在7.6~13.4 ng/ml。10月1日16∶20,患者突發(fā)癲癇,雙眼失明;頭部MRI:兩側(cè)額葉、頂葉、枕葉及小腦引部多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號(hào);心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,前壁ST段抬高,T波高聳;心肌酶譜:肌鈣蛋白T 12.5 ng/ml,血清鉀3.20 mmol/L,血清鈉144 mmol/L。經(jīng)多學(xué)科討論后診斷為RPLS、AMI。予硝酸甘油注射液降壓,咪達(dá)唑侖注射液、左乙拉西坦片、苯巴比妥鈉片抗癲癇治療,那屈肝素鈣注射液、阿司匹林片抗凝治療,將他克莫司膠囊更換為西羅莫司口服液抗排斥。由高年資護(hù)士實(shí)施一對(duì)一連續(xù)性照護(hù),責(zé)任護(hù)士全程參與多學(xué)科聯(lián)合診治討論,充分了解病情和治療計(jì)劃,實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。10月16日,患者視力恢復(fù),10月28日頭部MRI提示影像學(xué)病灶消失,11月4日步行出院。出院后3個(gè)月隨訪,患者恢復(fù)狀況良好。

    2護(hù)理

    2.1RPLS護(hù)理

    2.1.1急性發(fā)作期的護(hù)理文獻(xiàn)報(bào)道[5],RPLS的發(fā)病機(jī)制為高灌注學(xué)說(shuō),發(fā)病時(shí)血壓急性升高,收縮的小動(dòng)脈被迫擴(kuò)張而造成顱內(nèi)高灌注狀態(tài),當(dāng)超過(guò)機(jī)體自我調(diào)節(jié)的限度后,液體、大分子物質(zhì)沖破血腦屏障,滲入間質(zhì)內(nèi)形成血管源性水腫,出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、高血壓等臨床表現(xiàn)。本例患者首次發(fā)作時(shí)大喊一聲,雙眼向左上凝視,牙關(guān)緊閉,四肢強(qiáng)直,護(hù)士立即將患者頭偏向一側(cè),并予咪達(dá)唑侖注射液2.5 mg靜脈推注,3 min后癲癇癥狀緩解。測(cè)量血壓高達(dá)180/110 mmHg,血壓是維持顱內(nèi)血流的主要因素,過(guò)高或過(guò)低都會(huì)誘發(fā)腦出血或腦梗死,予硝酸甘油注射液10 μg/min微量泵靜脈推注,每15 min測(cè)量血壓一次,根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量。6 h后患者血壓下降,維持在135~145/78~85 mmHg。頭部MRI對(duì)RPLS的診斷有重要意義[6],醫(yī)生護(hù)士陪同患者外出檢查,途中持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù),備齊急救藥品和物品,包括咪達(dá)唑侖注射液、手提式吸引器、壓舌板、張口器、呼吸皮囊等。MRI診斷明確后,遵醫(yī)囑予口服苯巴比妥鈉片預(yù)防癲癇發(fā)作。

    2.1.2皮質(zhì)盲的護(hù)理皮質(zhì)盲是距狀裂皮質(zhì)視中樞病變引起的黑蒙性眼病,是RPLS的特征性癥狀[7]。術(shù)后第8天患者雙目失明,查體:視野缺損、無(wú)光感,瞳孔大小相等,對(duì)光反應(yīng)正常,強(qiáng)光和外界恐嚇性刺激均不引起放射性瞬目,眼底檢查正常。失明后,患者立即陷入恐慌情緒,雙手亂抓,要下床活動(dòng)。護(hù)士在做好安全護(hù)理的基礎(chǔ)上,積極進(jìn)行心理干預(yù),與家屬溝通,了解到患者平時(shí)最信任作為醫(yī)生的妹妹,遂請(qǐng)患者妹妹一起鼓勵(lì)安慰患者。教患者練習(xí)簡(jiǎn)單的松弛術(shù),如漸進(jìn)型肌肉松弛訓(xùn)練和引導(dǎo)想象訓(xùn)練,緩解因突發(fā)失明帶來(lái)的緊張、恐懼情緒。每次操作前均充分告知,及時(shí)反饋各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)的結(jié)果,以取得患者的信任和配合。失明期間指導(dǎo)患者勿長(zhǎng)時(shí)間睜眼,勿用手搓揉眼睛,每班用棉簽蘸0.9%氯化鈉液清除眼部分泌物,保持眼部清潔。術(shù)后第12天,患者主訴眼部干澀,予外用卡波姆眼用凝膠,3次/d,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第23天患者視力恢復(fù)。

    2.2AMI護(hù)理

    2.2.1病情觀察與護(hù)理肝移植術(shù)后,血液中抗凝血蛋白、抗凝血酶原Ⅲ、C蛋白、S蛋白水平恢復(fù)緩慢,易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成,最常發(fā)生在術(shù)后5~12 d[8]。本例患者肝移植術(shù)后第8天的心率為110~130次/min,心電圖提示:竇性心動(dòng)過(guò)速、前壁ST段抬高、T波高聳,心肌酶譜顯示肌鈣蛋白T 12.5 ng/ml,診斷為AMI。AMI發(fā)病2周內(nèi),最易產(chǎn)生心血管事件[9]。因此,囑患者絕對(duì)臥床休息3 d,持續(xù)氧流量3 L/min吸氧,改善機(jī)體及心肌低氧狀況,促進(jìn)新陳代謝和組織修復(fù);24 h持續(xù)心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè),合理設(shè)置報(bào)警范圍,及早發(fā)現(xiàn)心律失常;動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血肌鈣蛋白T變化,該指標(biāo)反映心肌損傷的特異性高,且不受肝功能的影響;精密容量管理,采用靜脈輸液泵控制靜脈液體輸入速度在25~40 gtt/min,準(zhǔn)確記錄各種引流物的量及顏色,每2 h評(píng)估出入量情況。術(shù)后第9天患者血鉀3.2 mmol/L,低鉀容易誘發(fā)心律失常,予3%氯化鉀注射液25 ml/h微量泵推注,每日3次口服氯化鉀片1.0 g,維持血清鉀濃度在4.0 mmol/L以上。術(shù)后第11天,心電監(jiān)護(hù)示:室上性心動(dòng)過(guò)速,予心律平注射液50 mg靜脈推注后恢復(fù)正常,未發(fā)生其他心律失常事件。

    2.2.2抗凝治療期間出血的護(hù)理本例患者肝移植術(shù)前處于肝硬化失代償期,凝血因子生成減少,術(shù)中經(jīng)歷“無(wú)肝期”,凝血機(jī)制進(jìn)一步紊亂;術(shù)后凝血功能尚未完全恢復(fù)就并發(fā)了AMI,是溶栓治療的禁忌證。遵醫(yī)囑予那屈肝素鈣注射液和阿司匹林腸溶緩釋片聯(lián)合抗凝治療。護(hù)士充分識(shí)別抗凝治療并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn),將患者列為“高危出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象”進(jìn)行監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、腹部體征變化,重點(diǎn)關(guān)注消化道出血和顱內(nèi)出血,監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)目標(biāo)值為2.0左右[10]??鼓委? d后,患者解暗紅色血便200 g,大便隱血試驗(yàn)(++++),血紅蛋白5.8 g/L,腹部超聲可見(jiàn)少量積液,予停用那屈肝素鈣注射液,阿司匹林片劑量減半,并予輸紅細(xì)胞混懸液4 U,生長(zhǎng)抑素注射液8 mg/h、奧美拉唑注射液8 mg/h微量泵靜脈注射,硫糖鋁混懸液口服,改溫涼清流質(zhì)。經(jīng)上述治療2 d后大便隱血試驗(yàn)(++)、血紅蛋白7.9 g/L,6 d后大便隱血試驗(yàn)(-),未發(fā)生其他部位出血。

    2.3免疫抑制劑轉(zhuǎn)換治療的護(hù)理及早替換他克莫司是有效逆轉(zhuǎn)RPLS的關(guān)鍵[11]。本例患者原發(fā)病為肝癌,醫(yī)囑選用西羅莫司替換他克莫司。西羅莫司無(wú)神經(jīng)毒性,還能預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)[12]。該治療最危險(xiǎn)的是并發(fā)急性排斥反應(yīng)和嚴(yán)重感染,做好相關(guān)護(hù)理。

    2.3.1嚴(yán)重感染的預(yù)防性護(hù)理為避免急性排斥反應(yīng)的發(fā)生,對(duì)患者實(shí)施激素沖擊療法,短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量的甲基強(qiáng)的松龍,該治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重感染。對(duì)患者實(shí)施全環(huán)境保護(hù)措施,安排住單人病房,持續(xù)凈化室內(nèi)空氣;每日2次用康威達(dá)消毒濕巾擦拭環(huán)境表面,餐具、水杯使用耐高溫玻璃器具,便于消毒;嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,做好中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的集束化預(yù)防措施;加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,每2 h予翻身、叩背;晨晚間護(hù)理時(shí)用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液體表擦??;每日行床邊胸片檢查,每周2次留取咽、痰培養(yǎng),每周進(jìn)行巨細(xì)胞病毒測(cè)定。經(jīng)積極干預(yù),患者各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果為陰性,未發(fā)生相關(guān)感染并發(fā)癥。

    2.3.2急性排斥反應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理予動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度、肝功能、體溫、精神狀態(tài),及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。正確的服用方法對(duì)維持西羅莫司血藥濃度至關(guān)重要,開(kāi)瓶后垂直冷藏存放藥瓶;給藥時(shí),用棕色取藥器緊緊插入瓶中直至與瓶口平齊,緩慢抽取藥液,至針芯黑線(xiàn)的底部與給藥器上的刻度持平;藥液加入玻璃杯,只能用水或橙汁兌?;颊咝g(shù)后第9天開(kāi)始轉(zhuǎn)換為西羅莫司口服液4 mg/d,轉(zhuǎn)換過(guò)程順利,精神狀態(tài)良好,體溫波動(dòng)在37.1~37.9℃之間,膽紅素值及肝功能監(jiān)測(cè)沒(méi)有明顯改變。

    2.4出院指導(dǎo)及隨訪出院前3 d,護(hù)士在肝移植常規(guī)出院健康教育的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)做好下列宣教:教會(huì)患者和家屬癲癇的自我急救方法;日常生活勞逸結(jié)合,一旦出現(xiàn)胸痛、心悸等癥狀,及時(shí)就診;長(zhǎng)期服用西羅莫司會(huì)引起高脂血癥,指導(dǎo)患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白,避免油膩食物,每月復(fù)查血脂水平。護(hù)士每月進(jìn)行電話(huà)隨訪,評(píng)估患者居家照護(hù)水平,做好相關(guān)指導(dǎo)。出院后3月隨訪結(jié)果:患者視力恢復(fù)至術(shù)前水平,心功能檢查正常,西羅莫司血藥濃度10.3 ng/ml,未再發(fā)生癲癇,對(duì)移植效果十分滿(mǎn)意。

    3小結(jié)

    該例患者肝移植術(shù)后并發(fā)RPLS和AMI,病情危重,治療和護(hù)理難度大。RPLS急性發(fā)作時(shí),正確處理癲癇發(fā)作、快速控制血壓,更換免疫抑制劑治療期間預(yù)防急性排斥反應(yīng),抗凝治療期間做好出血的觀察與救護(hù),激素沖擊療法期間嚴(yán)防感染,治療期間充分關(guān)注患者的心理護(hù)理和安全護(hù)理,加速患者康復(fù)。

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    中圖分類(lèi)號(hào):R473.6

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-9875(2016)02-0195-03

    通信作者:沈鳴雁,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

    收稿日期:2015-09-10

    作者簡(jiǎn)介:吳小燕(1985-),女,本科,護(hù)士.

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