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    高流量鼻導(dǎo)管吸氧輔助早產(chǎn)兒呼吸支持的護(hù)理

    2016-03-08 14:35:44何碧云徐紅貞程曉英
    護(hù)理與康復(fù) 2016年2期
    關(guān)鍵詞:早產(chǎn)兒護(hù)理

    何碧云,徐紅貞,程曉英

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003)

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    ·專(zhuān)科護(hù)理·

    高流量鼻導(dǎo)管吸氧輔助早產(chǎn)兒呼吸支持的護(hù)理

    何碧云,徐紅貞,程曉英

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州310003)

    摘要:總結(jié)39例運(yùn)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭的護(hù)理體會(huì)。在臨床應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管吸氧過(guò)程中,密切觀(guān)察病情,加強(qiáng)呼吸道管理,保護(hù)面部皮膚,及早發(fā)現(xiàn)并治療呼吸衰竭加重癥狀以避免再次氣管插管,積極預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。經(jīng)治療及護(hù)理,32例患兒成功改用普通鼻導(dǎo)管吸氧,7例患兒改用經(jīng)鼻塞/鼻罩持續(xù)氣道正壓通氣治療或呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣。

    關(guān)鍵詞:早產(chǎn)兒;呼吸支持;高流量鼻導(dǎo)管;護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.012

    早產(chǎn)兒的呼吸肌缺乏耐力,胸腔的骨架支撐能力也較差,需要2~3 cmH2O的壓力讓呼吸道在呼氣的時(shí)候仍能保持?jǐn)U張,防止肺泡在呼氣時(shí)不會(huì)塌陷[1]。當(dāng)肺部發(fā)生疾患時(shí),所需更大的壓力幫助患兒呼吸。經(jīng)加熱濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧(humidified high flow nasal cannula,HHFNC)是NICU早產(chǎn)兒呼吸管理中的一種新型通氣支持方法,較高的氣體流速可產(chǎn)生一定的氣道正壓,防止肺不張,促進(jìn)肺復(fù)張[2]。相較于經(jīng)鼻塞/鼻罩持續(xù)氣道正壓通氣治療(NCPAP),HHFNC不僅可以在不干預(yù)患兒自主呼吸的情況下改善患兒呼吸窘迫癥狀,而且減少了鼻部的損傷,減少氣管插管概率,減輕了臨床護(hù)理工作量[3-4]。HHFNC常用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗的支持治療。2014年5月至12月,本院NICU運(yùn)用HHFNC輔助39例早產(chǎn)兒呼吸支持,取得較好效果?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組39例,男23例,女16例;出生胎齡27+3~34周,日齡1~37 d;出生體質(zhì)量0.91~2.12 kg。原發(fā)疾病為新生兒呼吸窘迫綜合征23例、支氣管肺發(fā)育不良9例、早產(chǎn)兒呼吸暫停7例。

    1.2治療與轉(zhuǎn)歸采用空氧混合裝置,F(xiàn)isher- Paykel濕化器,早產(chǎn)兒專(zhuān)用呼吸管路和高流量鼻導(dǎo)管。根據(jù)患兒體質(zhì)量、鼻間隔距離和鼻孔大小選擇合適的高流量鼻導(dǎo)管,鼻導(dǎo)管內(nèi)徑小于鼻孔內(nèi)徑50%,鼻導(dǎo)管與鼻腔之間留有一定的間隙,不形成密閉空間。使用3M透明敷料將鼻導(dǎo)管固定于患兒面部。初設(shè)參數(shù):Flow 6~8 L/min,F(xiàn)iO20.21~0.40。根據(jù)病情調(diào)節(jié)流量和吸入氧濃度。所有患兒均接受HHFNC,平均使用時(shí)間為257.5 h。32例成功改用普通鼻導(dǎo)管吸氧,7例患兒改用NCPAP或呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣(CMV)。

    2護(hù)理

    2.1密切觀(guān)察病情使用HHFNC過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒呼吸系統(tǒng)癥狀,觀(guān)察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化,監(jiān)測(cè)經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2),使SpO2維持在85%~95%。當(dāng)患兒呼吸困難癥狀減輕,所需吸入氧濃度或氣體流量下降,SpO2穩(wěn)定,可試停HHFNC,改普通鼻導(dǎo)管吸氧或改大氣吸入;當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸頻率加快,>60次/min,三凹癥加重,或出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、呻吟加劇、對(duì)吸入氧濃度要求提高、口唇肢端紫紺加重、SpO2不能維持等,提示呼吸窘迫加劇,必要時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?,結(jié)合血氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)情況,及早改用NCPAP或CMV。此外,早產(chǎn)兒精神狀態(tài)、心率快慢也是提示PaCO2是否潴留的敏感指標(biāo)?;純簞?dòng)作少,刺激后反應(yīng)下降,心率>180次/min,排除發(fā)熱、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放等原因,及時(shí)留取血?dú)鈽?biāo)本,查看PaO2和PaCO2。本組7例患兒使用HHFNC過(guò)程中發(fā)現(xiàn)反應(yīng)欠佳,精神軟,SpO2時(shí)有下降至60%~70%,提高氧濃度或吸痰后SpO2不能恢復(fù),其中4例改用NCPAP后呼吸窘迫癥狀改善明顯,1例改用NCPAP后SpO2仍不能維持正常,即刻清理呼吸道后氣管插管行人工呼吸機(jī)支持,2例血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示PaCO290~100 mmHg,直接改用CMV。

    2.2保持呼吸道通暢NCPAP雖然一定程度上避免了氣管插管的侵入性操作,但長(zhǎng)時(shí)間使用增加了鼻損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。寒冷又干燥的高流量氣流易導(dǎo)致鼻黏膜的損傷,而過(guò)熱的濕化又極易造成管道積水過(guò)多,引起冷凝水倒流入患兒呼吸道,增加呼極機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,從而增加護(hù)理工作量。本科室采用Fisher- Paykel濕化器無(wú)創(chuàng)通氣模式,保持濕化溫度30~33℃,保護(hù)氣道黏膜和防御機(jī)制,并及時(shí)傾倒冷凝水,每天更換濕化罐,每周更換HHFNC管路。適當(dāng)抬高床頭,患者肩下墊小枕,每2 h更換1次體位,包括左右側(cè)臥位、仰臥位和俯臥位。俯臥位既可改善早產(chǎn)兒胃腸蠕動(dòng)功能,促進(jìn)消化吸收,又能改善氧合,預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停[6]。每8 h給予1次口腔護(hù)理。相較于NCPAP,根據(jù)患兒痰液的性狀、黏稠度可適當(dāng)減少吸痰次數(shù),但仍需保證至少每8 h吸痰1次,防止痰液堵塞氣道。當(dāng)痰液黏稠不易吸出時(shí),可加用等滲鹽水+鹽酸氨溴索霧化吸入。本組2例患兒查血?dú)夥治鎏崾綪aCO250~60 mmHg,予加強(qiáng)翻身、吸痰后復(fù)查血?dú)夥治鍪綪aCO2下降,避免了行氣管插管。

    2.3皮膚保護(hù)為降低密閉管道的順應(yīng)性,保證高流量所產(chǎn)生的呼氣末正壓(PEEP),選擇的高流量鼻導(dǎo)管材質(zhì)較普通鼻導(dǎo)管硬。插入式鼻導(dǎo)管易造成鼻部皮膚發(fā)紅、破損,本科室自行設(shè)計(jì)與剪裁的水膠體敷料立體鼻貼較好地解決了這一問(wèn)題[7],保護(hù)了鼻部皮膚和鼻軟骨的正常發(fā)育,當(dāng)水膠體敷料發(fā)白或破損時(shí)需立即更換?;純好娌科つw菲薄,水腫者在臉頰兩側(cè)鼻導(dǎo)管受壓部位預(yù)防性使用3M透明敷料,水腫明顯者采用水膠體敷料,但水腫消除后及時(shí)去除,防止水膠體使用過(guò)長(zhǎng)殘留粘膠損傷皮膚。本組1例水腫患兒因早期護(hù)理缺乏經(jīng)驗(yàn),使用HHFNC 2 d后發(fā)現(xiàn)面部皮膚壓痕明顯,有少許破損,予采用3M透明敷料覆蓋破損處,更換鼻導(dǎo)管固定部位,5 d后破損自愈。

    2.4預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的發(fā)生早產(chǎn)低出生體重兒、吸氧是引起ROP的兩大主要危險(xiǎn)因素,出生體重越低、胎齡越小、吸氧濃度越高和持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),ROP的發(fā)生率越高[8]。嚴(yán)格規(guī)范氧療,監(jiān)護(hù)儀報(bào)警值設(shè)置在SpO285%~95%,避免大幅度的改變氧濃度或氧流量;積極治療原發(fā)疾病,縮短使用HHFNC時(shí)間。出生體質(zhì)量<2 000 g或胎齡<34周的早產(chǎn)兒應(yīng)用HHFNC時(shí)常規(guī)進(jìn)行ROP篩查,及早發(fā)現(xiàn)ROP,必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。本組1例患兒進(jìn)行ROP篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)ROP,繼續(xù)嚴(yán)格規(guī)范氧療,每2周復(fù)查1次,但ROP仍有進(jìn)展,眼科醫(yī)生會(huì)診后進(jìn)行激光光凝術(shù)治療。

    3小結(jié)

    HHFNC是一種有效的早產(chǎn)兒呼吸支持的無(wú)創(chuàng)通氣模式,患兒行HHFNC時(shí),護(hù)士嚴(yán)密觀(guān)察患兒的生命體征、面色、精神狀態(tài)等;保持濕化溫度適宜、及時(shí)更換通氣管路的各部件,每2 h翻身1次,根據(jù)患兒情況及時(shí)吸痰,以保持呼吸道通暢;采用自制的水膠體敷料立體鼻貼保護(hù)患兒鼻部皮膚,積極保護(hù)面部皮膚,防止敷料粘貼破損;同時(shí)重視對(duì)早產(chǎn)兒ROP的預(yù)防。

    參考文獻(xiàn):

    [1] 張家驤,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:327.

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    [6] 劉林霞,張玉俠.早產(chǎn)兒呼吸暫停非藥物干預(yù)的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(1):99-103.

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    [8] 陳超.早產(chǎn)兒氧療與視網(wǎng)膜病的早期診斷和防治[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2015,12(6):649.

    中圖分類(lèi)號(hào):R459.6

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

    文章編號(hào):1671-9875(2016)02-0139-02

    通信作者:徐紅貞,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

    收稿日期:2015-09-08

    作者簡(jiǎn)介:何碧云(1984-),女,本科,主管護(hù)師.

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