經(jīng)鼻內(nèi)鏡清除顱底骨壞死37例臨床護(hù)理

鄧慶芬， 郭　丹，馮　偉

(1.河南省第二人民醫(yī)院； 2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 新鄭 451191)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡清除顱底骨壞死37例臨床護(hù)理

鄧慶芬1， 郭丹2，馮偉1

(1.河南省第二人民醫(yī)院； 2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 新鄭 451191)

[摘要]目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻咽癌放療后顱底放射性骨壞死護(hù)理的重要性。方法選取該院2012年6月—2015年6月收治的放療致顱底骨壞死的鼻咽癌患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡顱底骨壞死組織清洗術(shù)37例患者資料進(jìn)行回顧性分析。術(shù)前對患者進(jìn)行心理支持、充分的護(hù)理評估和準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)鼻腔、鼻咽腔及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，出院前做好患者的院外健康指導(dǎo)。結(jié)果37例患者手術(shù)均獲得成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)前患者頭痛、鼻臭及反復(fù)鼻出血癥狀明顯減輕或消失，生存質(zhì)量較治療前得到不同程度提高。結(jié)論做好經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻咽癌放療后顱底骨壞死患者的護(hù)理，對保證患者治療和早日康復(fù)及改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；顱底骨壞死；護(hù)理

鼻咽癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，首選治療是放射治療，放療后引起顱底放射性骨壞死(the osteoradionecrosis of the skull base, ORN)是其并發(fā)癥之一。顱底放射性骨壞死是顱底骨組織大劑量輻射后引起慢性疼痛性感染及骨壞死，以致形成死骨的特殊病理過程[1]。ORN常見癥狀為惡臭、頭痛和反復(fù)鼻出血，給患者帶來了極大的痛苦和傷害。確診為ORN患者進(jìn)行ORN清除術(shù)及對癥、支持治療，加強(qiáng)預(yù)防感染、營養(yǎng)、心理治療，密切觀察病情并注重康復(fù)指導(dǎo)，可以提高患者的生活質(zhì)量和生存率?，F(xiàn)將河南省第二人民醫(yī)院2012年6月—2015年6月采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療的37例鼻咽癌放療后顱底骨壞死清除術(shù)患者的護(hù)理，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組患者37例，其中男性25例，女性12例，年齡33～74(45.7±6.5)歲。發(fā)病時(shí)間：34例為第1療程放療后4個(gè)月～25 a，3例為第2療程放療后10個(gè)月～7 a。臨床表現(xiàn)：患者頭痛37例，鼻臭37例，反復(fù)鼻出血18例，耳鳴10例，聽力下降12例，眼瞼下垂2例。所有患者術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見大量的痂皮或壞死組織及分泌物，其中27例有肉芽組織，進(jìn)行鼻咽部清理后見裸露的死骨，5例出現(xiàn)蝶竇底壁與鼻咽部相通；鼻咽顱底MRI提示顱底軟組織結(jié)構(gòu)紊亂增厚，邊界欠清，增強(qiáng)掃描可見不均與均勻強(qiáng)化或蝶骨、枕骨斜坡呈斑片樣強(qiáng)化。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)放療后患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查，手術(shù)及病理檢查診斷為放射性顱底骨壞死，放療后CT檢查和(或)磁共振成像復(fù)查至少2次以上，排除腫瘤復(fù)發(fā)。影像學(xué)CT檢查特征：①骨破壞廣泛而對稱或局限，病變可累及全顱底骨以蝶骨常見，斜坡、顳骨次之。②骨體的表面裸露在氣腔中，失去軟組織的覆蓋。③骨壞死處或鄰近見死骨形成。④骨壞死鄰近的軟組織見小氣泡。

1.3治療方法經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，根據(jù)情況可反復(fù)多次進(jìn)行。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理鼻咽部位置深，顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜并與重要的神經(jīng)、血管相毗鄰，給手術(shù)造成一定的難度[2]。護(hù)士應(yīng)做好以下術(shù)前工作：

2.1.1評估病情評估內(nèi)容包括機(jī)體狀況、鼻咽腔衛(wèi)生狀況、鼻咽腔黏膜的動(dòng)態(tài)變化、自我護(hù)理能力。

2.1.2疼痛護(hù)理[3]癌痛是晚期癌癥常見的臨床癥狀之一，也是對患者生活影響最嚴(yán)重的癥狀。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的興趣，選擇適當(dāng)?shù)臅?bào)紙、音樂等轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力；對疼痛嚴(yán)重的患者及時(shí)給予藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛緩解后，指導(dǎo)患者放松，如按摩、深呼吸放松操等。

2.1.3心理支持詳細(xì)向患者及家屬介紹疾病發(fā)生的原因、手術(shù)方法及術(shù)中配合要點(diǎn)。使患者對手術(shù)的整個(gè)過程有所了解，消除患者恐懼心理,緩解其緊張情緒,向患者介紹國內(nèi)外先進(jìn)的治療方案，介紹成功病例,增強(qiáng)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1密切觀察患者病情變化注意有無手術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生，如熊貓眼、腦脊液鼻漏、視力明顯下降、明顯溢淚、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，酌情及時(shí)通知醫(yī)生。術(shù)后囑患者保持頭高位，嚴(yán)禁擤鼻、堵鼻、用力咳嗽等。本組無大出血、感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2鼻腔護(hù)理一方面注意觀察患者鼻腔填塞物是否松動(dòng)或脫落，尤其加強(qiáng)看護(hù)麻醉未清醒及躁動(dòng)患者，防止意外拔出鼻腔填塞物。密切觀察鼻腔分泌物的性質(zhì)、量、有無大出血等。如患者出現(xiàn)血壓偏低、前鼻腔滲血明顯或自口腔內(nèi)吐出大口鮮血，提示鼻腔有活動(dòng)性出血，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。另一方面常規(guī)遵醫(yī)囑行鼻腔及鼻咽部沖洗3～4次/d(鼻腔沖洗液：無菌生理鹽水250 mL+慶大霉素注射液8萬U+地塞米松針5 mg),具體操作方法：在鼻咽沖洗器內(nèi)裝入100 mL沖洗液，右手持鼻咽沖洗器，由兩側(cè)鼻腔交替緩緩注入沖洗液，然后由口腔吐出。沖洗后切不可用力擤鼻涕，防止鼻咽腔內(nèi)壓力增大，繼發(fā)其他部位感染，如合并感染可改用3%過氧化氫沖洗，直至術(shù)腔完全上皮化。

2.2.3健康教育由于鼻咽黏膜受照射后充血腫脹，患者常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、黏稠，嚴(yán)重者可影響休息與睡眠。因而氣候干燥時(shí)，用清魚肝油或復(fù)方薄荷油或復(fù)方中藥自行滴鼻，每日3～4次，以保護(hù)鼻腔黏膜。避免擠壓鼻、挖鼻、大力擤鼻等不良習(xí)慣。指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗器，按時(shí)服藥、沖洗鼻腔、鼻腔內(nèi)滴藥，堅(jiān)持每日行鼻腔鼻咽部浸泡及沖洗，避免上呼吸道感染，減少對鼻腔的強(qiáng)烈刺激；讓患者重視出院后進(jìn)行的各項(xiàng)治療和回院復(fù)診的重要性。每周回院行1次鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻咽部清理術(shù)，2次后改每2周1次，直至術(shù)腔完全上皮化。

3小結(jié)

鼻咽癌是目前高發(fā)的惡性腫瘤之一，首選治療是放射治療，放射性骨壞死是一種嚴(yán)重的放射性損傷，有研究認(rèn)為是放射損傷及合并感染所致[4]。但放療后并發(fā)癥較多[5]，其中ORN雖然報(bào)導(dǎo)較少，但其是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。鼻內(nèi)鏡下治療鼻部疾病是近年來逐漸推廣的一種鼻部較為先進(jìn)的手術(shù)方法，其創(chuàng)傷小、痛苦少、能徹底清除壞死組織，促進(jìn)愈合。在鼻內(nèi)鏡下對鼻咽壞死組織進(jìn)行外科處理是一種有效的治療手段，進(jìn)行微創(chuàng)外科處理可以最大限度地保護(hù)正常組織,避免損傷周圍正常組織,較內(nèi)科保守治療更為有效，可明顯改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后。加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理及放療后的健康教育至關(guān)重要。此外，手術(shù)后的護(hù)理亦非常重要,筆者對術(shù)后的患者每日進(jìn)行鼻咽沖洗,局部應(yīng)用3%過氧化氫浸泡、沖洗鼻咽,再用生理鹽水沖洗后,應(yīng)用康復(fù)新、表皮生長因子滴鼻促進(jìn)組織生長愈合,運(yùn)用清魚肝油滴劑滴鼻保持鼻腔濕潤,每日進(jìn)行多次，取得了一定的療效。近年國內(nèi)對鼻咽癌患者鼻咽部感染的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，并選用了一些鼻咽沖洗液,對防治鼻咽部感染取得了一定的療效[7]。但缺乏放療前、中、后鼻咽癌患者免疫功能與鼻咽部pH值、局部致病菌種類關(guān)系的分析。本組在鼻內(nèi)鏡下對鼻咽部壞死組織進(jìn)行積極外科處理的同時(shí)，將壞死組織進(jìn)行培養(yǎng)，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素,改善了患者的癥狀,取得了一定的療效。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王東禹，姜楠，李佳慧.康復(fù)干預(yù)對肺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的作用分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(21)：2012-2013.

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[7]范育英，陳雪琳，黃雪珍，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻咽癌放療后鼻咽組織壞死清除術(shù)病人的護(hù)理[J].家庭護(hù)士，2008,3(6)：583-586.

[責(zé)任編校：柯莉]

收稿日期：2015-10-21

作者簡介：鄧慶芬(1982-)，女，河南省安陽市人，本科，主管護(hù)師，從事外科臨床護(hù)理與管理工作。

[中圖分類號(hào)]R 473.76

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-9276(2016)02-0148-02