萬書平,夏旭輝,萬超,汪凜,陳禮學,楊廣龍,魏輝,尹瓊
(天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,湖北 天門 431700)
急性肺栓塞誤診為心力衰竭37例臨床分析
萬書平,夏旭輝,萬超,汪凜,陳禮學,楊廣龍,魏輝,尹瓊
(天門市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,湖北 天門 431700)
目的 分析急性肺栓塞(APE)誤診為心力衰竭的原因,以便減少APE誤診率,為APE早期診斷和治療提供幫助。方法選擇我院2010年1月至2014年12月收治的APE 103例,對其中誤診為心力衰竭的37例患者進行回顧性分析,重點對APE臨床表現(xiàn)、誤診原因進行討論。結(jié)果37例APE患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,具有典型肺梗死三聯(lián)征者<10%,主要表現(xiàn)為呼吸困難37例(100%),心動過速32例(86.48%),胸悶胸痛11例(29.72%),煩躁不安8例(21.62%)。所有患者均給予抗凝治療,死亡5例。結(jié)論APE臨床表現(xiàn)多樣,極易誤診漏診,對于有呼吸困難、心動過速、嚴重低氧血癥的患者應及時行肺動脈CT造影檢查,可提高早期確診率。
肺栓塞;急性;誤診;心力衰竭
急性肺血栓栓塞癥(Acute pulmonary thromboembolism,APTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征,即通常所指的急性肺栓塞(APE)。由于其缺乏特定的臨床特征,表現(xiàn)可以呈多樣性,極易被漏診、誤診。本文對我院2010年1月至2014年12月期間收治的被誤診為心力衰竭的37例APE患者進行回顧性分析,為APE早期診斷治療提供幫助。
1.1 一般資料 我院2010年1月至2014年12月共收治APE 103例,被誤診為心力衰竭37例,占35.92%。其中男性17例,女性20例;年齡36~75歲,平均(52.71±6.25)歲;其中15例合并下肢深靜脈血栓,8例合并骨折和外科手術(shù),3例合并下肢靜脈曲張,7例合并高血壓病,6例合并冠心病,1例合并糖尿病。
1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為呼吸困難、氣促37例(100%),其中靜息時呼吸困難24例(64.86%),心慌、心悸32例(86.48%),胸悶、胸痛11例(29.72%),咳嗽10例(27.03%),煩躁不安8例(21.62%),暈厥4例,咯血3例。
1.3 心電圖 S1QⅢTⅢ3例,胸前導聯(lián)T波倒置16例,右束支傳導阻滯6例,竇性心動過速32例,ST段改變18例。
1.4 實驗室檢查 32例行動脈血氣分析,低氧血癥26例,低碳酸血癥10例;37例均行D-二聚體檢測,均>500 mg/L;所有病例行肌鈣蛋白(TNI)檢測,>0.1 ng/ml 9例;行腦鈉肽(BNP或NT-pro BNP)檢測,>500 pg/ml 26例。
1.5 影像學檢查 (1)超聲心動圖檢查顯示右心房、右心室擴大15例,肺動脈高壓18例,左室擴大7例;(2)下肢彩色超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓30例;(3)T肺動脈造影(CTPA)檢查。按常規(guī)抗心衰處理后呼吸困難等癥狀持續(xù)不能緩解,血氧飽和度降低,結(jié)合D二聚體、心臟彩超和下肢深靜脈彩超結(jié)果,高度懷疑APE時立即行CTPA,若生命體征不穩(wěn)定,則暫緩。結(jié)果顯示,32例發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損,5例呈現(xiàn)血管突然完全截斷,并伴血管擴張。
1.6 治療 溶栓+抗凝治療4例,單純抗凝治療33例。方案如下:溶栓:尿激酶4 400 IU/kg,靜脈滴注10 min,隨后以2 200 IU/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注12 h。抗凝:伊諾肝素1 mg/kg皮下注射,Q12 h,持續(xù)一周,并同時口服華法林,初始劑量2.5~3.0 mg,調(diào)整INR至2.0~3.0。
37例患者均未發(fā)生顱內(nèi)出血或消化道大出血等致死性大出血,32例逐漸好轉(zhuǎn)(胸痛、呼吸困難等癥狀消失,心率下降,血壓升高,血氧飽和度上升),并最終出院,5例死亡。
APE是由外源性或內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支而引起的以肺循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的臨床急危重癥,近年來隨著診療意識的提高和診療技術(shù)的進步,APE已成為我國常見的心血管疾病[1],但APE的臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性,極易被誤診,其中被誤診為急性冠脈綜合征或充血性心力衰竭者最為常見[1-5]。
本院近幾年共收治APE 103例,其中37例被誤診為充血性心力衰竭,誤診率達34.93%,分析原因主要有以下幾點:首先,部分患者合并有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)心血管疾病,當出現(xiàn)呼吸困難、心動過速等癥狀時,臨床醫(yī)師首先考慮的是心力衰竭而非APE;其次,APE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。研究顯示,具有典型肺梗死三聯(lián)征的APE患者約占10%[1-4],本組資料中僅有3例,而更多的患者表現(xiàn)為呼吸困難和心動過速等類似心衰的癥狀,直接導致被誤診為心力衰竭;再者,常規(guī)輔助檢查的特異性不高,也是導致誤診的原因之一。APE時D-二聚體和BNP均可升高,是APE危險分層的重要指標[6],但D-二聚體和BNP均不具有特異性,充血性心力衰竭時二者可也升高,從而誤導臨床醫(yī)師將APE診斷為心力衰竭;最后,部分患者原有心力衰竭,若同時有心梗、腦卒中、吸煙、高齡、肥胖、長期臥床等危險因素時,容易并發(fā)APE,而APE的出現(xiàn)又會加重心衰癥狀,從而使APE的診斷更加困難。
基于以上幾點,筆者認為,為避免誤診,對于以心力衰竭收治的患者,應常規(guī)查D-二聚體,若D-二聚體<500μg/L,則可基本排除APE,若D-二聚體>500μg/L,且按常規(guī)抗心衰處理后呼吸困難等癥狀持續(xù)不能緩解,血氧飽和度降低時,應高度懷疑APE,若同時有彩超提示右心室功能障礙和(或)下肢深靜脈血栓形成,則應立即行CTPA明確診斷。在等待CTPA結(jié)果的同時即可啟動抗凝治療,對于患者入院時生命體征不穩(wěn)定,如嚴重低血壓、極度呼吸困難和嚴重低氧血癥的患者,應先給予抗凝等綜合治療,待病情穩(wěn)定后再行CTPA明確診斷。
本組5例死亡患者病程均在3~8 d之內(nèi),均有較嚴重的低氧血癥,臨床表現(xiàn)主要為嚴重呼吸困難、竇性心動過速、煩躁不安和低血壓,肺動脈CT造影檢查顯示均為肺動脈多支血管病變,病變范圍較大,病情嚴重是死亡的根本原因,此外,5例患者中僅2例行溶栓治療,溶栓治療的不足也是死亡的原因之一。3例患者在下床用力排便后病情急劇惡化,短時間內(nèi)即出現(xiàn)呼吸心跳驟停,可能與用力排便導致深靜脈血栓脫落、再發(fā)新的肺栓塞有關(guān)。結(jié)合本組資料及相關(guān)研究,筆者認為,對于已確診的APE患者,如果伴有較嚴重的呼吸困難、低氧血癥、煩躁不安和血壓下降等癥狀,多提示預后不良,若能及時給予溶栓及抗凝治療,并采取措施避免新的深靜脈血栓脫落,或許可以提高近期生存率。
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R563.5
B
1003—6350(2016)04—0619—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.035
2015-07-03)
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