1例高齡患者全身多處壓瘡的護理體會

張 爽，鮑翠玉,馬紅梅

(1.湖北科技學(xué)院護理學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科)

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1例高齡患者全身多處壓瘡的護理體會

張 爽1，鮑翠玉1,馬紅梅2

(1.湖北科技學(xué)院護理學(xué)院，湖北 咸寧 437100；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院老年病科)

高齡；壓瘡；護理

1 病例介紹

患者，女，83歲，因半個月以來間斷低熱，骶尾部疼痛不適，四肢僵硬伴水腫收治入院，入院診斷為：壓瘡，泌尿系感染。查體：T36.6℃，P90次，R18次，BP105/60mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。既往有胃腸道紊亂史。神志清楚，精神差，身體消瘦，二便失禁，全身4處壓瘡。按照歐洲壓瘡專家組(European Pressure Ulcer Advisory Panel,EPUAP )壓瘡分期判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及人體表面分區(qū)：左足43區(qū)1cm×1cmⅠ期壓瘡；左臀33區(qū)1cm×1.5cmⅡ期壓瘡；右臀37區(qū)4cm×4cmⅢ期壓瘡；骶尾33與37交界區(qū)9cm×7cm×1.5cmⅣ期壓瘡，2cm潛行，有大量膿性分泌物，可聞及惡臭味。血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×109/L，中性粒細(xì)胞78.10%，C反應(yīng)蛋白97.94mg/L，白蛋白25.9g/L。尿常規(guī)：細(xì)菌數(shù)12596.6個/ul,尿培養(yǎng)結(jié)果，金黃色葡萄球菌陽性。取壓瘡分泌物培養(yǎng)顯示，大腸埃希菌陽性。入院后經(jīng)全身抗感染治療，局部清創(chuàng)、換藥，結(jié)合營養(yǎng)支持等治療，10周后，各壓瘡基本愈合，未發(fā)生新的壓瘡，順利出院。

2 護理方法

2.1 一般護理 患者全身多處壓瘡，機體抵抗力低下，極易感染，給予保護性隔離，置患者于單人房間，保持病房空氣新鮮，開窗通風(fēng)換氣2次/d，30min/次，保持病房內(nèi)溫度22℃～24℃，濕度50%～60%；病房每天用紫外線燈消毒2次，30min/次，消毒時注意保護患者，病房內(nèi)地面、桌面等物體表面每日用含氯消毒液擦拭2次，減少探視；使用電動充氣式床墊，減少局部組織持續(xù)受壓，患者所用的衣被均采用棉質(zhì)淺色布料，高壓蒸汽滅菌后使用，勤更換，2d/次，保持衣被清潔、干燥、平整、無碎屑。

2.2 全身抗感染治療 根據(jù)感染征象和藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素，每日兩次靜脈滴注抗炎藥。入院后，行留置導(dǎo)尿術(shù)，每天用生理鹽水和慶大霉素溶液沖洗膀胱1次，并做好會陰及尿道口的清潔護理?？垢腥局委?周后，患者血白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至正常范圍，7周后，尿常規(guī)檢查，細(xì)菌菌落數(shù)下降至137個/ul，尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，住院期間，未出現(xiàn)交叉感染。

2.3 創(chuàng)面處理 左足43區(qū)1cm×1cmⅠ期壓瘡及左臀33區(qū)1cm×1.5cmⅡ期壓瘡用生理鹽水常規(guī)清理創(chuàng)面后，給予泡沫敷料美皮康保護，1次/d，一周后，創(chuàng)面恢復(fù)正常。右臀37區(qū)4cm×4cmⅢ期壓瘡，在無菌條件下，用30%雙氧水、生理鹽水渦流式?jīng)_洗，每次用一個棉球，由深到淺、由里向外，至創(chuàng)面清洗干凈，清創(chuàng)后局部涂擦美諾佳凝膠清創(chuàng)膠創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，外敷泡沫敷料，4周后，創(chuàng)面基本愈合。骶尾33與37交界區(qū)9cm×7cm×1.5cm Ⅳ期壓瘡，在無菌條件下清創(chuàng)后留取創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，對于高出皮膚表面的肉芽組織使用高滲鹽水以減輕水腫；為防止周圍肉芽組織增長過快形成潛在腔隙，用藻酸鹽填充條填充，外用水膠體敷料，外敷棉墊；9周后，傷口范圍縮小至1cm×2cm，潛行0.4cm，出院時傷口愈合良好。

2.4 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因之一，也直接影響壓瘡愈合[2]。因患者年齡大，消瘦，既往曾發(fā)生過胃腸功能紊亂，需加強全身營養(yǎng)。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，滴注白蛋白、氨基酸、維生素等，1次/2d，持續(xù)5周。請營養(yǎng)師會診，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，為其制定具體的膳食計劃，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多食蔬菜，忌辛辣、刺激飲食；由于患者牙齒松動，將豆制品、水果、蔬菜等制成泥類、汁類食用；水腫期間，適當(dāng)限制飲水量，入院3周后，水腫漸消退，可適當(dāng)增加飲水量，以達(dá)到?jīng)_洗泌尿系統(tǒng)目的；指導(dǎo)患者入睡前及進食早餐后，用指腹沿結(jié)腸走向按摩腹部，保持大便通暢。

2.5 皮膚護理 每天擦洗患者全身，便后及時清理，保持皮膚清潔干燥；建立床頭翻身記錄卡，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，每2～3h翻身1次，必要時每30min翻身1次，分別采用平臥位及左、右側(cè)臥位各30°、60°五個姿勢，翻身時動作輕柔，注意保暖；用軟枕、海綿墊、水褲減輕骨隆突處的壓力，并支撐身體空隙處；采用坐位、半坐臥位時，置一軟枕于患者足底，防止身體下滑；患者翻身或更換床單時，避免拖、拉、拽、推等動作；每日行床上關(guān)節(jié)活動，如舉手訓(xùn)練，并鼓勵患者床周活動，促進肢體血液循環(huán)，臥位時保持關(guān)節(jié)于功能位。

2.6 心理護理 因病程較長，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重，患者活動受限，自理能力下降，加上每次換藥疼痛難忍，而產(chǎn)生焦慮、悲觀失望的心理。當(dāng)疼痛發(fā)生時胸前交叉雙臂可以減輕疼痛，每次換藥時，囑患者交叉雙臂于胸前，換藥后，播放輕音樂緩解疼痛；在護理過程中，尊重理解患者，多巡視、多問候，運用非語言性溝通技巧與患者有效溝通，重視其每個細(xì)節(jié)和表情，盡量滿足其合理需求，并及時向患者匯報病情，用照片的形式向患者展示創(chuàng)口情況；積極與家屬溝通，并介紹壓瘡康復(fù)的案例，增加其對治療的信心。

3 討 論

壓瘡的治療關(guān)鍵在于使傷口愈合。高齡老年患者由于自身的基礎(chǔ)疾病，再加其特殊的生理特點，機體自我修復(fù)能力下降,當(dāng)皮膚損傷后，要恢復(fù)正常是極其困難的?，F(xiàn)代壓瘡愈合理論認(rèn)為傷口在無菌濕潤條件下有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合。目前，臨床上有許多敷料具有保濕的作用，如水膠體敷料、泡沫敷料和藻酸鹽敷料等，在去除壞死組織的同時也能提供一個濕潤的環(huán)境，使上皮細(xì)胞能更好的繁衍、移行。我院護理人員根據(jù)創(chuàng)面的具體情況，應(yīng)用美諾佳凝膠清創(chuàng)膠創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，保護肉芽組織；同時外敷泡沫敷料美皮康，該敷料外層為疏水材料，內(nèi)層為親水材料，具有多孔性及高吸收性能，且不粘連傷口，對傷口無刺激，相關(guān)研究[3]亦表明，美皮康對于老年壓瘡患者療效確切，可縮短治愈時間，減少換藥次數(shù)及時間；藻酸鹽填充條是由藻酸鹽組成的一種高吸收性能的功能性傷口敷料，接觸到傷口滲出液后，能形成柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進了創(chuàng)面愈合。

大量的研究表明，營養(yǎng)不良是壓瘡形成的一個獨立危險因素。足夠的熱量、蛋白質(zhì)、液體、維生素和礦物質(zhì)是人體維持組織完整性和防止組織分解所必需的，加強營養(yǎng)是護理計劃中預(yù)防和治療壓瘡的一個重要方面[4]。我們根據(jù)高齡老年人的咀嚼狀況和飲食習(xí)慣給予其個性化的飲食護理，營養(yǎng)不良狀況明顯改善，入院5周后，血白蛋白上升至33.0g/L。

規(guī)律的變換體位是壓瘡預(yù)防和護理工作中一個重要的組成部分。有些體位在預(yù)防壓瘡的過程中是沒有效果的，甚至是有害的。比如患者90°的側(cè)翻在臨床護理中是比較常見的，但是這種方式可以減少接觸面的血供及使經(jīng)皮血氧分壓降到缺氧的水平，學(xué)者Moore等[5]研究指出，患者30°的側(cè)臥位，每3h更換一次，這種變化體位的方法可以明顯減少壓瘡的發(fā)生，因此，給予患者平臥位及左、右側(cè)臥位各30°、60°五個姿勢。

壓瘡一直是臨床護理中最棘手的問題之一,尤其對于高齡合并全身多處壓瘡的患者，我們通過實施及時有效的評估和護理，結(jié)合心理護理，患者病情控制滿意，順利出院。

[1]BEECKMAN D,SCHOONHOVEN L,FLETCHER J,et al.EPUAP classification system for pressure ulcers：European reliability study[J].Journal of Advanced Nursing,2007,60(6):682

[2]李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:167

[3]延雅青，庫洪安.美皮康治療老年患者壓瘡的應(yīng)用和療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2010,12(4):569

[4]LEAKER S H.The role of nutrition in preventing pressure ulcers[J].Nursing Standard,2013,28(7):66

[5]MOORE Z,COWMAN S,CONROY R M.A randomised controlled clinical trial of repositioning,using the 30°tilt,for the prevention of pressure ulcers[J].Journal of Clinical Nursing,2011,20(17-18):2633

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0444

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