腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤大出血中的應(yīng)用(附2例報(bào)告)

周學(xué)梅，楊鵬鳴

(孝感市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 孝感 432000)

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腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤大出血中的應(yīng)用(附2例報(bào)告)

周學(xué)梅，楊鵬鳴

(孝感市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 孝感 432000)

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)；兇險(xiǎn)型前置胎盤；大出血；應(yīng)用

兇險(xiǎn)型前置胎盤特點(diǎn)是高胎盤植入率及產(chǎn)后出血率，術(shù)中易發(fā)生難以控制的大出血，危及母兒生命，利用血管栓塞治療前置胎盤及胎盤植入并發(fā)的產(chǎn)后出血是產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。2015年，我院產(chǎn)科和介入科合作，在2例兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用腹主動(dòng)脈下段球囊部分阻斷術(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

例1：石某，女，21歲，因停經(jīng)25周陰道出血3h入院，患者2014年7月剖宮產(chǎn)一活女嬰，一直未來(lái)月經(jīng)，2015年4月10日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示孕22周，單胎，胎盤位于宮頸口，3h前開始陰道出血如月經(jīng)量。既往體健，入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹隆，無(wú)壓痛，宮高25cm，腹圍85cm，胎心音150bpm，我院彩超提示單活胎，胎盤前置狀態(tài)(完全性)。入院后完善相關(guān)檢查，7月17日患者已孕36周，遂決定終止妊娠，完善術(shù)前準(zhǔn)備后將患者送入介入科行預(yù)防性腹主動(dòng)脈球囊部分阻斷術(shù)，在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮下段前壁表面大量曲張靜脈，從子宮下段胎盤邊緣處切開，迅速推開胎盤，破膜羊水清亮，以頭位娩出一活女嬰，胎盤與子宮下段肌層粘連緊密，行人工剝離胎盤后見子宮前壁仍有胎盤附著，明顯活動(dòng)性出血，立即充盈腹主動(dòng)脈下段球囊，并清除部分植入胎盤組織，經(jīng)局部縫合，宮腔填塞紗布后，出血減少，以1-0合成線連續(xù)縫合子宮切口，逐步關(guān)閉球囊，見陰道開始大量出血，立即再次充盈球囊，征得患者家屬同意后行子宮全切術(shù)，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎，上下肢制動(dòng)，嚴(yán)密觀察下肢血運(yùn)良好，24h后患者生命體征穩(wěn)定，陰道無(wú)出血，送入介入科拔除介入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，拔管處加壓包扎24h。7月19日患者轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房，繼續(xù)給予預(yù)防感染支持對(duì)癥治療，病理檢查結(jié)果回報(bào)：符合胎盤植入改變。7月24日痊愈出院。

例2：鄭某，女，25歲，因停經(jīng)34周，2015年6月27我院彩超提示雙頂徑8.1cm，股骨長(zhǎng)6.3cm，羊水指數(shù)17.5cm，中央型前置胎盤。由于胎兒小于臨床孕周，建議孕至37+1周，于7月23日擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前與患者及家屬溝通后，送入介入科行預(yù)防性腹主動(dòng)脈球囊置入后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤附著于子宮下段前壁，破膜羊水清，以臀位助娩一活女嬰，胎盤剝離創(chuàng)面出血，立即充盈腹主動(dòng)脈球囊，阻斷部分血供，子宮下段胎盤剝離面又大量出血，給予宮腔填塞紗布填塞后觀察陰道仍有持續(xù)出血，再次充盈球囊，并與患者家屬溝通，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求保子宮，遂轉(zhuǎn)入介入科，關(guān)閉腹主動(dòng)脈球囊后，取出宮腔填塞紗布，并立即行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后持續(xù)觀察陰道出血少，患者生命體征穩(wěn)定，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎，上下肢制動(dòng)，嚴(yán)密觀察下肢血運(yùn)良好，24h后患者生命體征穩(wěn)定，陰道無(wú)出血，送入介入科拔除介入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，拔管處加壓包扎24h。7月25日患者轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房，繼續(xù)給予對(duì)癥治療，7月30日痊愈出院。

2 討 論

兇險(xiǎn)型前置胎盤，往往發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克、DIC，圍生期子宮切除率高，其診斷及處理不同于一般性前置胎盤。在整個(gè)診斷處理過程中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期明確診斷，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，合理期待治療，重視圍術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救環(huán)節(jié)。做好預(yù)防和搶救出血的一切準(zhǔn)備。處理術(shù)中嚴(yán)重出血的方法有血管結(jié)扎、手術(shù)縫合、子宮填塞、子宮切除、血管栓塞，其中血管栓塞治療是近年產(chǎn)科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。目前產(chǎn)科介入治療由治療產(chǎn)后出血進(jìn)入到預(yù)防產(chǎn)后出血的時(shí)期，因其對(duì)醫(yī)療條件要求較高，需要多學(xué)科合作等原因限制了其使用范圍，術(shù)前預(yù)防性血管球囊閉塞術(shù)通常應(yīng)用于術(shù)前明確胎盤植入，特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入的患者常用方法，阻斷了髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮的主要血供，減慢了出血速度，有利于創(chuàng)面凝血，減少了子宮出血；其次，出血速度減慢，子宮出血量減少，可以更充分的暴露胎盤剝離面的出血點(diǎn)，有助于術(shù)者進(jìn)行創(chuàng)面的縫合，并且子宮出血的速度減慢還有利于血制品的補(bǔ)充，減少了因凝血功能改變所致的出血，從而減少了手術(shù)失血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥。

R714.2

B

2095-4646(2016)05-0443-01

10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.05.0443

2016-02-25)