心內(nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期患者血液保護(hù)策略的研究進(jìn)展

梁東科，張炳東，陳燕樺，劉國鋒

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所導(dǎo)管手術(shù)麻醉室，廣西 南寧 530021)

心內(nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期患者血液保護(hù)策略的研究進(jìn)展

梁東科，張炳東，陳燕樺，劉國鋒

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所導(dǎo)管手術(shù)麻醉室，廣西 南寧 530021)

心內(nèi)直視手術(shù)期間患者的血液成分常常會由于多種原因受到破壞，如何更好地保護(hù)患者的血液，最大限度地減少血液成分被破壞，很多學(xué)者在這方面已做了不懈怠的努力，本文就近年來心內(nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期患者血液保護(hù)策略的研究進(jìn)展做一簡述。

血液保護(hù)；心內(nèi)直視手術(shù)；體外循環(huán)

隨著心臟外科和體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)技術(shù)的不斷提高，越來越多的心腔內(nèi)疾患可通過心內(nèi)直視手術(shù)得以解決。研究表明，心內(nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期諸多因素可引起患者血液大量丟失，術(shù)后大多需要輸注血液制品[1]。雖然輸血的安全性有了很大提高，但仍有引起感染和非感染性并發(fā)癥的風(fēng)險[2]，因此，采用適當(dāng)?shù)牟呗詫g(shù)期患者的血液進(jìn)行保護(hù)尤為重要。血液保護(hù)就是采取綜合措施努力減少患者失血，維護(hù)血液系統(tǒng)的正常功能，減少輸注異體血并預(yù)防輸血并發(fā)癥的發(fā)生。本文就近年來心內(nèi)直視手術(shù)圍術(shù)期患者血液保護(hù)方面的進(jìn)展綜述如下:

1 術(shù)前血液保護(hù)策略

1.1 術(shù)前停止或減少使用可能增加出血的藥物 術(shù)前7 d停用阿司匹林，以利于血小板功能的恢復(fù)；術(shù)前2 d停用非甾體類抗炎藥物，以解除藥物對環(huán)氧化酶的抑制作用。對于部分術(shù)前需要抗凝治療的患者可改用靜脈點滴肝素(術(shù)前4 h停用)或皮下注射低分子肝素(術(shù)前12 h停用)。

1.2 術(shù)前篩查有出血傾向的患者 對既往有出血史或出血性疾患家族史的患者，高度提示其可能存在潛在性出血疾患，術(shù)前應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(shù)等指標(biāo)對患者的血液系統(tǒng)進(jìn)行綜合評價，并預(yù)測患者圍術(shù)期輸注血制品的可能情況[3]，提前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。

1.3 術(shù)前制定合理的輸血指征 合理的輸血指征本身就是非常有效的血液保護(hù)措施。研究表明，遵循指征輸血比隨意輸血可明顯減少輸血量[4]。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和美國醫(yī)師學(xué)會推薦的輸血指南為血紅蛋白(Hb)＜70 g/L，美國血庫協(xié)會則建議以Hb＜80 g/L作為輸血指征；我國臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的輸血指征為Hb＜60～100 g/L。但是，單純使用Hb作為輸血的指征可能會忽略某些病理狀態(tài)和外科因素造成的氧供障礙，所以，對患者的情況應(yīng)進(jìn)行綜合評定后再確認(rèn)其輸血指征，其中包括：心血管功能、年齡、動脈血氧合情況、混合靜脈血氧分壓、心排出量、血容量及外科因素，以便預(yù)測患者組織氧合不良的危險。由于輸注紅細(xì)胞(RBC)的目的是為了改善氧供，而不僅僅是為了提高Hb水平，故有學(xué)者建議可將血液攜氧能力(氧供)不足作為臨床輸血的唯一指征[5]。

1.4 術(shù)前自體采血貯存技術(shù) 術(shù)前自體采血貯存(preoperative autologous blood storage，PABS)技術(shù)是自體輸血的一種方式，它是指患者在術(shù)前一段時間內(nèi)(通常為2～4周)采集一定量的自體血，以滿足手術(shù)用血的需要。Oz等[6]研究認(rèn)為，在心臟手術(shù)中進(jìn)行自體輸血是一種安全、有效的方法，它不僅可以防止輸血相關(guān)并發(fā)癥，還可以提前拔管，縮短住院時間。自體采血的原則為每次采血一般控制在循環(huán)血量的10%～15%，有單純采血法、“蛙跳”式采血法和轉(zhuǎn)換式采血返還法三種：①單純采血法(如普通獻(xiàn)血)是將收集到的血液保存在血液保藏液中，此法采集到的血量有限，難以滿足創(chuàng)傷較大手術(shù)的用血要求；②“蛙跳”式采血法即最初采集第1袋血液(每袋血量相當(dāng)于1單位)，同時輸注相當(dāng)量的晶體溶液，1周后即第8天進(jìn)行第二次采血，采集第2、3袋血，同時回輸?shù)?袋血，再過一周采集第4、5袋血，而回輸?shù)?袋血。按照這種方法采血、回輸、采血，反復(fù)到29 d，就能得到第5、6、7、8和9單位的血液；③轉(zhuǎn)換式采血返還法即術(shù)前4周采血1個單位，術(shù)前3周采血2個單位，同時回輸?shù)谝淮蔚牟裳浚g(shù)前2周采血3個單位，同時回輸?shù)诙蔚娜坎裳浚g(shù)前1周采血4個單位，同時回輸?shù)谌?/3的采血量，這樣也可獲得近5個單位的自體血，后兩種方法均可在一定時間內(nèi)獲取較多的自體血，可基本滿足大部分手術(shù)的需要。

1.5 術(shù)前應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素 促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)是一種糖蛋白，由肝臟合成、腎臟釋放，貧血、低氧等刺激其釋放，它作用于骨髓，可使RBC數(shù)量增加。Yoo等[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前1天單次靜脈注射EPO和鐵劑可顯著降低貧血患者圍術(shù)期的輸血量。Alghamdi等[8]也認(rèn)為術(shù)前自體輸血聯(lián)合使用EPO是避免心臟手術(shù)后患者進(jìn)行異體輸血的重要方式之一。

1.6 術(shù)前急性等容量血液稀釋 急性等容量血液稀釋(acute normovolaemic haemodilution，ANH)是指在麻醉后手術(shù)前采集一定量的血液(10～15 mL/kg)，同時補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液，使血液稀釋到一定的程度。采集的血液在室溫下振蕩保存，這樣血小板和凝血因子未受CPB和低溫的影響，必要時再回輸給患者，以達(dá)到不輸異體血或少輸異體血的目的。

1.7 術(shù)前急性高容量血液稀釋 急性高容量血液稀釋(acute hypervolaemic haemodilution，AHH)是指在手術(shù)前通過深麻醉使血管容量得到一定的擴(kuò)張，同時快速補(bǔ)充20%自身血容量的膠體液，使單位容積內(nèi)RBC數(shù)量減少，以達(dá)到出血時RBC的丟失量相對降低的目的。麻醉藥物可使外周阻力下降，血管擴(kuò)張、血管床擴(kuò)大，有效循環(huán)血容量相對不足，這是實施AHH的理論基礎(chǔ)。也有研究表明，AHH可通過改善患者的免疫功能而減少術(shù)中的出血量和輸血的程度[9]。但是，AHH也有不足之處：首先，在一定的范圍內(nèi)人體血管有固有容積，不可能無限制地進(jìn)行擴(kuò)張；其次，如果麻醉的深度掌握不當(dāng)，在實施AHH技術(shù)時可能會造成循環(huán)負(fù)荷過重而產(chǎn)生心臟意外；再次，AHH的實施過程實際上是一個紅細(xì)胞比容(Hct)進(jìn)行性下降的過程，期間可能出現(xiàn)組織器官氧供下降的情況。鑒于上述情況，有學(xué)者提出了改良的AHH法，即麻醉前經(jīng)動脈采血400～600 mL或循環(huán)血量的10%～15%，采血時不進(jìn)行快速補(bǔ)液稀釋，在全麻誘導(dǎo)的同時快速補(bǔ)充2.0～2.5倍于采血量的等效膠體或晶體液以達(dá)到高容量血液稀釋的目的，并在術(shù)中回輸所采集的自體血。

1.8 術(shù)前血小板分離技術(shù) 術(shù)前血小板分離技術(shù)指在麻醉后CPB前將患者部分血小板從體內(nèi)分離出來制成單采血小板或富血小板血漿，在CPB后再回輸給患者，使血小板和凝血因子免受CPB的破壞，保持了其正常的功能。但是，血小板在分離及儲存過程中可能受到細(xì)菌的污染。Slichter等[10]研究發(fā)現(xiàn)血小板添加劑在體外比在體內(nèi)能更好地維護(hù)血小板的功能，從而大幅增加血小板的保存時間，然而，在儲存過程中仍然需要注意潛在細(xì)菌過度生長的問題。Reddoch等[11]比較了貯存在22℃和4℃時單采血小板的功能和激活狀態(tài)的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4℃下保存不僅可抑制細(xì)菌的生長而且更能保持血小板的止血功能。

2 術(shù)中血液保護(hù)策略

2.1 細(xì)致的外科止血和術(shù)式的改進(jìn) 外科止血不徹底會導(dǎo)致心內(nèi)直視手術(shù)患者術(shù)后大量失血，甚至二次開胸止血。因此，應(yīng)制定相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)如術(shù)后縱膈胸腔引流量、二次開胸止血和使用血制品的用量等，以規(guī)范外科醫(yī)師術(shù)中進(jìn)行細(xì)致的止血，減少手術(shù)源性失血。此外，手術(shù)方式的改進(jìn)(如微創(chuàng)心外科手術(shù)也可極大地減少圍術(shù)期的出血量并降低異體輸血的概率[12]。

2.2 恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱湮椋S持患者平穩(wěn)的血液動力學(xué)，在條件允許時適當(dāng)進(jìn)行控制性降壓，避免由于血壓升高而增加術(shù)中的失血量。Yun等[13]研究表明，足夠的麻醉深度和控制性低血壓可明顯減少患者圍術(shù)期的失血量。

2.3 術(shù)中使用精良的CPB設(shè)備及微創(chuàng)CPB技術(shù) 使用生物相容性較好的器材如肝素化管道和膜式氧合器，以減輕血液被激活的程度；應(yīng)用性能良好的CPB機(jī)或采用離心泵作為動力裝置，以減輕剪切應(yīng)力對血細(xì)胞破壞也是血液保護(hù)的重要一環(huán)。Ovrum等[14]研究顯示，肝素涂層技術(shù)可降低患者全身炎癥反應(yīng)程度并增加CPB過程中的抗凝血活性，進(jìn)而降低患者全身肝素的用量及異體輸血量。Baumbach等[15]研究表明使用微創(chuàng)CPB技術(shù)可減少血小板的消耗，減少失血。

2.4 術(shù)中綜合考慮CPB的預(yù)充液 預(yù)充液兩個最基本的問題是預(yù)充液的成分和預(yù)充液的量，其中預(yù)充液的成分有晶體液、膠體液、庫存自體或異體全血、單采RBC以及人工血液等。Bakanov等[16]研究證實羥乙基淀粉130/0.4是預(yù)充CPB回路非常有效的血漿替代品；Ramakrishna等[17]研究發(fā)現(xiàn)在心臟手術(shù)中大劑量使用羥乙基淀粉會增加患者的出血量；Chakravarthy等[18]研究證實20 mL/kg羥乙基淀粉130/0.4和10 mg/kg氨甲環(huán)酸作為預(yù)充液對CPB冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后出血量無任何影響。預(yù)充液的量與血液稀釋度密切相關(guān)，適當(dāng)?shù)难合♂尶山档脱?xì)胞的濃度，減少CPB對RBC的機(jī)械性破壞、防止術(shù)中血液丟失，但過度的血液稀釋不僅影響組織的氧供，而且會使凝血因子過度稀釋，加重滲血和出血。

近年來，逆向自體血預(yù)充(Retrograde autologous priming，RAP)技術(shù)已逐漸開始使用。它是在CPB開始前，將預(yù)充液排空，用患者的自體血來預(yù)充CPB機(jī)，該技術(shù)常與ANH結(jié)合使用。RAP是一種避免血液過度稀釋的方法，使CPB結(jié)束時維持較高的Hb，從而減少異體輸血的幾率[19]。該方法適合于體重低、血容量較少的患者，但對于心臟儲備功能嚴(yán)重受限的患者可能存在一定的風(fēng)險。

2.5 經(jīng)CPB管路放血備用 對于血容量較多的患者，主動脈插管和腔靜脈插管置好后，在轉(zhuǎn)流前可從靜脈管路放出適量的血液備用，以避免在轉(zhuǎn)流過程中對血細(xì)胞的破壞。放血時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心率以及心臟的充盈度。

2.6 術(shù)中自體血液回收 術(shù)中自體血液回收是通過血液回收機(jī)回收術(shù)野的血液，經(jīng)過抗凝、濾過、離心處理后，分離出RBC，洗滌后回輸給患者。它是減少自體血細(xì)胞流失，降低異體輸血的有效途徑[20]。目前，該技術(shù)已普遍應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)中。

2.7 縮短CPB的時間 在CPB運行過程中RBC可因泵頭的直接擠壓、回收吸引時負(fù)壓的撞擊、氧合器及管路的剪切力而發(fā)生溶血性破壞；隨著CPB時間的延長，這種破壞程度將會加重，所以，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和灌注師應(yīng)協(xié)調(diào)配合，以縮短CPB的時間而減少對血細(xì)胞的破壞。

2.8 術(shù)中使用超濾技術(shù) 超濾伴隨著CPB技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展，目前，超濾在技術(shù)層次上可分為普通超濾、改良超濾、零平衡超濾以及負(fù)平衡超濾等。Torina等[21]研究表明成人心臟手術(shù)中使用超濾不僅可使血液濃縮而且可減少術(shù)后的出血量以及異體輸血的概率。綜合文獻(xiàn)報道，超濾對血液保護(hù)的作用途徑有以下幾點：①超濾可濾出水分提高凝血因子及血小板的濃度，改善了患者的凝血功能；②超濾可濾出部分炎癥介質(zhì)，減輕了由炎癥介質(zhì)所介導(dǎo)的毛細(xì)血管滲漏程度，進(jìn)而減輕了滲血的程度；③超濾可減弱纖溶亢進(jìn)，增加機(jī)體內(nèi)源性止血功能，進(jìn)而減少了血細(xì)胞的丟失；④超濾可維持RBC膜內(nèi)外體液平衡而防止其破壞丟失。

2.9 術(shù)中使用藥物的血液保護(hù)策略

2.9.1 抗纖溶藥物 抗纖溶藥物的作用機(jī)制為競爭性占據(jù)纖溶酶(原)上的賴氨酸結(jié)合位點，阻斷了纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，使纖溶酶不能形成，大劑量時還可直接抑制纖溶酶，主要代表藥物為氨甲環(huán)酸。Ichikawa等[22]研究表明氨甲環(huán)酸可減少心內(nèi)直視手術(shù)中患者的失血量和異體輸血的需求。Chakravarthy等[23]研究表明在冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸雖有促進(jìn)血液保護(hù)的作用，但易引起血栓，導(dǎo)致心肌梗塞的發(fā)生，不應(yīng)常規(guī)使用。

2.9.2 重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa) 凝血因子Ⅶa(FⅦa)是凝血過程中的重要因子，當(dāng)血管壁損傷后組織因子(TF)暴露，與FⅦa結(jié)合形成TF/FⅦa復(fù)合物，啟動凝血過程。rFⅦa與FⅦa具有相同的作用，可與血管損傷部位表達(dá)的TF結(jié)合形成TF/rFⅦa復(fù)合物，啟動并放大正常的凝血過程。藥理劑量的rFⅦa還可在血管損傷部位直接激活FⅩ，而不依賴FⅧ和FⅨ，形成穩(wěn)定的血凝塊[24]。

2.9.3 去氨加壓素(DDAVP) 去氨加壓素(DDAVP)是一種結(jié)構(gòu)類似于血管加壓素的合成物，可使血漿中凝血因子Ⅷ的活性增加2～4倍。此外，它還可選擇性增強(qiáng)血小板的促凝血活性并可通過增加Ca2+濃度而增加血小板依賴性凝血酶的生成[25]。Jin等[26]研究表明DDAVP可降低心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后的出血量及輸血量，但對血小板的聚集沒有影響。

2.9.4 凝血酶原復(fù)合物 凝血酶原復(fù)合物(prothrombin complex concentrates，PCC)是一種血漿蛋白制劑，主要含有維生素K依賴性凝血因子如凝血酶原(FⅡ)、凝血酶原轉(zhuǎn)化因子(FⅦ)、抗血友病乙型因子(FⅨ)和自身凝血酶原(FⅩ)。Song等[27]研究表明，PCC可安全有效地使用在心臟手術(shù)中以減少術(shù)后的出血量。

3 術(shù)后的血液保護(hù)策略

3.1 術(shù)后充分保溫 低溫可引起患者凝血功能障礙而增加術(shù)后的出血量[28]，其途徑可能為：①低溫狀態(tài)下外周血小板計數(shù)減少；②低溫時血栓素合成酶反應(yīng)速度減慢，使血小板的聚集功能明顯下降；③低溫狀態(tài)下酶功能失調(diào)，導(dǎo)致部分凝血因子不能正常發(fā)揮功能；④低溫時還可使部分凝血因子缺失；⑤低溫可延長凝血過程的起始階段或阻止纖維蛋白原的合成；⑥低溫可影響血漿內(nèi)鈣離子的濃度。所以，術(shù)后充分保溫對心內(nèi)直視手術(shù)患者至關(guān)重要。

3.2 術(shù)后引流血液的回輸 心內(nèi)直視手術(shù)后引流血液回輸主要是收集術(shù)后縱膈的引流液，是心臟手術(shù)中另一種自體輸血方法。但縱膈引流液有不足之處：①引流液中RBC的含量不高而游離Hb的濃度較高，易造成腎功能損害；②引流液中不含纖維蛋白原而纖維蛋白的降解產(chǎn)物較高，易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；③隨著引流時間的延長，細(xì)菌污染也是血液回輸?shù)囊粋€潛在危險，所以，該項技術(shù)在國內(nèi)接受度不高。此外，停機(jī)后CPB管路中包括氧合器內(nèi)也存留有一定量的血液。Ye等[29]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后將CPB管路中的殘余血液經(jīng)洗滌后回輸給患兒，可顯著提高患兒Hct水平，減少異體輸血；但Che等[30]研究發(fā)現(xiàn)，洗滌的血液在靜置6 h后RBC內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)的水平較低，其攜氧能力也降低，故洗滌的血液在靜置超過6 h后不應(yīng)被回輸。

3.3 減少術(shù)后失血 術(shù)后維持必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，避免血壓過高而致出血量增加[31]，同時還應(yīng)認(rèn)識到不同藥物相互作用可能增加出血風(fēng)險，此外，醫(yī)源性貧血也可能增加出血的概率。對患者術(shù)后的監(jiān)護(hù)應(yīng)保持高度警惕，正確判斷及區(qū)分術(shù)后組織滲血和活動性出血，同時也應(yīng)做好能夠迅速制止活動性出血的準(zhǔn)備。

3.4 藥物的局部應(yīng)用 Ali等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)關(guān)閉胸骨前將2.5 g的氨甲環(huán)酸倒在心包腔內(nèi)，術(shù)后24 h內(nèi)患者的出血量明顯減少。Matsushita等[33]報道，在心外科手術(shù)中，將纖維蛋白原和凝血酶混合成黏性凝膠，覆蓋在出血點上，止血效果明顯。纖維蛋白止血敷料是近年來新出現(xiàn)的一種止血材料，含有纖維蛋白原和膠原蛋白，局部應(yīng)用具有良好的止血效果[34]。

4 小 結(jié)

心內(nèi)直視手術(shù)中的血液保護(hù)涉及到觀念的更新、技術(shù)的提高、材料的改進(jìn)以及相關(guān)藥物的使用，外科醫(yī)師、麻醉師和灌注師只有在多個方面綜合運用多種方法才有可能更好地保護(hù)好患者的血液并降低圍術(shù)期對血制品的使用率。

[1]Bitkova EE,Timerbayev VH,Hvatov VB,et al.Prophylaxis of blood loss and allogenic blood transfusion with fibrinolysis inhibitors produced in Russian Federation in patients undergoing cardiac surgery [J].Anesteziol Reanimatol,2014,2:59-64.

[2]Lavoie J.blood transfusion risks and alternative strategies in pediatric patients[J].PaediatrAnaesth,2011,21(1):14-24.

[3]Zubair MM,Bailly DK,Lantz G,et al.Preoperative platelet dysfunction predicts blood product transfusion in children undergoing cardiac surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(1):24-30.

[4]Sharma S,Sharma P,Tyler LN.transfusion of blood and blood products:indications and complications[J].Am Fam Physician,2011,83 (6):719-724.

[5]Tanczos K,Molnar Z.the oxygen supply-demand balance:a monitoring challenge[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2013,27(2): 201-207.

[6]Oz BS,Arslan G,Kaya E,et al.comparison of results of autologous versus homologous blood transfusion in open-heart surgery[J].Cardiovasc JAfr,2013,24(4):121-123,129.

[7]Yoo YC,Shim JK,Kim JC,et al.effect of single recombinant human erythropoietin injection on transfusion requirements in preoperatively anemic patients undergoing valvular heart surgery[J].Anesthesiology,2011,115(5):929-937.

[8]AlghamdiAA,Albanna MJ,Guru V,et al.does the use of erythropoietin reduce the risk of exposure to allogeneic blood transfusion in cardiac surgery?a systematic review and meta-analysis[J].J Card Surg, 2006,21(3):320-326.

[9]Tang QF,Hao YF,Qian YN,et al.effects of acute hypervolaemic haemodilution on the expression of plasma interferon-inducible protein-10 and bactericidal/permeability-increasing protein in patients undergoing total hip replacement[J].J Int Med Res,2009,37(5): 1450-1456.

[10]Slichter SJ,Corson J,Jones MK,et al.Exploratory studies of extended storage of apheresis platelets in a platelet additive solution(PAS) [J].Blood,2014,123(2):271-280.

[11]Reddoch KM,Pidcoke HF,Montgomery RK,et al.Hemostatic function of apheresis platelets stored at 4 degrees C and 22 degrees C[J]. Shock,2014,41(Suppl 1):54-61.

[12]Ito T.Minimally invasive mitral valve surgery through right mini-thoracotomy:recommendations for good exposure,stable cardiopulmonary bypass,and secure myocardial protection[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2015,63(7):371-378.

[13]Yun SH,Kim JH,Kim HJ.Comparison of the hemodynamic effects of nitroprusside and remifentanil for controlled hypotension during endoscopic sinus surgery[J].JAnesth,2015,29(1):35-39.

[14]Ovrum E,Tangen G,Tollofsrud S,et al.heparinized cardiopulmonary bypass circuits and low systemic anticoagulation:an analysis of nearly 6000 patients undergoing coronary artery bypass grafting [J].J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(5):1145-1149.

[15]Baumbach H,Rustenbach C,Michaelsen J,et al.Minimally invasive versus conventional extracorporeal circulation in minimally invasive cardiac valve surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg,2014,62(1): 42-46.

[16]Bakanov A,Samsonova NN,Akimov IV,et al.clinical experience with voluven solution used as a basic component for pump oxygenator filling during operations on the cardiac valves and coronary arteries[J].Anesteziol Reanimatol,2006,3:41-45.

[17]Ramakrishna H,Fassl J,Sinha A,et al.the year in cardiothoracic and vascular anesthesia:selected highlights from 2009[J].J Cardiothorac VascAnesth,2010,24(1):7-17.

[18]Chakravarthy M,Muniraj G,Patil S,et al.a randomized prospective analysis of alteration of hemostatic function in patients receiving tranexamic acid and hydroxyethyl starch(130/0.4)undergoing off pump coronary artery bypass surgery[J].Ann Card Anaesth,2012,15 (2):105-110.

[19]Teman N,Delavari N,Romano M,et al.Effects of autologous priming on blood conservation after cardiac surgery[J].Perfusion,2014, 29(4):333-339.

[20]Xie Y,Shen S,Zhang J,et al.The efficacy,safety and cost-effectiveness of intra-operative cell salvage in high-bleeding-risk cardiac surgery with cardiopulmonary bypass:a prospective randomized and controlled trial[J].Int J Med Sci,2015,12(4):322-328.

[21] TorinaAG,Petrucci O,Oliveira PP,et al.The effects of modified ultrafiltration on pulmonary function and transfusion requirements in patients underwent coronary artery bypass graft surgery[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2010,25(1):59-65.

[22]Ichikawa J,Kodaka M,Kitahara T,et al.The use of thromboelastometry and tranexamic acid reduces blood loss and transfusion requirements in cardiac surgery under cardiopulmonary bypass[J].Masui, 2015,64(2):131-138.

[23]Chakravarthy M,Muniraj G,Patil S,et al.A randomized prospective analysis of alteration of hemostatic function in patients receiving tranexamic acid and hydroxyethyl starch(130/0.4)undergoing off pump coronary artery bypass surgery[J].Ann Card Anaesth,2012,15 (2):105-110.

[24]Hedner U.Recombinant activated factorⅦ:30 years of research and innovation[J].Blood Rev,2015,29(Suppl 1):S4-S8.

[25]Colucci G,Stutz M,Rochat S,et al.The effect of desmopressin on platelet function:a selective enhancement of procoagulant COAT platelets in patients with primary platelet function defects[J].Blood, 2014,123(12):1905-1916.

[26]Jin L,Ji H W.Effect of desmopressin on platelet aggregation and blood loss in patients undergoing valvular heart surgery[J].Chin Med J(Engl),2015,128(5):644-647.

[27]Song HK,Tibayan FA,Kahl EA,et al.Safety and efficacy of prothrombin complex concentrates for the treatment of coagulopathy after cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(3): 1036-1040.

[28]De Robertis E,Kozek-Langenecker SA,Tufano R,et al.Coagulopathy induced by acidosis,hypothermia and hypocalcaemia in severe bleeding[J].MinervaAnestesiol,2015,81(1):65-75.

[29]Ye L,Lin R,Fan Y,et al.effects of circuit residual volume salvage reinfusion on the postoperative clinical outcome for pediatric patients undergoing cardiacsurgery [J].PediatrCardiol,2013,34(5): 1088-1093.

[30]Che J,Tian M,Ding G,et al.effects of cell salvage on erythrocyte 2, 3-disphosphoglycerate and g-6-pd levels and phosphatidylserine expression[J].Int J Lab Hematol,2013,35(4):385-392.

[31]Lin CK,Feng YT,Hwang SL,et al.A comparison of propofol target controlled infusion-based and sevoflurane-based anesthesia in adults undergoing elective anterior cervical discectomy and fusion[J]. Kaohsiung J Med Sci,2015,31(3):150-155.

[32]Ali SM,Asghar MI,Siddiqi R,et al.Topical application of tranexamic acid reduces postoperative bleeding in open-heart surgery:myth or fact?[J].J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(3):161-165.

[33]Matsushita T,Masuda S,Inoue T.slime method:modified hemostatic technique of fibrin glue in major cardiothoracic surgery[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(5):782-783.

[34]Qiu Y,Zhu YY,Yan YJ,et al.Study on preparation of fibrinogen-loaded poly(L-lactic)acid nano-fabrics and its haemostatic performance in swine traumatic haemorrhage models[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25(5):486-491.

R654.2

A

1003—6350（2016）24—4062—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.034

2016-03-23)

張炳東。E-mail:zbdong2007@126.com