Supreme喉罩與i-gel喉罩在小兒腹腔鏡手術(shù)氣道管理中的應(yīng)用

唐蘇紅，張建友，孫建宏，張靜，張春暉

(1.揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225002；2.鹽城市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇 鹽城 224005)

Supreme喉罩與i-gel喉罩在小兒腹腔鏡手術(shù)氣道管理中的應(yīng)用

唐蘇紅1，張建友1，孫建宏1，張靜1，張春暉2

(1.揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚(yáng)州 225002；2.鹽城市第一人民醫(yī)院兒科，江蘇 鹽城 224005)

目的 比較Supreme與i-gel喉罩用于小兒腹腔鏡手術(shù)氣管理的有效性與安全性。方法選取我院2014年6月至2015年6月?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)表法分為L(zhǎng)MA Supreme組(S組)和i-gel組(I組)，每組20例。兩組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)，待肌松完全后置入Supreme或i-gel喉罩。記錄置入所用時(shí)間和首次置入成功率；持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒的脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及吸入七氟醚濃度。通過電子纖維支氣管鏡確定喉罩置入位置并評(píng)價(jià)效果；記錄手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、喉罩拔除時(shí)間時(shí)間。觀察喉痙攣、漏氣、胃脹氣、惡心嘔吐、反流誤吸情況，拔出喉罩血跡、咽喉部損傷與不適等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果S組患者的喉罩置入時(shí)間為(9.44±1.95)min，與I組的(9.29±1.72)min比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；S組患者的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間分別為(54.83±8.12)min、(9.89±0.88)min和(35.82±5.22)min，分別與I組的(55.66±8.95)min、(9.80±0.87)min、(36.59±4.58)min比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；喉痙攣、漏氣、胃脹氣、拔出喉罩血跡、咽喉部不適不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論LMA Supreme和i-gel喉罩均可以安全而有效地用于小兒腹腔鏡手術(shù)，圍術(shù)期并發(fā)癥和通氣效果兩者相似，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

Supreme；i-gel喉罩；小兒；腹腔鏡；有效性；安全性

喉罩作為聲門上通氣器材，用于麻醉期間氣道建立和管理與傳統(tǒng)氣管插管相比，具有操作快捷簡(jiǎn)便、耐受性好、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、應(yīng)激反應(yīng)小、損傷少等優(yōu)點(diǎn)[1]，現(xiàn)已廣泛用于臨床；在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家許多醫(yī)院的使用率可達(dá)到全麻50%以上，Supreme與i-gel喉罩安全而有效地用于成人手術(shù)全身麻醉患者的氣道建立和管理的研究很多[2]。目前喉罩在小兒手術(shù)麻醉中應(yīng)用趨勢(shì)也越來越廣[3-4]，但關(guān)于Supreme與i-gel兩種喉罩在小兒中應(yīng)用的比較目前較少。本研究旨在比較Supreme與i-gel兩種不同類型喉罩在小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉中氣道建立和管理的安全性與有效性，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2015年6月在我院全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)患兒40例，年齡2～12歲，體質(zhì)量7.0～33.4 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)種類為腹腔腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、鞘膜積液翻轉(zhuǎn)術(shù)及腸套疊復(fù)位術(shù)等。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前4周無呼吸道感染史，無肥胖和營(yíng)養(yǎng)不良，無鼾癥，無先天性心臟病，無支氣管哮喘等合并疾患，評(píng)估無困難氣道。按照隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為Supreme組(S組，n=20)和i-gel喉罩組(I組，n=20)。本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并與患兒家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉3 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。入室后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，開放患兒靜脈通道，輸注5%葡萄糖溶液。常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒血壓(NIBP)，心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。根據(jù)患兒的體重選擇適宜型號(hào)的喉罩。喉罩的背面及側(cè)面涂抹達(dá)克羅寧膠漿。采用潮氣量法吸入七氟醚，吸入七氟醚濃度為6%～8%，吸入氧流量為6 L/min。待患兒對(duì)呼喚無反應(yīng)，睫毛反射消失后改七氟醚吸入濃度2%，氧流量2 L/min。靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg。待肌松完全后輕柔置入相應(yīng)型號(hào)的Supreme喉罩(teleflex medical美國(guó))和i-gel喉罩(intersurgical英國(guó))，深度至咽底部有阻力感。S組喉罩插入成功后套囊充入氣體。兩組均通過吸痰管口置入吸痰管。連接麻醉機(jī)，手控呼吸擠壓呼吸囊，控制APL閥壓力在30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)以下，通氣阻力小，胸廓起伏良好，無漏氣現(xiàn)象，置入吸痰管順利通暢，提示喉罩位置正確[5]。然后使用電子支氣管鏡(OLYMPUS XP260F)檢查喉罩開口、會(huì)厭和聲門的位置關(guān)系。如果達(dá)不到解剖對(duì)位，重新進(jìn)行調(diào)整，使喉罩的對(duì)位達(dá)到理想位置。固定喉罩，進(jìn)行控制呼吸，設(shè)置潮氣量10～12 mL/min，呼吸頻率16～20次/min。術(shù)中調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等呼吸參數(shù)以維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持吸入七氟醚(2%～3%)，根據(jù)BP、HR調(diào)節(jié)麻醉深度。縫皮結(jié)束停止吸入七氟醚?；純荷裰厩宄?呼之睜眼)、吞咽及咳嗽反射恢復(fù)，自主呼吸恢復(fù)，呼吸形態(tài)、頻率(＞15次/min)與潮氣量(＞6 mL/kg)滿意，不吸氧約5 min，SpO2保持95%以上。拔除喉罩，送入麻醉恢復(fù)室(PACU)繼續(xù)觀察，完全清醒后送回病房，術(shù)中和術(shù)后未予追加鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第2天專人到病房隨訪，觀察咳痰、咳嗽、聲嘶、咽喉部疼痛、吞咽困難等并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄插入時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間(術(shù)畢至呼之睜眼的時(shí)間)、PACU停留時(shí)間(進(jìn)出恢復(fù)室的時(shí)間)，喉罩表面是否沾有血跡，喉罩漏氣情況，術(shù)中患兒發(fā)生喉痙攣，術(shù)中臺(tái)上發(fā)現(xiàn)胃脹氣情況。術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的咽喉疼痛、吞咽困難或聲音嘶啞等咽部不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒喉罩置入情況比較 兩組患兒喉罩置入時(shí)間與氣道峰壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒喉罩置入情況比較(±s)

表1 兩組患兒喉罩置入情況比較(±s)

組別 置入時(shí)間(s)氣道峰壓(cmH2O) S組(n=20) I組(n=20) t值P值9.44±1.95 9.29±1.72 0.435 0.666 18.95±9.26 17.33±13.27 0.672 0.503

2.2 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間比較 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間及術(shù)后PACU停留時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間清醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間比較(±s，min)

表2 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間清醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間比較(±s，min)

組別 手術(shù)時(shí)間 清醒時(shí)間PACU時(shí)間S組(n=20) I組(n=20) t值P值54.83±8.12 55.66±8.95 0.455 0.650 9.89±0.88 9.80±0.87 -0.33 0.743 35.82±5.22 36.59±4.58 0.465 0.643

2.3 兩組患兒的不良反應(yīng)比較 兩組患兒均未出現(xiàn)反流誤吸、喉痙攣、胃脹氣等不良反應(yīng)。I組有2例漏氣現(xiàn)象，需重新調(diào)整。S組兩例患兒訴咽喉部不適。

3 討 論

隨著我國(guó)日間手術(shù)管理及ERAS技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)技術(shù)將成為我國(guó)小兒外科手術(shù)的主流技術(shù)。如何選擇安全合理的麻醉方法與技術(shù)也是目前麻醉科研究的熱門話題。喉罩具有對(duì)氣道產(chǎn)生機(jī)械性損傷小、咽喉部刺激輕微、耐受性好、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛地應(yīng)用于成人全身麻醉患者管理[6-7]。而小兒氣道解剖結(jié)構(gòu)和生理與成人不同，喉罩插入到位率、固定與移位等因素影響，使喉罩在小兒外科麻醉使用有一定顧慮[8]。本研究結(jié)果顯示Supreme與i-gel兩組喉罩用于小兒腹腔鏡全麻氣道建立和管理，置入過程簡(jiǎn)單，迅速，首次置入成功率高，損傷小，可作為患兒腹腔鏡手術(shù)麻醉推薦的氣道管理方法。

本研究中Supreme與i-gel喉罩首次置入成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者放置方法和難易程度區(qū)別不大。小兒氣道解剖有其特殊性，相對(duì)咽喉而言舌體較大[9]，口腔內(nèi)空間減少。喉罩置入過程遇到阻力或強(qiáng)行置入時(shí)容易導(dǎo)致舌體損傷。因此，喉罩尤其是Supreme喉罩置入時(shí)切忌盲目粗暴置入，以免造成損傷。本研究顯示i-gel有2例患兒頭偏向一側(cè)時(shí)發(fā)生漏氣現(xiàn)象，影響通氣效果，需重新調(diào)整?？紤]可能因?yàn)镮-gel喉罩置放成功后齒外長(zhǎng)度較Supreme長(zhǎng)。在改變頭部位置時(shí)，頸部緊張度改變或螺紋管及濾過器的重力作用，均可導(dǎo)致喉罩位置改變，通氣時(shí)容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。而LMA Supreme喉罩齒外長(zhǎng)度比較短，又有氣囊固定，患兒頭偏向一側(cè)時(shí)漏氣發(fā)生率低，不影響通氣效果，觀察還發(fā)現(xiàn)頭頸俯屈位時(shí)兩組喉罩的氣道峰壓（Ppeak)都升高，有漏氣現(xiàn)象，通氣效果較差。和張軍[10]等研究結(jié)果一致。

有薈萃分析顯示Supreme組咽痛的發(fā)生率高于I-gel組[11]。這可能是由于兩種喉罩的結(jié)構(gòu)不同所致。Supreme喉罩采用了氣囊，用充氣的方法填充咽部。充氣套囊直接擠壓咽部微血管結(jié)構(gòu)和神經(jīng)末梢，容易產(chǎn)生機(jī)械性損傷。而I-gel喉罩前端采用柔軟的硅膠材料制成，并且沒有充氣氣囊，對(duì)喉周組織黏膜壓迫降低有關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果兩組咽痛的發(fā)生率無明顯差異?？紤]由于所選的手術(shù)均為短小手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，喉罩機(jī)械性壓迫時(shí)間偏短。所以對(duì)咽痛影響不大。

兩組患兒的血流動(dòng)力學(xué)均平穩(wěn)，未見明顯的插管反應(yīng)。一方面喉罩作為聲門上通氣設(shè)備，未對(duì)聲門、氣管黏膜產(chǎn)生機(jī)械性刺激，不會(huì)引起明顯的插管反應(yīng)。避免了患兒血壓和心率的劇烈波動(dòng)。另一方面本研究?jī)煞N喉罩置入前均在喉罩背面及側(cè)面涂抹達(dá)克羅寧膠漿，既起到潤(rùn)滑以減少喉罩置入過程中的組織損傷作用，又起到黏膜表面麻醉增加患兒舒適度及耐受性以及減少了喉罩置入刺激。

兩組患兒均未發(fā)生誤吸，分析原因一方面所選患兒均嚴(yán)格采取禁食禁飲，從根源上預(yù)防反流誤吸。另一方面由于兩種喉罩均為雙管喉罩。我科在喉罩插入成功后，常規(guī)通過吸痰管口置入小兒吸痰管。一方面減少了反流誤吸，另一方面也可起到固定喉罩，防止移位作用，值得臨床推廣使用。

本研究納入的患者為2～12歲，均為正常體質(zhì)量。對(duì)于肥胖及小嬰兒和新生兒，是否具有同樣的通氣功能和安全性，還有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，在小兒進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)全麻時(shí)，運(yùn)用喉罩操作簡(jiǎn)便，損傷小，通氣效果確切，能減少氣道不良事件的發(fā)生率。Supreme喉罩和I-gel喉罩兩者安全性和通氣有效性效果相似，可安全的用于小兒腹腔鏡手術(shù)全身麻醉氣道管理，是安全可行的方法。但由于喉罩不能預(yù)防反流誤吸，使用喉罩時(shí)仍宜掌握好適應(yīng)證。飽胃及有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的小兒全身麻醉時(shí)仍宜采取氣管插管。

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R726.1

B

1003—6350（2016）24—4105—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.052

2016-09-01)

江蘇省衛(wèi)生廳面上科研課題項(xiàng)目（編號(hào)：H201359）

張靜。E-mail：zhangjing139121@163.com