扎實(shí)做好社區(qū)檔案管理 有效提高慢病控制率

徐艷燕 徐艷紅

1.新疆兵團(tuán)第九師164團(tuán)醫(yī)院 新疆額敏 834703；2.新疆兵團(tuán)第九師164團(tuán)疾控中心 新疆額敏 834703

扎實(shí)做好社區(qū)檔案管理 有效提高慢病控制率

徐艷燕1徐艷紅2

1.新疆兵團(tuán)第九師164團(tuán)醫(yī)院 新疆額敏 834703；2.新疆兵團(tuán)第九師164團(tuán)疾控中心 新疆額敏 834703

目的了解早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)對(duì)慢性病防控效果。方法入戶調(diào)查、居民健康體檢及門診就診患者進(jìn)行慢病篩查。結(jié)果提高慢性病管理率、知曉率和控制率。結(jié)論有效降低了居民個(gè)人和社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用，社區(qū)健康水平得以提高。

慢病篩查；早期干預(yù)；效果

我是一名從事25年基層衛(wèi)生工作的醫(yī)務(wù)人員，在我院目前開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，居民健康檔案的建立及慢性病管理是其中比較重要的兩個(gè)內(nèi)容。我單位是2009年8月開始建立紙質(zhì)健康檔案，并于2010年11月開始建立電子檔案，以下是本人從事這項(xiàng)工作以來的一些體會(huì)：

健康檔案管理目的是為了更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢(shì)，有效開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。健康檔案是記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料，它包括以問題為向?qū)У牟∈酚涗浐徒】禉z查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個(gè)體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。

建檔是一項(xiàng)常規(guī)工作，但慢病人員的管理需要更加細(xì)致和一定的專業(yè)支持。

以糖尿病為例。糖尿病的服務(wù)，是一件循序漸進(jìn)的工作。我們需要逐步了解居民的基本情況。人員信息是我們給被訪視者提供專業(yè)服務(wù)的依據(jù)，因此，在登記資料時(shí)，一定要按照登記的要求進(jìn)行登記。很多居民不知道為什么要了解這些信息，現(xiàn)逐項(xiàng)分解如下：

1、姓名、性別、地址、電話這些都是基本資料，便于以后再次隨訪；

2、年齡、不同年齡的血糖值目標(biāo)不同，登記年齡有利于判斷患者的理想血糖值及用藥情況；

3、身高、體重 確定患者的體重指數(shù)。有些患者是肥胖型的，掌握其體重指數(shù)，有利于我們判斷患者的胰島素抵抗情況；

4、糖尿病發(fā)病時(shí)間、初診血糖值確定糖尿病患病時(shí)間是為了判斷糖尿病病程。比如，患者發(fā)現(xiàn)糖尿病雖才1年時(shí)間，但初診時(shí)血糖值高達(dá)15mmol/L，說明患者實(shí)際患病時(shí)間已經(jīng)很長(zhǎng)了，只是沒有檢查；而另一個(gè)患者的確診時(shí)間為糖尿病1年，但初診血糖值為7.0mmol/L，說明這個(gè)患者的實(shí)際發(fā)病時(shí)間與確診時(shí)間很接近，患者通過飲食運(yùn)動(dòng)等治療，加上雙胍類的一線用藥就可以把血糖控制好。這兩個(gè)患者發(fā)現(xiàn)糖尿病的時(shí)間都是1年，但是病情不同，治療方案也有很大差別。藥物過敏史，問清藥物過敏史有利于我們對(duì)患者用藥時(shí)排除禁忌。如對(duì)磺胺類藥物過敏的患者也不能用磺脲類的降糖藥；

5、既往史，既往有無肝腎功能損傷、有無乙肝、有無心臟搭橋和支架等情況的了解，對(duì)我們判斷患者的用藥宜忌有提示作用；

6、血壓、血脂異常、高血壓、糖尿病三者同時(shí)存在，提示患者有代謝綜合征，從而可以判斷患者有胰島素抵抗；

7、并發(fā)癥及其癥狀現(xiàn)在的并發(fā)癥及癥狀表現(xiàn)，可以幫助我們判斷患者是否應(yīng)該服用改善并發(fā)癥用藥；

8、目標(biāo)血糖值 由以上患者情況得出目標(biāo)血糖值，并告知患者，可以讓患者有一個(gè)明確的降糖目標(biāo)，提高他治療的依從性，讓他和我們一起努力來達(dá)到；

9、飲食、運(yùn)動(dòng)情況這是糖尿病治療的五駕馬車中最重要的兩點(diǎn)?；颊卟豢刂骑嬍?，不科學(xué)運(yùn)動(dòng)都會(huì)直接影響血糖值。再來說一下與患者增進(jìn)交流、進(jìn)行登記的技巧。根據(jù)不同患者我們可以從不同的切入點(diǎn)與患者進(jìn)行交流，進(jìn)行信息收集與登記。

通過這幾年的不懈努力我團(tuán)居民都非常認(rèn)可這項(xiàng)工作。（1）健康檔案可以作為居民的健康日記，是不可缺少的個(gè)人健康資料。（2）社區(qū)管理人員對(duì)于每位管理的居民都能有一個(gè)良好的溝通，這是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，溝通可以使居民對(duì)于建立健康檔案有一個(gè)更深層的了解，使居民能夠欣然的接受，那么可使社區(qū)的工作更順利地進(jìn)行下去。（3）強(qiáng)化管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和格式，對(duì)健康檔案實(shí)施動(dòng)態(tài)維護(hù)。（4）醫(yī)療、疾控、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)共建、共管、共同利用，充分利用好各項(xiàng)資源，對(duì)我單位這項(xiàng)工作的順利開展給予極大的支持。

慢病管理是健康檔案管理工作后續(xù)主要工作之一，是社區(qū)衛(wèi)生工作一項(xiàng)普通卻離不了的工作，我認(rèn)為，要想將慢病管理做出特色和實(shí)效，不能一味趕數(shù)量，更不能因?yàn)榕掠绊懣?jī)效而忽略質(zhì)量，而是應(yīng)該一步一個(gè)腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。

根據(jù)這幾年建檔以及慢病管理的工作，自己總結(jié)了一些能夠提高管理效率的小技巧：我管理的片區(qū)居民90%以上都認(rèn)識(shí)，對(duì)于慢病確診病人或疑似病人，鼓勵(lì)患者參與，做好季度隨訪和篩查工作，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長(zhǎng)的管理過程中，要想提高管理質(zhì)量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會(huì)患者自己測(cè)量血壓、使用鹽勺等知識(shí)，把患者拉進(jìn)來，一起商討治療方案、康復(fù)計(jì)劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評(píng)價(jià)?？刂屏孙嬍场⒓訌?qiáng)了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學(xué)就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對(duì)戰(zhàn)勝疾病充滿了信心。同時(shí)也使患者深切體會(huì)到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個(gè)管理過程變得生機(jī)勃勃、充滿樂趣。

慢病工作管理雖然存在很多的艱辛和不斷的挑戰(zhàn)，但我們會(huì)努力克服種種困難，使其起到真正的作用，并逐漸規(guī)范化，以便更好地為廣大居民服務(wù)，堅(jiān)信我們會(huì)做得更好。

R197.1

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1672-5018（2016）07-274-01