一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并冠心病、糖尿病患者行開顱夾閉術(shù)的護(hù)理

曹 芳

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北十堰 442000

一例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并冠心病、糖尿病患者行開顱夾閉術(shù)的護(hù)理

曹 芳

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 湖北十堰 442000

總結(jié)1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并冠心病、糖尿病患者行開顱夾閉術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，控制高血壓，降低高血糖，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及并發(fā)癥的發(fā)生是治療成功的關(guān)鍵。

動(dòng)脈瘤；冠心??；糖尿??；護(hù)理

腦動(dòng)脈瘤合并糖尿病較單發(fā)的腦動(dòng)脈瘤或糖尿病病情復(fù)雜、嚴(yán)重，有研究發(fā)現(xiàn)高血糖患者出現(xiàn)大面積腦梗死可能性比正常血糖者高，同時(shí)腦水腫的嚴(yán)重程度和死亡率也明顯升高[1]。同時(shí)合并冠心病的患者，圍手術(shù)期很容易發(fā)生心肌梗死、嚴(yán)重的心律失常及腦血管意外。所以做好相關(guān)的護(hù)理工作就顯得極其重要。2015年9月，我院收治了1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并冠心病、糖尿病的患者，入院后行了全腦血管造影、冠脈造影植入臨時(shí)起搏器，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者順利康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，59歲，因“突發(fā)頭痛10小時(shí)余”入院，疼痛主要位于后枕部，呈持續(xù)性爆炸樣痛，疼痛評(píng)分為7分（數(shù)字評(píng)分法），伴頻繁惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有頭暈。門診頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，遂以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。入院時(shí)T 36.3℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 180/100mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：神志清楚，GCS評(píng)分4+5+6=15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在，頸強(qiáng)約3橫指，四肢肌力、肌張力正常，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性?；颊哂诘诙煸诰致橄滦腥X血管造影示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，ECG示：竇性心動(dòng)過緩，室性早搏，交界性逸搏，ST段異常。心臟彩超示：升主動(dòng)脈增寬，左房增大，多瓣膜反流。EF 0.6.估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓34mmHg。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后于第三天行冠脈造影結(jié)果示：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，LM未見明顯狹窄；LAD全程不規(guī)則斑塊、近中段30-40%長(zhǎng)節(jié)段狹窄；LCX中段30-40%階段性狹窄；RCA中段約30%局限性狹窄，未見側(cè)枝循環(huán)，TIMI3級(jí)，安裝臨時(shí)起搏器植入。第四天在全麻下行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后第一天患者呈昏睡狀，煩躁，T 37.3℃ P 68次/分 R 17次/分 BP 145/70mmHg，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射存在，左眼瞼腫脹，四肢肌力肌張力正常，心電監(jiān)護(hù)顯示心律規(guī)整，頭顱CT示左顳后見片狀低密度改變，考慮患者情況為血管痙攣狀態(tài)，顳后葉梗塞。遵醫(yī)囑尼莫地平用量加大抗血管痙攣，預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍、神經(jīng)保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。加用低分子右旋糖酐及丹參川芎嗪等藥物降低血粘度，改善微循環(huán)。適當(dāng)較高血壓，保持高灌注，并加強(qiáng)翻身拍背等護(hù)理。術(shù)后第六天患者呈嗜睡狀態(tài)，不配合進(jìn)食，間斷煩躁、胡言亂語，測(cè)空腹血糖18.9mmol/L，晨0、3、6點(diǎn)的血糖分別14.0mmol/L、10.9mmol/L、11.4mmol/L。聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生，調(diào)整降血糖方案，繼續(xù)降顱壓、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第九天患者神志清楚，配合差，有時(shí)胡言亂語，無故吵鬧，進(jìn)食較前明顯改善，血糖控制良好，四肢肌力肌張力正常。改用尼莫地平口服，繼續(xù)抗血管痙攣、神經(jīng)保護(hù)等治療。早期行床上功能鍛煉，逐漸可在兩人幫助下下床鍛煉。目前患者恢復(fù)良好已順利出院，術(shù)后住院時(shí)間為18天，手術(shù)切口為I期愈合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 動(dòng)脈瘤可因患者情緒激動(dòng)、過分焦慮、過度緊張等情緒變化而破裂嚴(yán)重的可能會(huì)危及生命。因此對(duì)于清醒的患者需要做好心理安慰消除其緊張恐懼心理，讓其安心的接受治療，建立康復(fù)的信心。[2]

2.1.2 一般護(hù)理 將患者安置在安靜的病房中，絕對(duì)臥床休息，減少不必要的刺激。與患者家屬做好溝通解釋，限制人員的探視，避免患者因情緒激動(dòng)而加重病情。同時(shí)要保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓升高導(dǎo)致血壓驟升而引發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂。可通過腹部環(huán)形按摩、口服乳果糖、開塞露納肛等緩解由于臥床休息、腸蠕動(dòng)減慢及食欲減退等因素所導(dǎo)致的便秘癥狀。

2.1.3 頭痛的護(hù)理 頭部疼痛一直是神經(jīng)外科患者需要面對(duì)以及解決的問題，而疼痛也是在患者的體溫、呼吸、脈搏以及血壓之后被人稱為第五項(xiàng)生命體征［3］。因高顱壓和血性腦脊液的持續(xù)刺激蛛網(wǎng)膜下腔是導(dǎo)致動(dòng)脈瘤患者頭痛的主要原因。護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的頭痛情況，及時(shí)安慰患者。對(duì)于頭痛劇烈者應(yīng)遵醫(yī)囑使用脫水劑降低顱內(nèi)壓或止痛劑，并密切觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

2.1.4 病情觀察 密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“兩慢一高”的顱高壓先兆，積極完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1.5 術(shù)前血糖的控制 糖尿病患者在手術(shù)期間，由于血漿反調(diào)節(jié)激素分泌的增加，可抑制胰島素分泌，增加胰島素的拮抗，使糖原異生和糖原分解加強(qiáng)，胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取和利用減少，使血糖升高。糖代謝紊亂可以直接使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁[4]。術(shù)前血糖控制水平的高低可直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，手術(shù)前對(duì)血糖的密切監(jiān)測(cè)及控制范圍，對(duì)傷口的愈合、術(shù)后是否發(fā)生感染等并發(fā)癥有著密切的關(guān)系。

2.1.6 避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂再出血的護(hù)理 動(dòng)脈瘤首次破裂出血后7天～3周內(nèi)易發(fā)生再出血［5］。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜和情緒穩(wěn)定，限制探視，避免各種不良刺激，如患者興奮、緊張、用力咳嗽、用力排便等，預(yù)防感冒，保持大小便通暢，避免因尿潴留及便秘引起的顱內(nèi)壓升高。嚴(yán)格控制血壓，因血壓升高是導(dǎo)致顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)因素，控制性低血壓是一種保護(hù)性的治療措施，是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一。維持血壓的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)患者的血壓情況而定，通常降低至基礎(chǔ)血壓的10% ～20%即可，對(duì)既往有高血壓病史的患者，應(yīng)降低至基礎(chǔ)血壓的30% ～50%，從而避免因血壓波動(dòng)過大而引起的顱內(nèi)壓增高。

2.1.7 腦血管造影的護(hù)理：①術(shù)前護(hù)理。做好心理護(hù)理干預(yù)，了解患者對(duì)腦血管造影術(shù)的緊張、恐懼情緒，了解患者產(chǎn)生負(fù)性情緒原因，根據(jù)產(chǎn)生的原因?qū)嵤┬睦碇С志徑饣颊卟涣记榫w，幫助患者處于放松狀態(tài)，利于穿刺進(jìn)行［6］。由于術(shù)后患者的行動(dòng)將會(huì)受到限制，因此術(shù)前做好宣教是非常重要的。指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法及在如何床上進(jìn)行大小便，術(shù)前禁食水8小時(shí)等；②術(shù)后護(hù)理。術(shù)后需絕對(duì)臥床24小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，穿刺處加壓包扎6-8小時(shí)，定期觀察穿刺部位是否有出血及皮下血腫等。15-30分鐘觀察一次穿刺側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及血運(yùn)情況，術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，以利于造影劑的排泄。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.1.8 安裝臨時(shí)起搏器的護(hù)理：①穿刺點(diǎn)護(hù)理：堅(jiān)持每天觀察傷口及更換敷料，觀察穿刺部位有無紅、腫及滲血。發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，需及時(shí)處理，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。密切觀察穿剌局部皮膚顏色、溫度變化，及穿刺點(diǎn)處有無紅、腫、熱、痛和波動(dòng)感（積血）等。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)觀察心電圖，判斷有效起搏情況。讓病人平臥位，有利于電極保持良好位置，防止起搏器脫位及心肌穿孔。注意觀察有無發(fā)生心律失常及血壓波動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。③術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)：避免活動(dòng)，尤其避免右側(cè)上肢活動(dòng)及關(guān)節(jié)彎曲，囑患者勿用力咳嗽，必要時(shí)予鎮(zhèn)咳治療，以防止引起電極脫落。

2.2 術(shù)后的護(hù)理2.2.1 病情觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，嚴(yán)格控制血壓，防止血壓波動(dòng)過大。

2.2.2 體位護(hù)理 麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向健側(cè)，清醒后抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫的發(fā)生。

2.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持呼吸道通暢及皮膚清潔，加強(qiáng)翻身叩背，防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎。每天兩次口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。煩躁不安者，加用床檔，防止墜床等意外事件的發(fā)生。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，往往是病情加重導(dǎo)致患者死亡的重要原因，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，是預(yù)防和控制并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

（1）腦血管痙攣 據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生的機(jī)率為41%-47% [7]，是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要并發(fā)癥。當(dāng)患者發(fā)生腦血管痙攣后會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、偏癱、頭痛以及失語等情況，嚴(yán)重的患者甚至?xí)捎谀X組織缺血或腦動(dòng)脈閉塞而發(fā)生死亡。術(shù)后需要密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)情況，遵醫(yī)囑靜脈泵入尼莫同注射液2-3 mg/h使用過程中需嚴(yán)密觀察患者血壓波動(dòng)情況，避免血壓過低所導(dǎo)致的腦灌注壓不足加重腦缺血?？筛鶕?jù)病情調(diào)整尼莫同的泵入量，連續(xù)使用14天病情穩(wěn)定后可改為口服。

（2）血糖過高的危險(xiǎn) 患者人院時(shí)血糖為16.OmmoI／L，而術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖一直偏高，術(shù)后第6日空腹血糖高達(dá)18.9mmol／L，0、3、6點(diǎn)的血糖分別14.0mmol/L、10.9mmol/L、11.4mmol/L。聯(lián)系內(nèi)分泌科會(huì)診給予普通胰島素皮下注射降血糖治療，待血糖正常逐漸減量。術(shù)后第10天空腹血糖降至7．Ommol／L，我們將胰島素由原來的16U減至8u，并且合理地安排患者飲食，出院時(shí)患者血糖恢復(fù)至正常。

（3）腎功能損害及電解質(zhì)紊亂：由于長(zhǎng)期大量使用甘露醇，甘露醇以結(jié)晶形式堵塞腎小管，以及藥物的腎臟毒性，易引起醫(yī)源性腎功能損害，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿和管型尿。因治療上大量脫水，鉀離子及鈉離子的丟失嚴(yán)重，患者會(huì)出現(xiàn)嗜睡、頭痛等臨床癥狀。護(hù)理中應(yīng)嚴(yán)格記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血生化及尿比重情況，同時(shí)要觀察皮膚的彈性，遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者院外加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，保持情緒穩(wěn)定，避免重體力勞動(dòng)。指導(dǎo)患者掌握糖尿病自我管理的方法與技巧，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)手指血糖的方法及發(fā)生低血糖的處理辦法。合理飲食，遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)患者出院后3-6個(gè)月定期復(fù)查。

4 小結(jié)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，病情進(jìn)展快，病死率高。發(fā)病后給予正確的治療和護(hù)理是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵，目前動(dòng)脈瘤的治療方法包括開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入治療，該患者采用的是開顱夾閉術(shù)。糖尿病、冠心病同為該患者的身心疾病，在合并面對(duì)開顱手術(shù)這一應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，通過對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期的整體護(hù)理，使患者順利康復(fù)出院，有效提高了治療效果和患者的生存質(zhì)量。

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