背闊肌移位闊筋膜移植關(guān)節(jié)鏡下重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的術(shù)后護理

張菁 安惠 張爽

(北京積水潭醫(yī)院運動損傷科,北京 100035)

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背闊肌移位闊筋膜移植關(guān)節(jié)鏡下重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的術(shù)后護理

張菁 安惠 張爽

(北京積水潭醫(yī)院運動損傷科,北京 100035)

目的 探討背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的護理方法及療效。方法 對12例需背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者，術(shù)后采用特制的肩關(guān)節(jié)外展支具。術(shù)前簡單介紹術(shù)后患肢的姿勢及特制肩關(guān)節(jié)外展支具的佩戴方法，術(shù)后進行詳細(xì)的體位、外展支具松緊度、注意事項及傷口情況的觀察。結(jié)果 12例患者傷口均一期愈合，外展支具對皮膚及重要組織未造成壓瘡及損傷。經(jīng)過6～12個月隨訪，患者的功能恢復(fù)達到預(yù)期效果。結(jié)論 掌握背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者的護理要點，對提高手術(shù)效果至關(guān)重要。

背闊肌移位； 闊筋膜移植； 肩袖損傷； 護理

Latissimus dorsi displacement; Fascia transplantation; Rotator cuff injury; Nursing

肩關(guān)節(jié)是人類活動范圍最大的關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)功能障礙，限制了上肢的活動范圍，嚴(yán)重影響生活、工作，因此，非常有必要重建肩關(guān)節(jié)功能[1]。由于交通傷導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨折脫位、肱骨上段骨折、肩部撞擊傷以及銳器傷、運動等因素造成的肩關(guān)節(jié)功能障礙并不少見[2]。肩關(guān)節(jié)功能重建術(shù)在臨床上已普遍開展，其療效除醫(yī)生完美的手術(shù)方案設(shè)計、精湛的手術(shù)技巧外，術(shù)后的護理也尤為重要。我科2012年4月-2014年10月對12例背闊肌移位闊筋膜移植重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者術(shù)后采取針對性個性化護理，避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床康復(fù)效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例，年齡18～42歲，平均31歲。其中，車禍撞擊肩部致臂叢神經(jīng)上干損傷8例，肩關(guān)節(jié)后脫位及肩胛骨骨折致腋神經(jīng)損傷2例，腋神經(jīng)刀刺傷2例。手術(shù)距受傷時間最短9個月，最長3年。術(shù)后患側(cè)三角肌肌力均為0級，肩不能外展、前屈，三角肌重度萎縮。背闊肌肌力均為5級。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，病人側(cè)臥位，行肩關(guān)節(jié)腋窩部切開，顯露背闊肌，游離保護其支配血管神經(jīng)。將其肌腱自肱骨干止點處切斷，徹底游離背闊肌周圍軟組織以增加肌腱活動性。將背闊肌肌腱編織縫合。行大腿外側(cè)切口，游離皮下組織，顯露闊筋膜。切取闊筋膜片，將其折疊縫合成筋膜補片。關(guān)節(jié)鏡進入盂肱關(guān)節(jié)，清理肩袖周圍瘢痕組織，顯露大結(jié)節(jié)。在肩峰下間隙找到背闊肌腱。在大結(jié)節(jié)后緣用錨釘固定背闊肌肌腱。將肩盂上錨釘尾線從外側(cè)通道引出，穿過筋膜補片。將補片內(nèi)緣固定于肩盂上。在大結(jié)節(jié)尖端縫合固定筋膜補片外緣。以高強度縫線將筋膜補片前緣和肱二頭肌長頭腱做對邊縫合。

1.3 結(jié)果 本組隨訪時間最長3年5個月，最短1年1個月。移位肌瓣全部成活，質(zhì)地柔軟，肩外形圓潤、飽滿，無明顯肌肉萎縮現(xiàn)象。三角肌肌力Ⅳ級7例，Ⅲ級5例；肩主動外展90°2例，80°5例，70°4例，60°1例。本組12例均在術(shù)后對移位背闊肌進行肌電圖檢測，結(jié)果滿意。

2 術(shù)后護理

2.1 體位護理 全麻術(shù)后去枕平臥6 h后，給予半臥位，有利于呼吸及引流。由于患者術(shù)后需要佩戴特制的肩關(guān)節(jié)外展支具，予患肩下墊一軟枕，盡量使患肩局部感覺舒適，注意觀察患肢末梢血液循環(huán)和感覺運動情況，囑患者多做患肢手指的屈伸、握拳、腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后第1天即可讓患者下地活動，第一次下地必須有人陪伴保護，活動時間不宜過長，以免患者因全麻術(shù)后體位改變引起頭暈，防止摔倒。

2.2 傷口滲血的觀察及引流管護理 背闊肌移位闊筋膜移植術(shù)后因為傷口較大，患處敷料包扎較厚，滲出不明顯，應(yīng)重點觀察傷口滲血情況及有無異味，注意觀察滲血范圍，如果新鮮血液滲出范圍不斷擴大，及時匯報醫(yī)生給予處理，注意患者體溫的變化，避免傷口感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。為防止背闊肌移位術(shù)后發(fā)生傷口內(nèi)積血引起傷口感染，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，一般放置1～2 d，當(dāng)引流液體<50 mL時考慮拔管。引流期間注意保持引流管的通暢，引流管位置低于引流部位，避免扭曲和折疊，觀察引流液的性質(zhì)和量并做好記錄。

2.3 外固定支具的護理 背闊肌移位闊筋膜移植重建肩袖損傷術(shù)后即佩帶外固定支具。外固定支具是術(shù)前量身訂制的，一端呈圓形環(huán)繞在腰背部，另一端斜上方將肩關(guān)節(jié)固定于外展90°、前屈30°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°、腕關(guān)節(jié)背伸10°的位置。此位置主要是減輕肌瓣張力，保持肩肘腕關(guān)節(jié)的功能位 。外固定支具由聚乙烯高分子材料組成，四周邊緣直接與皮膚接觸，尤其是腋部、腹背部皮膚容易產(chǎn)生摩擦,造成皮膚破損。護理時要注意：支具邊緣四周與身體接觸部位用棉墊或毛巾保護，厚度以患者臥床和站立時感到舒適為宜，避免造成皮膚壓瘡。經(jīng)常巡視病房，檢查外固定支具松緊度，及時調(diào)整，避免因重力下垂作用導(dǎo)致移位的肌肉撕裂，使手術(shù)失敗[3]。支具佩戴松緊度合適，防止過緊影響患肩遠(yuǎn)端肢體血液循環(huán)或引起壓瘡，過松造成移動引起疼痛。注意觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，包括顏色、毛細(xì)血管回流、腫脹。由于患者臂叢神經(jīng)損傷后患肢感覺部分恢復(fù)，所以術(shù)后末梢感覺敏感度不強。避免支具固定不當(dāng)，壓迫臂叢神經(jīng)，導(dǎo)致前臂感覺異常[4]。

2.4 康復(fù)護理 術(shù)后牢固的外固定支架需用6周以上。術(shù)后1～2 d，患肢手部可輕微活動，以掌指指間關(guān)節(jié)屈伸為主，用健側(cè)手輔助患手做屈伸活動，以減輕水腫發(fā)生，促進血液循環(huán)。術(shù)后第3天始，以抬腕旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)等活動為主，既能及早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，又可防止血栓形成。術(shù)后1周，囑患者行肱二頭肌、肱三頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后7～10 d開始酌情練習(xí)肘關(guān)節(jié)的被動活動。方法是：患者取坐位，雙下肢垂于床旁，撤掉支架，囑患者身體放松。一名護士站在患側(cè)，按原角度雙手扶托病人患肢上臂固定肩關(guān)節(jié)；另一名護士站于患者對面，協(xié)助做患肢被動肘關(guān)節(jié)屈伸運動，每組20次，每天2組。依據(jù)切口疼痛緩解情況，屈伸幅度逐漸加大，以每日遞增5°～10°為宜，直至關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒臃秶?。以后根據(jù)肌瓣恢復(fù)情況，逐步由被動運動向輔助主動屈伸運動過渡。防止長時間固定造成的肘關(guān)節(jié)強直及肌肉萎縮。

多數(shù)患者1周后出院，指導(dǎo)患者2周后行聳肩運動，3次/d，20下/次。進行主動肩外展鍛煉，每日充分被動活動肩關(guān)節(jié)100次，主動500次，可分多次完成，并逐漸增加主、被動鍛煉的次數(shù)。術(shù)后6周，撤除支具后進行功能鍛煉，我們制訂了肩臂鍛煉三法：(1)爬墻劃弧法：患者面朝墻站立，患側(cè)手指從低處向高處爬行，在疼痛允許范圍內(nèi)盡量向上，再做向外劃弧動作，主要目的是鍛煉外旋外展肌群。(2)上臂上舉觸肩法：患臂上舉緊貼同側(cè)耳廓后，上臂反折，手指觸摸對側(cè)耳廓并滑行至患側(cè)肩部,主要是鍛煉內(nèi)旋內(nèi)收肌群。(3)雙臂背伸互握法：雙臂背伸，以健側(cè)手握住患側(cè)手，盡可能背伸上舉,主要目的是鍛煉背伸肌群。這樣既鍛煉了背闊肌替代的三角肌的肩外展、上肢前屈及后伸功能，同時也鍛煉了胸大肌、大圓肌、肩胛下肌與修復(fù)后的三角肌的協(xié)同作用，對患肢功能恢復(fù)至關(guān)重要[5]。身體鍛煉應(yīng)循序漸進，因人、因手術(shù)損傷程度而定，根據(jù)患者鍛煉及耐受情況，制訂個人的鍛煉計劃。術(shù)后持續(xù)鍛煉3～6個月。

3 小結(jié)

對于背闊肌移位闊筋膜移植關(guān)節(jié)鏡下重建上關(guān)節(jié)囊治療肩袖損傷患者術(shù)后護理的重點是,選擇正確的體位以及外固定支具的正確佩戴，細(xì)心觀察病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，制訂有效的康復(fù)鍛煉計劃，為患者樹立積極康復(fù)的信念。本組12例患者術(shù)后均實施個體化、階段性康復(fù)護理計劃，分階段、循序漸進地進行康復(fù)功能鍛煉，取得較好效果。

[1] 曾林如，全仁夫，勞杰，等.臂叢神經(jīng)血管受壓征13例手術(shù)治療的隨訪[J].中華手外科雜志，2007，23(1)：51.

[2] 郭偉軍，趙友明，王新華，等.鎖定鋼板治療肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘數(shù)量與其療效的相關(guān)性研究[J].中華骨科雜志，2015，35(1):40-47.

[3] 馮景艷.背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)位重建肩外展功能的術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)[J].中華護理雜志，2008，43(1)：35.

[4] 真啟云,費文勇,張云飛,等.肩關(guān)節(jié)外展支具在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2014,49(8):1011-1012.

[5] 呂霞.擴展型背闊肌皮瓣聯(lián)合假體植入乳房再造術(shù)的觀察護理[J].護士進修雜志,2015,30(7):650-651.

張菁(1964-)，女，北京，本科，主管護師，研究方向：骨科臨床護理

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.024

2015-10-31)