反芻性沉思研究進展及其對我國創(chuàng)傷護理的啟示

宋晶 張愛華 趙雯雯

(1.泰山醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,山東 泰安 271016；2.山東大學(xué)齊魯腫瘤中心血液病房，山東 濟南 250002)

?

反芻性沉思研究進展及其對我國創(chuàng)傷護理的啟示

宋晶1張愛華1趙雯雯2

(1.泰山醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,山東 泰安 271016；2.山東大學(xué)齊魯腫瘤中心血液病房，山東 濟南 250002)

反芻性沉思； 創(chuàng)傷護理

Rumination thinking; Trauma nursing

個體經(jīng)歷創(chuàng)傷應(yīng)激事件后受影響的程度與個體對事件的認知評價有關(guān)[1]。2004年，Tedeschi等[2]在創(chuàng)傷后成長(Posttraumatic growth，PTG)模型中提出，反芻性沉思(Rumination)是個體歷經(jīng)創(chuàng)傷性事件后向積極方向轉(zhuǎn)變的一種認知加工過程。對創(chuàng)傷性事件更加積極主動地思考，有助于創(chuàng)傷個體獲取新的世界觀及人生哲學(xué)，最終收獲更多的人生智慧。同時指出，認知加工過程是創(chuàng)傷后成長心理調(diào)適的重要機制之一。探索反芻性沉思的作用機制及影響因素，有助于臨床醫(yī)護人員認知干預(yù)的開展，使創(chuàng)傷者獲取更多的成長和智慧，促進其身心康復(fù)。鑒此，筆者對反芻性沉思的研究進展進行綜述，以期為我國創(chuàng)傷護理的研究與實踐拓展新視角。

1 反芻性沉思的概念及內(nèi)涵

目前，國內(nèi)對“反芻性沉思”中文翻譯尚未達成共識，反芻性沉思又譯為窮思竭慮[3]、迷思[4]等。不同學(xué)者對反芻性沉思的研究角度不同，對其概念的界定和理解也不盡相同。Nolen-Hoeksema等[5]學(xué)者認為，反芻性沉思是對應(yīng)激事件引起的癥狀、原因和結(jié)果反復(fù)、消極的關(guān)注，其目的是調(diào)節(jié)消極的情緒，結(jié)果卻致使消極情緒增加，并認為消極情緒的產(chǎn)生是由于消極和自我懲罰式的思考方式，不利于創(chuàng)傷后個體的成長[6]。Martin等[7]則認為，反芻性沉思的概念涵蓋范圍應(yīng)更為廣泛，其作用不僅局限于消極方面，還會有積極方面的體現(xiàn)。他們認為，反芻性沉思是個體對與創(chuàng)傷事件相關(guān)意義的尋求、問題的解決以及對未來進行思考加工，其結(jié)果可以是具有建設(shè)性的或者非建設(shè)性的，這主要取決于反芻性沉思對尚未完成的目標進展具有促進性作用，還是具有妨礙性作用。Tedeschi等[8]在前期研究基礎(chǔ)上將反芻性沉思分為侵入性反芻沉思和目的性反芻沉思兩種類型，前者代表個體在有意識或無意識情形下，對認知世界的侵害性思考，后者代表對創(chuàng)傷事件有目的性的重新審視和思考。并提出當創(chuàng)傷者歷經(jīng)重大創(chuàng)傷性事件挑戰(zhàn)，個體重要的信念和目標遭受破壞，情緒受到困擾時，對創(chuàng)傷事件進行認知加工，會更有助于個體危機解除和心理調(diào)適。其認為反芻性沉思有助于個體成長，具有更多的積極功能。該研究突破前期反芻性沉思僅與抑郁有關(guān)的局限，拓展了反芻性沉思對創(chuàng)傷個體心理健康的積極作用。

2 反芻性沉思認知加工機制

是什么原因使反芻性沉思表現(xiàn)出不同的認知功能，各學(xué)者對不同層面反芻性沉思作用機制進行了解釋，并試圖解決這一問題。主要包括以下幾方面：

2.1 認知加工理論(Cognitive Processing Theories) Creamer等[9]提出的認知加工理論較為關(guān)注創(chuàng)傷后個體痊愈時認知加工的作用機制。該理論將創(chuàng)傷后認知加工分為5個階段：目標暴露，網(wǎng)絡(luò)信息，侵入性記憶，回避行為，結(jié)果痊愈。該理論認為，創(chuàng)傷嚴重程度可受創(chuàng)傷記憶網(wǎng)絡(luò)信息的影響，對后期心理狀態(tài)調(diào)整并沒有直接影響，而機體恢復(fù)則可通過網(wǎng)絡(luò)解決處理機制實現(xiàn)，記憶網(wǎng)絡(luò)信息(侵入性記憶 )的調(diào)整和激活，可使得高水平強迫回憶個體往往預(yù)后良好。但該理論缺乏其它因素對反芻性沉思不同類型影響的探討，比如情緒等。

2.2 Janoff-Bulman圖式模型(Schema Model) Janoff-Bulman圖式模型認為,創(chuàng)傷性事件可粉碎創(chuàng)傷個體世界觀的核心信念，認知過程中圖式重建在模型中起著關(guān)鍵的作用[10]。并提出了三個解釋模型，分別是：困境中獲得力量，心理準備以及自身存在的再評估。其認為創(chuàng)傷事件使得個體原有世界觀發(fā)生破壞，而從創(chuàng)傷中恢復(fù)或成功的應(yīng)對，并不只是意味著回到原有的理想世界，而是通過意識轉(zhuǎn)變，建立與創(chuàng)傷經(jīng)歷更為融合的、舒適的、完整的理想世界，強調(diào)反芻性沉思在其認知加工過程的重要性，但其作用機制尚不清楚。

2.3 創(chuàng)傷后成長模型(Model of Posttraumatic Growth) Tedeschi等[2]在Janoff-Bulman圖式模型的基礎(chǔ)上為全面理解個人成長過程建立了PTG模型。該模型認為，創(chuàng)傷事件與PTG之間相互關(guān)聯(lián)，是一個持續(xù)的過程，而不是靜態(tài)的結(jié)果，且認知加工是個體成長必需過程。同時指出，給予認知治療和認知行為干預(yù)后，個體通過對創(chuàng)傷事件進行目的性思考(認知過程評估)后，病態(tài)性沉思發(fā)生改變，心理困擾減少，使原有信念、目標發(fā)生轉(zhuǎn)變，進而分析新局勢，發(fā)現(xiàn)事情意義，重建積極人生，促進PTG[11]。總之，PTG模型認為，在PTG認知加工過程中，侵入性反芻性沉思有助于提供創(chuàng)傷線索，而目的性反芻沉思作為創(chuàng)傷事件的保護因素，更有助于PTG。

2.4 機體成長估值理論(Organismic Valuing Theory of Growth) 機體成長估值理論提供創(chuàng)傷個體在逆境中獲得成長的積極心理理論[12]。在機體評估過程中，通過積極適應(yīng)創(chuàng)傷事件而實現(xiàn)心理狀態(tài)自動向積極方向轉(zhuǎn)變，并認為侵入性沉思和逃避行為是創(chuàng)傷后認知情緒加工過程中的重要特征。這種認知情感處理存在三種結(jié)果，即同化、消極調(diào)節(jié)和積極調(diào)節(jié)。創(chuàng)傷事件存儲在記憶中時，個體通過侵入性沉思產(chǎn)生情緒痛苦，而產(chǎn)生回避行為，隨后在認知過程中同化與創(chuàng)傷事件相關(guān)的記憶后，使得原有認知圖式適應(yīng)創(chuàng)傷事件，繼而尋求創(chuàng)傷事件的意義何在，從而促進成長。

3 反芻性沉思的相關(guān)因素

3.1 反芻性沉思類型 反芻性沉思在創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和PTG之間起著重要的中介作用[13]。侵入性反芻性沉思與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀呈正相關(guān)，目的性反芻性沉思與PTG呈正相關(guān)。通過因子分析發(fā)現(xiàn)[14]，目的性反芻沉思可進一步分解為對意義生活的尋求和有目的性的認知加工，與侵入性反芻性沉思相比，對創(chuàng)傷事件及其后果會更加深思熟慮、有目的性的思考。而在線性回歸中發(fā)現(xiàn)[15]，目的性反芻沉思控制后，侵入性反芻沉思對PTG有顯著消極預(yù)測作用，但侵入性反芻沉思本身并不能產(chǎn)生阻礙PTG認知過程的進展。

3.2 反芻性沉思發(fā)生時間 Kanako taku等[16]對喪失親人的日本大學(xué)生的研究后發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷事件早期會出現(xiàn)目的性反芻沉思，促進PTG發(fā)生，而晚期則出現(xiàn)與創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀相關(guān)的侵入性反芻沉思，抑制PTG發(fā)生。與前期Caloun等[2]研究結(jié)果一致。

3.3 反芻性沉思內(nèi)容 張蕾[17]對21例癌癥患者熟慮式沉思內(nèi)容的質(zhì)性研究中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷個體對創(chuàng)傷事件進行熟慮式沉思，有利于實現(xiàn)PTG，并發(fā)現(xiàn)在癌癥患者康復(fù)治療以及心理干預(yù)中，鼓勵并指導(dǎo)患者認知到自身力量的重要性以及不斷進行沉思和反思，對激發(fā)出患者強大的生命力有非常重要的作用。

3.4 反芻性沉思與社會支持 Bridget Wilson等[15]探討前列腺癌幸存者疾病嚴重程度，反芻性沉思社會支持與PTG之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，疾病嚴重程度與侵入性反芻沉思、對事件意義的沉思、尋求社會支持呈正相關(guān)，且疾病嚴重程度和尋求社會支持對PTG有顯著的間接關(guān)系。即創(chuàng)傷暴露后，個體通過尋求社會支持，重建認知，進而促使PTG產(chǎn)生。與Dong[18]和Soo H[19]研究觀點一致，強調(diào)社會支持在對積極認知加工過程中的重要性。但Manne等[20]對乳腺癌患者與配偶的研究中，并未發(fā)現(xiàn)它們之間的相關(guān)關(guān)系，這可能與疾病類型或反芻性沉思類型不同有關(guān)。

3.5 反芻性沉思與希望意向 Ada 等[21]對希望保護作用機制研究發(fā)現(xiàn)，當目標受阻時，希望水平較低，個體易產(chǎn)生消極反芻性沉思和消極情緒，不利于個體發(fā)展，而希望水平較高個體，通過積極心理調(diào)試和反芻性沉思，可促使PTG產(chǎn)生。因此,希望水平增加，消極情緒癥狀減弱，可促進積極反芻性沉思產(chǎn)生，增進PTG。

3.6 反芻性沉思與注意偏向 Chan等[22]在對170例乳腺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，不同注意類型通過不同的反芻性沉思可預(yù)測創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和PTG的不同軌跡，反芻性沉思起著中介作用。積極注意偏向和積極性反芻沉思與PTG呈正相關(guān)，與創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀無關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)，消極注意偏向與PTG的精神維度呈正相關(guān)，提示通過增強宗教信仰和改善精神生活，可促進積極的認知加工過程，也為未來探索認知加工機制與PTG各維度潛在關(guān)系的研究提供了依據(jù)。

4 思考與展望

4.1 增強創(chuàng)傷認知過程的理解，拓展研究視角 反芻性沉思是個體歷經(jīng)創(chuàng)傷事件后或面對壓力時產(chǎn)生重復(fù)思考的現(xiàn)象。反芻性沉思具有雙重功能的思維形式，大部分研究是針對反芻性沉思的消極功能展開。隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，人們開始關(guān)注反芻性沉思對促進PTG心理調(diào)適的積極意義。目前，對反芻性沉思的研究主要涉及對概念的界定及其變量的探討，對其作用機制以及干預(yù)模型構(gòu)建的深入研究相對較少。臨床一線工作人員若能正確把握反芻性沉思的概念，熟知反芻性沉思的作用機制及其干預(yù)方式，可指導(dǎo)患者明確不良的認知過程，促進自身潛在能力的挖掘，從而獲取成長。

4.2 分析反芻性沉思的類型和特征，拓展縱向研究 探索創(chuàng)傷不同階段反芻性沉思的類型和特點，了解患者創(chuàng)傷后認知加工作用機制的異同，可為臨床護理人員有針對性地進行心理干預(yù)提供依據(jù)。同時，探索患者反芻性沉思發(fā)展變化軌跡，長期追蹤觀察并掌握反芻性沉思的特點，必然為創(chuàng)傷后個體的成長及機制的研究提供新線索。

4.3 拓展研究范圍，加大測評工具的研制 目前，對PTG認知加工的研究多是以癌癥和意外創(chuàng)傷患者為主，研究對象較為局限。由于不同的疾病類型和不同的患者其反芻性沉思的內(nèi)容和形式會存在差異，從而導(dǎo)致PTG高低差異。因此，對反芻性沉思的研究范圍可擴展至其他疾病患者，如冠心病介入患者、急性心肌梗死患者、高血壓腦出血患者、喪親者等。目前有關(guān)反芻性沉思測評工具較少，主要是對國外量表的翻譯和漢化，故尚需要研制出符合我國國情的測評工具，在擴大研究范圍的同時，注重特定人群測評工具的研制，對我國創(chuàng)傷個體認知加工形式及其創(chuàng)傷后個體成長具有重要的作用。

4.4 加強PTG認知加工機制的研究，構(gòu)建創(chuàng)傷護理干預(yù)模型 認知加工機制研究的最終目的，是探索創(chuàng)傷個體在逆境中成長的過程，降低創(chuàng)傷事件對個體的消極影響，促進創(chuàng)傷個體成長。加強反芻性沉思對創(chuàng)傷個體成長作用的研究力度，如分析社會支持，希望意向，注意偏向與PTG的關(guān)系，促進干預(yù)模型的構(gòu)建等，將有助于醫(yī)護人員創(chuàng)傷護理干預(yù)工作的積極開展，為我國創(chuàng)傷護理水平發(fā)展提供更大的空間。

[1] Cann A, Callhoun LG,Tedeschi RG,et al.Assessing posttraumatic cognitive processes:the event related rumination inventory[J]. Anxiety, Stress & coping.2011,2(42)：137-156.

[2] Calhoun LG, Tedeschi RG. Handbook of posttraumatic growth: Research and practice[M]. New.Jersey:Lawrence Erlbaum Associates,2006:1-23.

[3] 鄒玲,甘怡群. 青少年心理控制源與抑郁:窮思竭慮的中介作用[J]. 中國臨床心理學(xué)雜志,2007,15(5):496-498.

[4] 吳明證,孫曉玲,梁寧建.青少年自尊與抑郁的關(guān)系:迷思的中介作用[J]. 中國臨床心理學(xué)雜志,2009,2(6):753-755.

[5] NOLEN-HOEKSEMA S. 6 The response styles theory[J]. Depressive Rumination, 2004,31(3):107-109.

[6] Nolen-Hoeksema S, Morrow J. A prospective study of depression and posttraumatic stress symptoms after a natural disaster: the 1989 Loma Prieta Earthquake[J]. Journal of Personality and Social Psychology, 1991, 61(1): 115-121.

[7] Martin LL, Tesser A. Some ruminative thoughts[J]. Advances in Social Cognition, 1996, 9(1): 1-47.

[8] Calhoun LG, Cann A, Tedeschi RG, McMillan J. A correlational test of the relationship between posttraumatic growth, religion, and cognitive processing[J]. J Trauma Stress,2000,13(3):521-527.

[9] Creamer M, Burgess P, Pattison P. Reaction to trauma: a cognitive processingmodel[J]. J Abnorm Psychol,1992 ,101(3):452-459.

[10] Janoff-Bulman R. Shattered assumptions[J]. Simon and Schuster, 2010,42(3):78-83.

[11] Lindstrom CM, Cann A, Calhoun LG, et al. The relationship of core belief challenge, rumination, disclosure, and sociocultural elements to posttraumatic growth[J]. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 2013, 5(1): 50.

[12] Butler LD. Positive Changes Following Adversity[J]. Research Quarterly, 2010,21(3):1-3

[13] Nightingale VR, Sher TG, Hansen NB. The impact of receiving an HIV diagnosisand cognitive processing on psychological distress and posttraumatic growth[J]. JTrauma Stress,2010,23(4):452-460.

[14] Stockton H, Hunt N, Joseph S. Cognitive processing, rumination, and posttraumatic growth[J]. J Trauma Stress,2011,24(1):85-92.

[15] Wilson B, Morris BA, Chambers S. A structural equation model of posttraumatic growth after prostate cancer[J]. Psychooncology,2014,23(11):1212-1219.

[16] Taku K, Calhoun LG, Cann A, et al. The role of rumination in the coexistence of distress and posttraumatic growth among bereaved Japanese university students[J]. Death Studies, 2008, 32(5): 428-444.

[17] 張蕾. 癌癥患者熟慮式沉思內(nèi)容的質(zhì)性研究[D].山西大學(xué),2012.

[18] Dong C, Gong S. Posttraumatic growth within the first three months after accidental injury in China: the role of self-disclosure,cognitive processing, and psychosocial resources[J]. Psychol Health Med,2015,20(2):154-164.

[19] Soo H, Sherman KA. Rumination, psychological distress and post-traumatic growth in women diagnosed with breast cancer[J]. Psycho-Oncology, 2015, 24(1): 70-79.

[20] Manne S, Ostroff J, Winkel G, et al. Posttraumatic growth after breast cancer: Patient, partner, and couple perspectives[J]. Psychosomatic Medicine, 2004, 66(3): 442-454.

[21] Yuen ANY, Ho SMY, Chan CKY.The mediating roles of cancer-related rumination in the relationship between dispositional hope and psychological outcomes among childhood cancer survivors[J]. Psycho-Oncology, 2014, 23(4): 412-419.

[22] Chan MWC, Ho SMY, Tedeschi RG, et al. The valence of attentional bias and cancer-related rumination in posttraumatic stress and posttraumatic growth among women with breast cancer[J]. Psycho Oncology, 2011, 20(5): 544-552.

教育部人文社會科學(xué)一般研究項目資助(編號：15YJAZH105)；泰山醫(yī)學(xué)院高層次課題培育計劃項目(編號：2014GCC)

宋晶(1988-)，女，碩士在讀,研究方向:護理心理學(xué)

張愛華，E-mail：zhangah818@163.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.008

2015-10-25)