瓣周漏經皮介入封堵治療的護理體會

徐寶玲 蘇潔 徐嫻 陳靜 李彩紅 李瑞娜 楊華

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032)

瓣周漏經皮介入封堵治療的護理體會

徐寶玲 蘇潔 徐嫻 陳靜 李彩紅 李瑞娜 楊華

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032)

介入治療； 瓣周漏； 心臟瓣膜置換術； 護理

Interventional therapy; Valve leakage; Heart valve replacement; Nursing

人工心臟瓣膜置換術后瓣周漏(Paravalvular leakage，PVL)是瓣膜置換術后特有的嚴重并發(fā)癥。嚴重的瓣周漏可引起心力衰竭、溶血、感染性心內膜炎等并發(fā)癥[1]。以往嚴重瓣周漏的治療是以再次外科手術為主，而二次開胸手術風險大，死亡率高。近年來，經皮介入封堵治療瓣周漏以其低死亡率、低并發(fā)癥、手術時間短、創(chuàng)傷小、術后恢復快等諸多優(yōu)點，越來越多地應用于臨床。我院自2011年1月開始，于國內領先開展實施PVL介入封堵手術，至今已完成29例，效果較好?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者29例，男23例，女6例，年齡27～70歲，平均(48.5±7.23)歲，其中主動脈瓣瓣周漏19例，二尖瓣瓣周漏10例；機械瓣瓣周漏27例，生物瓣瓣周漏2例，手術前瓣周返流量8～22 mL，平均(15±2.24)mL，術前合并心內膜炎者14例，心功能Ⅱ～Ⅳ級，術前心臟EF值40%～68%，術前均經胸及食道心臟二維/三維超聲心動圖檢查確診瓣周漏。

本組患者均在局麻下經股動脈逆行穿刺植入封堵器，手術時間30～145 min,平均(87.5±18.94)min。術后發(fā)生輕度血紅蛋白尿5例，急性腎功能衰竭1例，少量皮下血腫2例。術后根據(jù)患者心功能狀況，經外周靜脈微量泵注射多巴胺等血管活性藥物維護心功能。27例患者術后經4～6 d治療均康復出院，心功能均恢復至Ⅱ級以上。2例患者因嚴重心臟衰竭、惡性室性心律失常搶救無效死亡。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)測病情變化，積極預防心律失常 本組患者心功能Ⅱ級2例，心功能Ⅲ級20例，心功能Ⅳ級7例。術后24 h內絕對臥床休息，給予床旁心電監(jiān)護，嚴密觀察患者心率/律的變化。術側肢體制動，嚴密觀察手術穿刺點出血情況及術側肢體血運情況。根據(jù)患者心功能情況，予微量泵靜脈注射血管活性藥物維護。應用血管活性藥物應建立專用通路，減少藥物對患者血流動力學的影響。如果與其他藥物合用，會改變微量泵的恒定速度，短時間內會造成血壓的突然升高或驟降，患者機體難以適應，有導致心臟驟停的危險。重視患者主訴，做好急救準備，一旦發(fā)生心律失常及時報告醫(yī)生并做好急救。本組2例患者術后因嚴重心力衰竭，發(fā)生惡性心律失常經積極搶救無效死亡。

2.2 觀察患者尿液及皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)有無溶血發(fā)生 PVL封堵術后出現(xiàn)溶血的可能原因有：(1)瓣周漏由于血液反流引起紅細胞的損傷，術前即存在溶血，術后溶血未得到有效改善。(2)殘余漏增加了血液流過狹小空隙的應力而導致溶血。(3)術后血流通過封堵器內部窄小空隙導致應力增加而引起溶血[2]。在護理上我們采取了以下措施：(1)觀察患者有無貧血癥狀：觀察患者精神狀況，皮膚黏膜及眼瞼顏色是否蒼白，全身肢體活動是否無力。(2)動態(tài)觀察尿液顏色改變，留取尿標本檢測。本組患者術后8 h內尿液顏色最深，之后尿液顏色逐漸恢復至正常。如果術后24 h患者尿液顏色仍未恢復至正常，呈醬油色或茶色，應及時報告主管醫(yī)生并留取尿標本送檢。本組患者術后24 h內均留取尿標本行尿常規(guī)檢測1次。當術后患者尿液顏色逐漸變淺，尿常規(guī)標本監(jiān)測紅細胞值達0～12/μL,說明患者溶血癥狀得到了改善。本組5例患者術后8～48 h存在輕度血紅蛋白尿，后經補液、利尿等積極治療，溶血狀況得到良好改善。

2.3 平衡維護強心臟及腎臟功能，預防心臟、腎臟功能衰竭 PVL封堵手術術中應用大量造影劑，術后應告知患者大量飲水將造影劑排除體外，以預防造影劑腎病以及減輕造影劑對患者的胃腸道刺激，建議手術當天24 h內飲水量為2 000～3 000 mL。但是，瓣周漏患者由于長期心臟功能較差，本身會控制其飲水量，以減輕心臟負擔，如何平衡維護好兩個重要臟器的功能，對護理工作提出了較高的要求。術后我們在鼓勵患者大量飲水的同時，遵醫(yī)囑給予利尿治療，給予口服氫氯噻嗪25 mg 2次/d、螺內酯20 mg 2次/d，枸櫞酸鉀口服溶液10 mL 2次/d。在應用利尿劑后觀察并記錄患者術后12 h、24 h、48 h及72 h的尿量及血清鉀的變化，并于術后24 h內給予腎功4項檢測，觀察腎臟血肌酐、尿素氮等的變化。本組患者術后12 h內腎臟血肌酐檢測值達最高峰154 μmol/L，以后逐漸下降，術后72 h腎臟血肌酐檢測值下降至78 μmol/L。術前由責任護士講解并幫助患者進行床上大小便訓練，尤其是女患者，應告知其術后24 h內需要床上進行排尿的重要性。術后存在尿潴留的患者以誘導排尿為主，如按摩腹部、溫毛巾熱敷腹部、聽流水聲等。對本身存在泌尿系病變術后大量飲水發(fā)生尿潴留時給予留置導尿，一旦患者下床活動早日拔除尿管。本組患者經積極強心利尿治療未發(fā)生造影劑腎病及心功能衰竭癥狀。

2.4 個體化抗凝護理，維持抗凝與出血平衡 生物瓣膜置換術后患者需要服用6個月華法林，機械瓣膜置換患者需終生服用；而PVL介入手術后為預防患者出血，原則上要減少或禁止使用抗凝藥物，這一矛盾的產生又對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。手術前48～72 h，我們給予患者凝血酶原監(jiān)測，并根據(jù)檢測結果，遵醫(yī)囑停用華法林2～3 d，改用靜脈注射肝素鈉25 mg,6次/d。期間，每天監(jiān)測凝血酶原，當患者凝血酶原檢測值在正常范圍內再實施手術治療。術后24 h開始停用肝素鈉并恢復口服華法林，期間每日行凝血酶原監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測3 d，將PT值控制在18～24 s。在停用華法林改用肝素鈉期間，責任護士反復告知患者及家屬換藥的目的，并告知患者應密切觀察有無出血及發(fā)生血栓的征象，術后恢復服用華法林期間要反復強調每天應定時服用華法林，不得隨意服藥。本組患者經過嚴密地護理，患者均無出血及血栓狀況發(fā)生。

2.5 定時巡視，預防皮下血腫 PVL介入術后患者被迫臥床24 h，手術穿刺部位需要患者家屬加壓按壓8 h，之后使用沙袋(1～2 kg)壓迫止血16 h?；颊呒覍贋榱吮ＷC穿刺部位不出血，往往會加大按壓力度或者延長按壓時間，容易導致皮下血腫。術前向患者及家屬做好宣教工作，護士親自為其演示正確的按壓方法，使用一只手手掌根部約1～2 kg重物的力量進行按壓，另一手可為患者術側肢體進行按摩，以促進末梢血運循環(huán)，要強調的是在術后4 h內不要頻繁更換家屬按壓傷口，以免發(fā)生出血。鼓勵患者將疼痛等不適的感受及時告知護士。同時，術后8 h內，護士每30 min巡視1次病房，及時觀察患者穿刺部位皮膚狀況，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點滲血或出現(xiàn)皮下血腫要及時告知主管醫(yī)生并給予積極處置。本組患者6例出現(xiàn)輕微皮下淤血，經護士及時發(fā)現(xiàn)并給予處理后好轉，均未發(fā)生皮下血腫。

2.6 做好術后心理護理，幫助患者早日康復 PVL二次手術治療對患者的身體及心理都會造成很大的打擊，患者及家屬往往會出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，影響了患者病情的康復。護士在術前應盡可能地解答患者的疑慮，并向他們介紹同病區(qū)手術成功的病例。術后，在不影響患者傷口加壓止血的情況下，可以囑家屬給予患者腰背部及雙下肢按摩，以緩解患者由于被迫體位帶來的不舒適感受。

2.7 家庭康復指導 瓣膜置換術后患者需要長期面臨抗凝的問題。出院后很多患者遵醫(yī)行為逐漸降低，尤其老年獨居及對疾病知識缺乏的患者由于無人照顧及提醒，服藥隨意性大，錯服、漏服及不按時服藥情況頻頻出現(xiàn)，疏于對病情的自我監(jiān)測，出院后不能堅持服藥及定期復查，不能繼續(xù)得到醫(yī)護人員的?？浦笇?，以至于PT延長或縮短，影響瓣膜功能，對機體造成不良影響[3]。本組患者術后除常規(guī)出院健康教育外我們還做到了：(1)發(fā)放抗凝指導手冊，手冊內容包括：抗凝監(jiān)測方法、強化臨床醫(yī)囑(指導定期監(jiān)測心率/律、血壓、尿量、有無水腫、皮膚黏膜有無異常等指標的方法)、良好的生活習慣及作息規(guī)律(飲食、運動、休息等方法)、定期復查。(2)建立PVL微信群，不定時根據(jù)患者出院后存在的共性問題集中給予回復，對于存在問題給予個體化的護理干預并及時記錄。必要時請教患者的主管醫(yī)生給予解決。同時，在微信群中提醒同一時間段出院患者的復查時間。病患之間也可以在群中相互鼓勵，相互提醒，共同尋找最佳的康復方法。

3 小結

介入治療技術的發(fā)展為瓣周漏患者提供了更好的治療選擇機會；但是這也對臨床護理工作了提出了更大的挑戰(zhàn)。PVL封堵術后密切監(jiān)測患者生命體征，重視心臟、腎臟、胃腸道等重要臟器功能的監(jiān)護，給予個體化的抗凝護理，預防皮下血腫，做好心理護理是促進患者康復的重要保證。

[1] 潘文志，周達新.經導管封堵外科術后心臟瓣周漏的初步經驗[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2012,5(8)：6-10.

[2] 王琦光，朱鮮陽.瓣周漏介入治療現(xiàn)狀與展望[J].心血管病進展雜志，2011,32(2):208-211.

[3] 圣利.延伸照護在心臟瓣膜置換術術后的應用[J].齊魯護理雜志，2013,19(22)：1-3.

徐寶玲 (1978-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

蘇潔，E-mail：gwycgwyc-18@163.com

R473，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.027

2015-09-08)