醫(yī)改為何感受不到成效

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醫(yī)改為何感受不到成效

牽涉生老病死，醫(yī)改話題備受社會關(guān)注。如何切實解決百姓詬病已久的看病難、看病貴問題？公立醫(yī)院該走向何方？

2015年12月25日，十二屆全國人大常委會第十八次會議分組審議國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告。審議中，在肯定醫(yī)改取得成績的同時，一些常委會委員認(rèn)為，我國醫(yī)改仍處于深水區(qū)，要加強頂層設(shè)計，跳出為了醫(yī)改而醫(yī)改的怪圈，站在長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的高度深化醫(yī)療改革。

看病難已成為當(dāng)前最大社會問題

“根據(jù)社科院今年做的社會問題調(diào)查，51.4%的被調(diào)查者認(rèn)為存在著‘看病難、看病貴’的問題，而且是當(dāng)前中國最大的社會問題，排在第一位?！敝袊缈圃荷鐣W(xué)所所長陳光金說。

他認(rèn)為，醫(yī)改仍沒找到藥方，原因是，實施新醫(yī)改到現(xiàn)在，這個問題仍然特別突出顯著。

有報告提出目前啟動的基層醫(yī)療機構(gòu)改革、基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付制度改革等一系列改革，“看來原有的藥方不是特別對癥，還需要重開藥方，特別重要的是要發(fā)展社會醫(yī)療事業(yè)。”他在去年12月24日《社會藍(lán)皮書：2016年中國社會形勢分析與預(yù)測》報告發(fā)布會上說。

此前，從2009年，中國啟動了新一輪醫(yī)藥體制改革。2015年是改革的第七年，新醫(yī)改啟動以來，按照時間先后順序，比較大的進展依次是：醫(yī)療保障實現(xiàn)人口的全覆蓋、建立了基本公共衛(wèi)生制度、從基層醫(yī)療機構(gòu)開始推行基本藥物制度、建立大病醫(yī)療保險以及公立醫(yī)院綜合改革。2015年新醫(yī)改的政策進展既包括整體的推進，也包括對重點領(lǐng)域的強調(diào)，體現(xiàn)在”分級診療”與突破藥品價格改革等方面。

從整體上看，2015年的醫(yī)改在上述各個方面都有所推進。

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，2015年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)從35元提高至40元，進一步擴大覆蓋面、擴展服務(wù)內(nèi)容，加大對村醫(yī)的支持力度以及加強規(guī)范管理。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面，2015年各級財政對新農(nóng)合的人均補助標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到380元，農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)在2014年的基礎(chǔ)上提高30元，全國平均個人繳費標(biāo)準(zhǔn)達到每人每年120元左右，同時繼續(xù)強調(diào)增強保障能力、完善支付方式改革、規(guī)范基金管理、做好跨省就醫(yī)費用核查等。

在大病醫(yī)療保險方面，中央計劃在2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群，2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，并且強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動；繼續(xù)推進“社會辦醫(yī)”等。

上述幾個方面的改革基本上都是延續(xù)之前的改革路徑，既有增加政府投入的增量改革，同時也有對已有改革措施的完善，但是并沒有本質(zhì)上的創(chuàng)新；或者說上述領(lǐng)域的制度框架已經(jīng)基本定型，并無太多制度創(chuàng)新的余地。

但上述報告認(rèn)為，從2009年到2015年的改革效果看，新醫(yī)改收效甚微?！翱床‰y”與基層醫(yī)療機構(gòu)改革和“看病貴”與基本藥物制度改革成為新醫(yī)改的兩個基礎(chǔ)困境。

上述報告指出，展望“十三五”規(guī)劃，盡管全科醫(yī)生的數(shù)量逐年增加、盡管全科醫(yī)生制度建設(shè)和“分級診療”得到重視、盡管藥品價格改革有所突破、盡管對于藥品流通相關(guān)的反腐制裁更為嚴(yán)格，但從根本上看，“基本藥物制度”和“基層醫(yī)療機構(gòu)改革”兩張“處方”仍有待“重開”。

公立醫(yī)院惡性膨脹已成一種慣性

“公立醫(yī)院改革已成為醫(yī)改的核心，公立醫(yī)院改革不成功，醫(yī)保制度不可能成功，醫(yī)藥行業(yè)也會受到牽制?！编嵐Τ晌瘑T認(rèn)為，從現(xiàn)狀來看，很多醫(yī)療衛(wèi)生資源、包括醫(yī)保基金大量被醫(yī)療的不當(dāng)行為浪費和吞掉。

公立醫(yī)院改革應(yīng)從哪些方面入手？鄭功成認(rèn)為，不能再像過去幾年那樣，讓公立醫(yī)院惡性膨脹?！艾F(xiàn)在動輒講一個醫(yī)院有千張床位，一個醫(yī)院一年能獲經(jīng)營收入幾十億元甚至上百億元，接受多少萬人次的門診，越是三級醫(yī)院、高級醫(yī)院，看病的患者越多，形成了倒置現(xiàn)象，三級醫(yī)院本來應(yīng)當(dāng)是看疑難雜癥的，現(xiàn)在都成了爭奪普通患者的巨頭，公立醫(yī)院惡性膨脹已成一種慣性，而一些基層醫(yī)院卻沒有病人可看，社會資本投向醫(yī)療與健康領(lǐng)域受到嚴(yán)重抑制，沒有空間，這是極不正常的現(xiàn)象，公立醫(yī)院變成‘航空母艦’，民間資本怎么進得去。”鄭功成說。

“公立醫(yī)院改革是比較薄弱的。總的來看，新辦法、新舉措不夠多?！眳呛阄瘑T分析指出，當(dāng)前公立醫(yī)院改革中存在諸多問題:首先，與公立醫(yī)院改革相關(guān)的分級診療制度基本上沒能形成有效的運行機制。其次，公立醫(yī)院改革相對比較滯后，很多醫(yī)院存在債務(wù)過重的問題。吳恒認(rèn)為，醫(yī)改重點任務(wù)是準(zhǔn)確的，但舉措與辦法才是關(guān)鍵，建議在公立醫(yī)院改革中，真正使院長和醫(yī)務(wù)人員能夠積極主動，而不是被動。

單純擠干藥品價格無非是緣木求魚

韓曉武委員指出，藥品價格過高肯定不合理，但并不是越低越好，關(guān)鍵是要合理。

在改革藥品價格時，要通過深入調(diào)研，了解藥品價格形成機制，要充分考慮藥品的研發(fā)成本、生產(chǎn)成本及合理的流通成本，在此基礎(chǔ)上確定藥品價格。

“單純提出要擠干藥品價格的水分是不妥當(dāng)?shù)?，提出在藥品采購中進行零差價試點更是違背客觀規(guī)律，提企業(yè)直銷、取消醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)也是不符合市場經(jīng)濟發(fā)展規(guī)律的。藥品價格改革必須與醫(yī)藥的其他改革相銜接。單純以降低藥品價格解決看病貴、看病難問題，是緣木求魚，恐怕無法把醫(yī)改引向成功?！表n曉武說。

談到下一步醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點時，韓曉武建議，應(yīng)放在解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題上。關(guān)鍵是要解決醫(yī)藥分家的問題，使藥品的收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收益不直接掛鉤。只有從根本上切斷了藥品的收入與醫(yī)院經(jīng)濟利益的關(guān)系，才能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。公立醫(yī)院是公益性的單位，醫(yī)生的工資收入和獎金決不能與藥品收入掛鉤。

鄭功成說，醫(yī)藥一定要分離，醫(yī)藥不分離，醫(yī)療謀利的現(xiàn)象就不可能杜絕，源頭上不分離，目前很多不正?，F(xiàn)象就不可能得到根治。

（《法制日報》2015.12.26、《21世紀(jì)經(jīng)濟報道》2015.12.25）