藥價改革現(xiàn)狀及完善對策

鄧勇　王舒　邢翰林

[摘要] 藥品價格改革，是全國價格改革浪潮中的重要環(huán)節(jié)，涉及人民群眾的切身利益，其對于降低虛高藥價、治理尋租腐敗、促進公平競爭、優(yōu)化資源配置、深化改革創(chuàng)新、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展具有不可替代的重大意義。2015年藥品價格改革快速推進，在此過程中也凸顯出很多問題。本文主要對藥品價格改革的現(xiàn)狀及其完善對策進行研究。首先按照時間對藥價改革進程和現(xiàn)狀進行歸納，提出完善藥價改革需要解決的五個問題；然后分別從地方政府、醫(yī)院、相關部門和藥企等主體在藥價改革中扮演的角色出發(fā)，探索出一條多方聯(lián)動，和諧共贏的藥價改革之路。

[關鍵詞] 藥價；改革；問題；對策

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-226-04

[Abstract] Drug price reform is an important part of the overall national price reform，involving the vital interests of the people and having an irreplaceable significance to reduce the high drug prices，promote fair competition，optimize the allocation of resources，deepen reform and innovation，and promote the healthy development of the pharmaceutical industry.In 2015，along with the drug price reform，many problems emerge.This paper focuses on the situation of drug price reform and discussions on countermeasures.Firstly，it will summarize the process and the status quo of drug price reform chronologically and put forward five problems which need to be solved；then，seen from the role played by the local government and relevant departments，hospitals，pharmaceutical companies in the drug price reform，it will explore a multi-party interaction，harmony and win-win road of drug price reform.

[Key words] Drug price；Reform；Problems；Explore

藥品價格改革，作為全國價格改革浪潮中的重要環(huán)節(jié)，涉及人民群眾的切身利益，對于我國的國計民生具有不可替代的重大意義。長期以來，我國推行的藥品價格管理制度，并沒有取得理想的效果，反而顯現(xiàn)出體系混亂、藥價虛高、醫(yī)藥費用居高不下等問題，使得藥品價格管制的效果始終受到質(zhì)疑。其中，政府定價被指與市場經(jīng)濟格格不入，最高零售價也被指流于形式、形同虛設，改革呼之欲出。2014年11月25日，國家發(fā)張改革委下發(fā)的《推進藥品價格改革方案（征求意見稿）》，拉開改革的序幕，擬定藥品價格形成機制和監(jiān)管措施。之后中央和各地方政府又相繼推出了一系列后續(xù)政策，將藥價改革推上新高。藥品價格改革，對于降低虛高藥價、治理腐敗、優(yōu)化醫(yī)藥資源配置舉足輕重；在以市場經(jīng)濟為主導的今天，認真總結(jié)中國藥品價格管制經(jīng)驗教訓、深化創(chuàng)新、推行藥價改革也將有助于保障藥品市場公平競爭、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，兼顧社會利益與效力。

1 政策解讀：藥價改革的現(xiàn)狀

2015年藥價改革政策得到延續(xù)。截至目前，相關政府部門已經(jīng)公布了勇破善立，深化改革的總體要求：按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。堅持放管結(jié)合，強化價格、醫(yī)保、招標采購等政策的銜接，充分發(fā)揮市場機制作用，同步強化醫(yī)藥費用和價格行為綜合監(jiān)管，有效規(guī)范藥品市場價格行為，促進藥品市場價格保持合理水平，且這一思路已然體現(xiàn)在政策與法律中[1]。

中央方面，2月28日，國務院辦公廳通過《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》，對藥品的招標、配送、結(jié)算、監(jiān)管進行了規(guī)制；3月17日，由國家衛(wèi)生計生委負責起草的《建立藥品價格談判機制試點工作方案》正式結(jié)束了意見征集，計劃成立國家藥品價格談判指導委員會；5月4日，國家發(fā)展改革委出臺了《關于加強藥品市場價格行為監(jiān)管的通知》；5月5日七部委聯(lián)合發(fā)布《推進藥品價格改革的意見》（以下簡稱《意見》），同時廢止了此前制定和調(diào)整藥品價格的166個文件，至此藥品價格改革的方案正式敲定。地方層面上，福建省三明市、安徽省等許多地方都積極響應中央政策的號召，積極探索：三明市進行公立醫(yī)院改革，破除“以藥補醫(yī)”，試行院長、醫(yī)生年薪制，單病種付費等模式，藥品方面推行藥品零差率銷售和藥品限價采購政策，以及“兩票制”的藥品流通模式，均取得了良好效果[2]；安徽省作為省級綜合醫(yī)改試點也試行了醫(yī)藥分開、藥品銷售零差率、二次議價等政策[3]；全國各地的革新者越來越多，4月已有30個省份建成了升級藥品集中采購平臺，完成了以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上集中采購。法律層面也有了新的動作，3月，國家正式把藥價談判機制納入立法程序；日前又修訂了《中華人民共和國藥品管理法》，刪除了原法第五十五條關于政府制定藥品價格的規(guī)定，從法律上對藥價改革的推行給予了肯定[4]。endprint

2 辯證分析：藥價改革過程中亟需解決的問題

雖然從整體上來看全國及各地在藥價改革的進行上都取得了可喜的成績，但是距離全面推行藥價改革、實現(xiàn)藥品價格的直接控制與間接管控政策的平穩(wěn)過度，還有很長的路要走。一些問題在之前的改革試行中浮出水面，引發(fā)了各方人士的擔憂，必須盡快解決。

2.1 破除“以藥補醫(yī)”

破除“以藥補醫(yī)”，切斷高價藥背后“動力”。長期以來，醫(yī)療機構(gòu)采用“醫(yī)藥不分，以藥補醫(yī)”的補償機制營利，一方面，成為了高價藥橫行的背后動力，嚴重阻礙藥價改革目標的實現(xiàn)；另一方面，直接影響了從技術方面縮短中間成本和差異化采購等措施的效果。屆時，一旦配套措施邁步過大，對醫(yī)院牟利形成阻礙，甚至可能導致醫(yī)藥腐敗與回扣以另一種更隱秘的形式進行，從而更加難以治理。因此，破除“以藥補醫(yī)”機制，不僅是進行藥價改革的先行條件，還是減輕患者醫(yī)療負擔的重要保障，必須立即落實，這也是李克強總理在政府報中對其重點強調(diào)的原因所在。

2.2 強化醫(yī)?？刭M作用

強化醫(yī)保控費作用，促進醫(yī)療機構(gòu)和藥店主動降低采購價格。根據(jù)《意見》，政府放開藥價管制后，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，將由醫(yī)保部門會同有關部門擬定支付規(guī)則，是接盤政府定價的重要手段之一；而目前的醫(yī)保制度很不完善，不僅沒有核定醫(yī)療費用、遴選藥品與治療方案的能力，而且經(jīng)常會出現(xiàn)年末醫(yī)院的醫(yī)保額度用盡，不接受使用醫(yī)保支付的患者等現(xiàn)象，更不必談與招標采購制度形成良好配合了。與此同時，醫(yī)保目錄本身的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、修訂期限都不合理。醫(yī)保目錄中的大病用藥和創(chuàng)新藥數(shù)量稀少，無法滿足重病患者的用藥需求；再加上眾多藥品生產(chǎn)商為了進入醫(yī)保目錄拼盡手段去尋租，這些成本終將轉(zhuǎn)嫁到患者的身上，再次加重患者的經(jīng)濟負擔。醫(yī)保制度的不圓滿狀態(tài)將嚴重影響，藥價改革的制度銜接，已然迫在眉睫。

2.3 完善招標采購制度

完善招標采購制度，保證藥品質(zhì)量。藥價改革不能影響藥品質(zhì)量、用藥安全。藥價放開后實行招標采購的藥品數(shù)量龐大，除了《意見》中明適用招標采購的藥品外，還包含大量的臨床常用藥、廉價藥。在探索過程中，部分省份采用了“唯低價是取”的藥品招標采購方式，利潤稀薄，藥企為了中標只能壓價，用壓縮藥品成本的方式保證利潤，引發(fā)了新的藥品質(zhì)量危機，影響百姓用藥安全，自己也將面臨來自刑法的嚴厲懲罰，害人害己。此前，我國由衛(wèi)生計生委系統(tǒng)主導的藥品集中采購，實際上是一種變相的行政許可，不是真正意義上的招標，與充分發(fā)揮市場作用的藥價改革無法契合，影響了藥價改革的效果，因此，完善招標采購制度也成為了藥價改革必須重點完善的配套政策。

2.4 保障廉價藥生產(chǎn)

防止成本倒掛，保證廉價藥物的生產(chǎn)、使用。進行藥品價格改革的同時也要保障患者用藥。目前，市場上很多廉價的基本藥物，甚至是救命藥，已經(jīng)買不到了，臨床用藥得不到保障，患者無藥可用只能選擇高價藥，這種現(xiàn)象正源于藥價管制。藥價一降再降導致成本倒掛，大量臨床需求廣泛的基礎藥物，幾無利潤空間，招標價格之低讓企業(yè)無法接受，拒絕供貨；還有一些企業(yè)為了中標，大肆壓價，中了標卻不能持續(xù)供應，成為了“中標死”[5]，最后導致“未死”的廉價藥抱團變成了組合藥品，“死去”的廉價藥改頭換面，漲價入市，藥費依舊居高不下。因此，不保證廉價藥的生產(chǎn)，無以治理藥價虛高，藥價改革的最終目標難以實現(xiàn)，治理廉價藥缺失可謂當務之急。

2.5 建立談判機制

建立談判機制，為“貴族藥”降溫。2013 年，跨國制藥巨頭葛蘭素史克在華賄賂被曝光，通過一系列子公司間的倒手以及虛報價格等手段，使其藥品在中國的售價遠高于在其他國家的價格，最高達到其他國家的7倍。事實上，在中國高價銷售藥品的情況非常普遍。中國用藥量這么大，藥價反而比其他國家貴，這種現(xiàn)象很不正常，而且嚴重損害了患者的利益。而根據(jù)《意見》[6]，藥價放開后這些專利藥品、獨家生產(chǎn)的藥品等“貴族藥”，將建立多方參與的談判機制來加以規(guī)制。但是，由于醫(yī)療談判機制在我國還屬于試點探索階段，《建立藥品價格談判機制試點工作方案》也才剛剛進入立法程序，所以，在理論與實踐中都還存在很多問題。由于經(jīng)驗不足，會出現(xiàn)談判過程中交易成本過高和代理費用不合理等情況。為了全面推進藥價改革，藥品價格談判機制也應盡快完善，為堵住制度缺口貢獻力量。

3 對癥下藥：藥價改革的完善之策探討

本次藥價改革作為一次大力度、大范圍的革新，牽扯甚廣。盲目行動，勢必損傷某些主體的利益，為藥價改革增添阻力。而缺乏各主體的支持，單方面的政府行動注定無法面面俱到，為改革留下隱患，影響政策的實行效果。因此，當前我們要聯(lián)合政府、醫(yī)院、藥企以及負責具體工作的相關部門，實現(xiàn)協(xié)作共贏。

3.1 地方政府：藥價改革的“牧羊人”

3.1.1 把握改革節(jié)奏，平衡各方利益 作為藥價改革的“牧羊人”，各地政府應將制定宏觀計劃，把握藥價改革的整體節(jié)奏，平衡各主體改革前后的利益放在首位。之前一些地方政府就吃了急功近利的虧，2015年3月，重慶市其通過增加基礎疾病患者的醫(yī)療費用、縮減大病患者的醫(yī)療費用降低了醫(yī)療費用的總額，看似美妙，卻忽視了患者之間的利益平衡，加重了多數(shù)患者的經(jīng)濟負擔，終因缺乏統(tǒng)籌、罔顧患者利益歷經(jīng)了為期7天的“史上最短命” 的醫(yī)改。 還有一些試點，把降低藥價看得太重、催得太緊，胡亂砍價，結(jié)果遭遇藥企的集體反抗，為改革制造了阻礙?，F(xiàn)在藥價改革政策明確了，政府更應該多加觀望，謹慎出手。6月，心臟病用藥地高辛片的價格“暴漲10倍”，若政府為了部分患者利益迅速出手，一不小心就會把藥品價格改革再帶回到政府主導的老路上。[7]政府必須保持冷靜，控制節(jié)奏，透過市場變化厘清藥價變動的原因之后再出手，才能真正實現(xiàn)改革的目的。

3.1.2 尋找改革定位 處理好政府的“放”與“管” 沒有定位改革就會失去方向，政府作為引路人，必須明確方向，更正對藥價改革的誤讀。不能把藥價改革簡單的解讀為藥價放開、管理部門的更換和降低藥價或者以醫(yī)保決定價格加招標定價，而應視為一種間接的管理方式、一種價格形成機制的轉(zhuǎn)變；經(jīng)過改革后也不必然帶來降低藥價的效果，而是有升有降，最終達到“管而不死、放而有度、亂而有序”的目的。隨著引導職能的誕生和定價權的滅亡，政府的工作重心應從以往的定價、審價轉(zhuǎn)至研究制定藥品價格的行為規(guī)則，建立健全藥品價格監(jiān)測體系，加大價格監(jiān)督檢查和反壟斷執(zhí)法力度以及強化社會監(jiān)督等方面[8]。 “放”“管”結(jié)合，充分發(fā)揮市場在資源配置的決定性作用，利用對藥品定價的影響，間接引導藥品價格，盡快適應改革新角色[9]。endprint

3.2 醫(yī)療機構(gòu)：藥價改革的領頭羊

醫(yī)療機構(gòu)是我國最大的藥品銷售者，客觀上對患者和供藥商具有雙重壟斷的能力，能將政府、藥企、患者等參與改革的主體全部鏈接到一起。所以，醫(yī)療機構(gòu)在改革中充當?shù)氖穷I頭羊這樣一個關鍵的、具有鏈接性質(zhì)的角色。在上述問題中，破除“以藥補醫(yī)”和完善招標采購都需要醫(yī)院的積極配合。

3.2.1 破除“以藥補醫(yī)”需要醫(yī)療機構(gòu)的配合 我們可以借鑒與我國情況相似的日本。日本采用配合新的藥品定價方式進行醫(yī)藥分業(yè)、提高醫(yī)療技術服務價格、制定醫(yī)療技術標準和規(guī)范等手段，成功破除了“以藥補醫(yī)”這一頑疾[10]。我國已在江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個省份建立試點取消全部縣級公立醫(yī)院的藥品加成[11]，不妨進一步向其學習，從醫(yī)院內(nèi)部的改革著手，在明確醫(yī)院性質(zhì)的基礎上，確立醫(yī)護專業(yè)人員而非行政人員主導醫(yī)院的格局。建立新的醫(yī)療績效評價機制以及人事薪酬制度，取消藥品回扣，用提高醫(yī)療服務報酬調(diào)動醫(yī)生的工作積極性[12]。另外，也可以引進國外“按病種收費”的模式，控制總費用，解決醫(yī)院降價“動力”問題；但是，實施此措施不能矯枉過正，讓“以藥補醫(yī)”變成“以檢查費補醫(yī)”、“以診療費補醫(yī)”。最后，還可輔以轉(zhuǎn)變藥品銷售模式，利用電商的興起，放開網(wǎng)絡處方藥的銷售，促進醫(yī)藥分流，打破醫(yī)院對藥品銷售的壟斷，從根本上解決“以藥補醫(yī)”的難題。

3.2.2 完善招標采購制度需要醫(yī)療機構(gòu)的配合 完善招標采購制度應該提高醫(yī)院的參與度，允許“二次議價”。讓醫(yī)院和藥企直接議價，通過議價使醫(yī)生的收入“陽光化”，改善藥價虛高、醫(yī)生回扣、藥物濫用、醫(yī)患矛盾、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)行為扭曲等一系列嚴重問題。取消藥品差價，允許醫(yī)院獲取購銷差價。[12]賦予醫(yī)院主動向藥企壓低價格的根本動力。

3.3 相關部門：藥價改革的執(zhí)行者

負責建立、完善和運行醫(yī)保、招標采購、談判機制等接盤手段的相關部門，是藥價改革政策真正的執(zhí)行者。實施效果決定改革的成敗，本研究認為，在此階段“陽光化”就顯得格外重要。程序透明、價格透明，一方面使得藥品腐敗無處可藏，有效防止暗箱操；另一方面，也有利于維護屬于醫(yī)院和藥企的正當性權利，促進藥品市場的有序、公平競爭。

在完善配套政策的過程中，汲取國內(nèi)各省試點經(jīng)驗和借鑒國外先進模式都必不可少。（1）關于醫(yī)保支付標準和補償模式可以汲取國內(nèi)三明市、重慶市、安徽省等地的寶貴經(jīng)驗；亦能借鑒日本、德國和中國臺灣地區(qū)的做法。在日本，由社會醫(yī)療保險向醫(yī)方支付的藥品補償價格，讓藥企自主定價。當實際價格（藥品進價）高出補償價格時，由患者承擔；低于時，其差額部分由醫(yī)方獲得；實際價格越低，醫(yī)生與醫(yī)院獲得的收入就越多。醫(yī)方很愿意使用低價藥，從而誘導企業(yè)從低定價。最終使得日本的藥價持續(xù)下降[13]。此法有利于合理制約醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方的行為，解決好他們之間利益分配和費用結(jié)算的問題[14]。（2）關于招標采購政策，還應避免類似湖北試點出現(xiàn)的過度砍價現(xiàn)象，保障廉價藥的生產(chǎn)和藥品的整體質(zhì)量。至于價格談判機制，則應該借鑒江蘇、浙江等地的先行經(jīng)驗，按照《建立藥品價格談判機制試點工作方案》的要求，加快立法步伐，盡快成立藥價談判委，減輕大病患者的負擔。

3.4 制藥企業(yè)：藥價改革的機遇者

制藥企業(yè)是本次藥價改革最直接的靶點，對于各大藥企而言，擺脫僵硬的政府定價也是一次實現(xiàn)企業(yè)轉(zhuǎn)型的機會。本次改革，很可能會降低外企在中國藥品市場的占比，為國內(nèi)企業(yè)留出空間，這樣就獲得了重新分配市場的機會。

此外，藥價改革后，藥品的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)會隨著藥價的波動而發(fā)生變化。具體來說，由于醫(yī)保支付價將代替政府定價直接左右藥企的定價行為，將對藥品生產(chǎn)的動向產(chǎn)生至關重要的影響。大量低水平的仿制藥的支付價極低，利潤稀薄，將遭受較大沖擊；仿制不多的原研、首仿藥，也將遭受一定沖擊，這些都會直接影響企業(yè)的生產(chǎn)熱情。而專利藥、創(chuàng)新藥、獨家中成藥，將與政府談判獲得理想的價格。因此，品牌藥和高質(zhì)量藥的生產(chǎn)利潤就會得到保障，生產(chǎn)積極性也會大大提高[15]。屆時，或?qū)⑻蕴徊糠秩狈Ω偁幜Φ姆轮扑幤髽I(yè)，而同仁堂等優(yōu)質(zhì)藥、創(chuàng)新藥企業(yè)則能從中受益；這也能夠提供給企業(yè)一個機會，即向自主研發(fā)型企業(yè)轉(zhuǎn)型，向生產(chǎn)高質(zhì)藥的品牌企業(yè)發(fā)展，進而優(yōu)化藥品的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)[16]。

革故鼎新，自古不易。總而言之，藥價改革是一個細致、漫長而又艱苦的過程，只有在充分了解國內(nèi)現(xiàn)狀、積極汲取各方經(jīng)驗的條件下，全力發(fā)揮各地政府的引導作用、并激發(fā)藥企生產(chǎn)活力，賦予醫(yī)院改革動力，使之緊密配合，才能最終建立起科學、健康、合理的新型醫(yī)藥關系，改善“藥價高、看病貴”的現(xiàn)狀、肅清回扣、腐敗等不正之風，推動藥價改革在正確的軌道上堅定前進。

[參考文獻]

[1] 發(fā)展改革委.衛(wèi)生計生委.人力資源社會保障部.工業(yè)和信息化部.財政部.商務部.食品藥品監(jiān)管總局.關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知[N].國務院公報，2015：21，46-48.

[2] 項裕興，陳亮.三明醫(yī)改：讓公立回歸公益[N].福建日報，2015-04-28.

[3] 陳昊.藥價治理：福利優(yōu)先兼顧效率[N].健康報，2015-03-30.

[4] 周小琨.藥改能擠出多少水分？[N].經(jīng)濟信息時報，2015-04-08.

[5] 夏金彪.放開藥品價格能否拯救“救命藥”[N].中國經(jīng)濟時報，2015-01-12.

[6] 肖瑋.貴族藥價格談判年內(nèi)開啟 專家建議政府不應直接參與價格談判[N].北京商報，2015-04-14.

[7] 井水明.藥價市場改革需平穩(wěn)過渡[N].中國審計報，2015-06-15.

[8] 王東進.理性應對藥品價格改革，科學制定醫(yī)保支付標準[J].中國醫(yī)療保險，2015（7）：5-8.

[9] 中國經(jīng)貿(mào)導刊.國家發(fā)展改革委有關負責人就推進藥品價格改革答記者問[N].中國經(jīng)貿(mào)導刊，2015-05-25.

[10] 顧亞明.日本破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制的借鑒：交易成本的視角[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014（2）：19-28.

[11] 肖瑋.部分加成取消醫(yī)療服務價格已上漲公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)剛起步[N].北京商報，2015-8-7.

[12] 紀玉山，羅昌瀚，常忠誠.論.“以藥養(yǎng)醫(yī)”的內(nèi)部機理及解決途徑[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2006（4）：12-15.

[13] 曾耀瑩，張頌奇.放開“二次議價”？[J].中國醫(yī)院院長，2013（2）：47-50.

[14] 陳昊.國外藥價管控：藥企更具自主權[N].醫(yī)藥觀察家報，2014-12-08.

[15] 常峰.藥品價格改革：細化+落實[N].經(jīng)濟日報，2015-05-07.

[16] 戴小河.藥價改革方案露出真容醫(yī)保支付價成中流砥柱[N].中國證券報，2014-11-27.

（收稿日期：2015-10-08）endprint