失效模式與效應(yīng)分析在降低經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險中的應(yīng)用

蘇蕊

[摘要] 目的 探討失效模式與效應(yīng)分析在降低經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險中的臨床應(yīng)用價值。 方法 選擇患者80例，設(shè)立經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管失效模式主題，并進行效應(yīng)分析，統(tǒng)計實施HFMEA前后PICC風(fēng)險的失效模式，并運用失效模式理論，分析原因提出對策，并計算PRN值。 結(jié)果 實施HFMEA后PICC風(fēng)險的失效模式中疼痛、局部血腫、導(dǎo)管打折、置管不成功、脫管、感染、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞的比例顯著降低。根據(jù)PRN值，PICC風(fēng)險由高到低依次為置管不成功，導(dǎo)管打折，脫管，局部血腫，導(dǎo)管移位，感染，疼痛，導(dǎo)管堵塞，其中血管破裂出血，損傷伴行動脈，損傷伴行神經(jīng)和局部感染的風(fēng)險可以忽略。 結(jié)論 經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險失效模式與效應(yīng)分析，可針對風(fēng)險過程進行質(zhì)量管理，降低護理風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 失效模式與效應(yīng)分析；經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管；降低風(fēng)險

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-222-04

[Abstract] Objective To study the clinical application value of failure modes and effect analysis in reduce risk of PICC. Methods To select 80 patients，to establish the failure modes theme of PICC to make effect analysis，to make statistics of failure modes of risk PICC pre and post implementation of HFMEA，using by the failure modes theory，to analyze the causes and to propose countermeasure，and to compute PRN value. Results The proportion of pain，local hematoma， catheter fold，unsuccessful tube indwelling，trachea cannula exodus，infection，catheter translocation，and catheter obstruction in failure modes of risk PICC had obviously lower after the implementation of HFMEA.The risk of PICC from high to low were unsuccessful tube indwelling，catheter fold，trachea cannula exodus，local hematoma，catheter translocation，infection，pain，catheter obstruction.Thereinto，the risk of blood vessel rupture and bleeding， injured concomitant artery，injured concomitant nerve，and local infection could be neglected. Conclusion The failure modes and effect analysis in reduce risk of PICC could make quality management according to the risk process，could reduce the nursing risk.

[Key words] Failure modes and effect analysis；PICC；Risk reduction

通過外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管具有留置時間長，易護理等有點，而且對于減輕藥物對輸注血管的刺激性等具有顯著意義[1]。目前臨床上使用的此類導(dǎo)管的留置時間可達到3個月，甚至1年[2]。故合理有效的管道護理對于減少導(dǎo)管脫出率、移位率以及相關(guān)性感染率等均具有積極意義，從而延長導(dǎo)管使用時間[3]。

在醫(yī)患關(guān)系備受關(guān)注的今天，如何更好的提高醫(yī)療風(fēng)險管理，同時管理者的理念亦隨著發(fā)生改變。針對已知的醫(yī)療缺陷及對相關(guān)責(zé)任者進行的處理，從而面相整個醫(yī)療服務(wù)團隊進行經(jīng)驗總結(jié)與改進，分析發(fā)生醫(yī)療不良事件的根本原因，制定相關(guān)改進流程，達到杜絕及減少醫(yī)療缺陷發(fā)生發(fā)展的目的[4]。其中醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis， HFMEA）作為一種前瞻性的系統(tǒng)流程評估方法，主要從分析問題的根本原因，并針對所發(fā)生的問題進行規(guī)范化的流程管理，達到避免與減少醫(yī)療不良事件的目的。作為醫(yī)療質(zhì)量管理模式的一種新型理念，是一種用于醫(yī)院管理及臨床工作中防范差錯事件的一種風(fēng)險管理方法[5]。其用于臨床醫(yī)療工作主要是針對某種安全隱患或一種頻繁發(fā)生的醫(yī)療不良事件進行主題研究，通過組建研究團隊從而分析與制定規(guī)范化流程，對所制定流程中可能出現(xiàn)的相關(guān)因素進行分析，并尋找出相關(guān)危險因素，針對性的進行效果評估，最后制定改進方案，并付諸實施，直至將其作為醫(yī)療規(guī)范或指南明確規(guī)定，遵照實施。本研究主要將失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于降低經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管（PICC）的風(fēng)險，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年3月我院收治的需行經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管患者80例，并根據(jù)實施HFMEA情況分為兩組，各40例，其中實施前組（2013年1月～ 2014年1月）：男11例，女29例，年齡50～70歲，平均（66.3±2.8）歲；實施后組（2014年2月～ 2015年3月）：男12例，女28例，年齡51～70歲，平均（66.3±2.7）歲。endprint

1.2 HFMEA實施方法

1.2.1 設(shè)立主題 通過HFMEA確認并分析經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管可能存在的失效模式，分析并探討經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管潛在失效原因，以及發(fā)生經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險后對患者可能造成的影響，并針對經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管全部過程存在的潛在風(fēng)險提出相應(yīng)的預(yù)防措施及解決方案。

1.2.2 組成的團隊 通過科內(nèi)護士會議，確立經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險的醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析，同時進行相應(yīng)編號，報請院領(lǐng)導(dǎo)批準后于臨床實施（本組實施時間為2014年1月～2015年3月結(jié)束），其中醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析小組成為由本科室具有本科以上學(xué)歷且工作2年以上的護理人員共12名參與，其中組長由護士長擔(dān)任，下設(shè)組長助手1名，主要負責(zé)對相關(guān)資料的保存及記錄。

1.2.3 規(guī)劃流程與步驟 小組所有成員各抒己見將可能出現(xiàn)的步驟均列出來，并對列出的每個步驟進行編號，以及采用阿拉伯?dāng)?shù)字進行標記，之后做出流程圖，一遍更直觀地將列出之步驟進行描繪。其中經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險，分為置管前、置管中和置管后三大部分，其中置管前為置管局部感染，置管中為疼痛、局部血腫、損傷伴行動脈或神經(jīng)、血管破裂出血、導(dǎo)管打折、置管不成功，術(shù)后則存有脫管、感染、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞等。將以上每項可能存在風(fēng)險預(yù)防及應(yīng)對方案制成相關(guān)流程，以便遵照執(zhí)行。

1.2.4 尋找潛在的失效模式 小組各成員將已知失效模式與原因分別陳列，通過討論形式，對以上所制定的每個操作流程需單獨列出所有已知失效模式，并針對各個失效模式尋找可能存在的原因。

1.2.5 計算風(fēng)險系數(shù)（RPN值） 其中的RPN值由發(fā)生頻度、失效檢驗難度以及嚴重程度3大因素綜合組成[5]，其每個因素積分為1～10分，分值越高風(fēng)險越大，以上三因素的乘積則為RPN值。其可通過尋找經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險中所需關(guān)注的重點問題，確定RPN值，該值越高則提示失效模式為該流程內(nèi)最需解決的問題，RPN值越低，其風(fēng)險程度則越低甚至可以忽略不計。

1.2.6 改進措施的制定 根據(jù)RPN值的高低，確定措施制定先后以及失效模式中最需改善部分，通過表格的形式將最先需要解決的風(fēng)險進行改進。同樣通過小組討論形式，按照RPN值高低對失效模式所提示的內(nèi)容進行改進，并針對引起失效模式的主要原因制定改進方案。

1.2.7 規(guī)范模式的臨床應(yīng)用 通過RPN值評估高風(fēng)險的失效模式對經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管所存在的風(fēng)險及對患者造成的影響，采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析對所指定流程進行分析與改善，同時評估預(yù)防經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險的新流程，并監(jiān)測與跟蹤新流程對檢查經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險的臨床效果。

1.3 研究方法

對2014年1月～2015年3月之間實施HFMEA之后進行PICC的患者為實施后組，同時選擇2013年1～12月未實施HFMEA而進行PICC者為實施前組，統(tǒng)計實施HFMEA前后PICC風(fēng)險的失效模式，并運用失效模式理論，分析原因提出對策，并計算PRN值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施HFMEA前后PICC風(fēng)險的失效模式比較

實施HFMEA后PICC風(fēng)險的失效模式中疼痛、局部血腫、導(dǎo)管打折、置管不成功、脫管、感染、導(dǎo)管移位以及導(dǎo)管堵塞的比例顯著降低。見表1。

2.2 PICC風(fēng)險失效模式分析評定及應(yīng)對措施

根據(jù)PRN值，PICC風(fēng)險由高到低依次為置管不成功，導(dǎo)管打折，脫管，局部血腫，導(dǎo)管移位，感染，疼痛，導(dǎo)管堵塞，其中血管破裂出血，損傷伴行動脈，損傷伴行神經(jīng)和局部感染的風(fēng)險可以忽略。見表2。

3 討論

隨著我國社會的發(fā)展，人們對生活水平及醫(yī)療技術(shù)的要求不斷提高，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為目前社會一種較難處理的社會關(guān)系[6]。研究稱為更好的避免和減少醫(yī)患糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)療安全，可通過改善醫(yī)療過程所存在的失效模式進而最大程度的降低醫(yī)療風(fēng)險[7]。 失效模式與效應(yīng)分析由美國退役軍人事務(wù)局與國家患者安全中心提出，其已通過美國的醫(yī)院評鑒委員會審核，并將其推廣為醫(yī)療機構(gòu)用于高風(fēng)險程序前瞻性風(fēng)險分析的主要方法之一[8]。本研究所探討的經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管風(fēng)險的失效模式與效應(yīng)分析對于降低其風(fēng)險事件的發(fā)生率，為一有效評估與改進手段[9]。作為一種前瞻性風(fēng)險評估方法，重點通過對失效模式的分析，計算出風(fēng)險發(fā)生的概率以及嚴重程度，從而更好地尋找高風(fēng)險流程，提出積極改善方案，進而降低風(fēng)險[10]。常規(guī)的風(fēng)險分析僅能從失敗中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，通過己發(fā)生的醫(yī)療不良事件中尋找經(jīng)驗[11]，不能做到前瞻性預(yù)防，而對醫(yī)療不良事件做到未雨綢繆。

本組使用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性的醫(yī)療管理模式，其強調(diào)在醫(yī)療不良事件發(fā)生前進行干預(yù)，通過對失效模式進行效應(yīng)分析，列出經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管風(fēng)險的相關(guān)因素并針對可能的失效模式制定相關(guān)流程，對各流程的風(fēng)險計算PRN值，通過量化處理對每一失效模式風(fēng)險進行評分，更好的進行護理干預(yù)[12]。在實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析過程中，研究組進行了多重的安全保障，如通過物體標識、顏色辨別以及定期培訓(xùn)信息收集等提高護理人員基本能力以及護理管理的順暢，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生[13]。本組通過計算PRN值發(fā)現(xiàn)，置管不成功風(fēng)險系數(shù)最高，其次為導(dǎo)管打折，而出現(xiàn)損傷伴行動脈、損傷伴行神經(jīng)、血管破裂出血以及局部感染的PRN值均較低，甚至可以忽略。通過本組可將經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管各風(fēng)險由高到低依次排列為置管不成功，導(dǎo)管打折，脫管，局部血腫，導(dǎo)管移位，感染，疼痛，導(dǎo)管堵塞以及血管破裂出血，損傷伴行動脈，損傷伴行神經(jīng)和局部感染。endprint

失效模式與效應(yīng)分析通過對經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置管各風(fēng)險進行分析，作為一種系統(tǒng)的前瞻性分析方法，可針對風(fēng)險過程進行質(zhì)量管理，其可通過客觀數(shù)據(jù)對運行情況進行客觀分析[14]，更好的指導(dǎo)護理管理者進行決策[15]。其重點在于將各項工作制定為一種流程，通過量化方式對風(fēng)險進行評估，并計算風(fēng)險值進而辨別風(fēng)險輕重緩急，更利于護理工作質(zhì)量的改進。

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（收稿日期：2015-09-28）endprint