尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中膀胱氣體爆炸致膀胱破裂的病例分析

文智　廖林輝

[摘要]目的 探討尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中膀胱氣體爆炸致膀胱破裂原因及預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 方法 選取我院2013年4月～2015年3月尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中膀胱氣體爆炸致膀胱破裂的前列腺患者180例，其中5例患者發(fā)生明顯的膀胱破裂，給予相關(guān)的處理。分析患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后國際前列腺癥狀評(píng)分、最大尿流率，殘余尿量以及生活質(zhì)量評(píng)分。 結(jié)果180例患者均一次手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間為（111.2±26.7）min，切除前列腺組織（92.4±13.5）g，術(shù)中出血量（133.4±36.7）mL，術(shù)后住院時(shí)間（8.5±2.0）d，膀胱沖洗時(shí)間（3.8±1.2）d，留置尿管的時(shí)間（6.3±1.3）d。6個(gè)月隨訪結(jié)果：IPSS評(píng)分由術(shù)前（26.01±3.78）分降至（8.41±2.62）分，最大尿流率由術(shù)前（5.51±4.01）mL/s上升到（17.72±2.31）mL/s，生活質(zhì)量評(píng)分由術(shù)前（5.31±0.72）分下降到（1.84±0.42）分，殘余尿量由術(shù)前（159.21±40.41）mL下降至（17.72±8.23）mL，相比治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出現(xiàn)2例患者出血需要輸血，術(shù)后有5例患者出血，出現(xiàn)短期尿失禁患者3例，出現(xiàn)膀胱痙攣的患者有6例，術(shù)后尿路受到感染的患者有4例，術(shù)后尿道狹窄的患者2例，沒有出現(xiàn)電切綜合征患者、永久尿失禁患者、術(shù)后生殖道感染患者、膀胱頸攣縮患者、前列腺包膜穿孔患者、靜脈血栓患者以及墜積性肺炎患者。結(jié)論 尿道前列腺電切術(shù)發(fā)生膀胱內(nèi)爆炸是一種罕見的并發(fā)癥，手術(shù)過程中應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，有效的預(yù)防和排除與可燃砌體混合，減小發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]尿道前列腺電切術(shù)；氣體爆炸；膀胱破裂

[中圖分類號(hào)] R697.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-174-04

[Abstract] Objective To investigate the causes and prevention measures of bladder rupture with bladder gas explosion in transurethral prostate electricity resection， and reduce the occurrence of complication. Methods 180 cases of patients with bladder rupture by bladder gas explosion in transurethral prostate resection treated in our hospital form April 2013 to March 2015 were selected， including 5 cased with significant bladder rupture， received the related processing. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative complications， postoperative international prostate symptom score， maximum urinary flow rate， residual urine volume， and the quality of life score of patients were analyzed. Results 180 cases of patients were once successful operation. The operation time was （111.2±26.7） min， removed prostate tissue （92.4±13.5）g， blood loss （133.4±36.7）mL， postoperative hospital stay （8.5±2.0） days， bladder irrigation time （3.8±1.2） days， indwelling catheter time （6.3 ±1.3） days. 6-month follow-up results： IPSS score from the preoperatived （26.01±3.78） points decreased to （8.41±2.62） points， the maximum flow rate preoperatively （5.51±4.01） mL / s rise to （17.72±2.31） mL/s， quality of life score from preoperatived （5.31±0.72） points decreased to （1.84±0.42） points， residual urine volume decreased from preoperative （159.21±40.41） mL to （17.72±8.23） mL， compared to the previous statistical treatment significance （P<0.05）. 2 cases of intraoperative hemorrhage requiring transfusion， postoperative bleeding in 5 patients， 3 cases of short-term urinary incontinence， bladder spasm occurs in patients 6 cases， postoperative urinary tract infection in patients with four cased， urethral stenosis with 2 cases， no transurethral resection syndrome patients， permanent urinary incontinence， bladder neck contracture in patients with prostate capsule perforation in patients in patients with venous thrombosis and postoperative reproductive tract infections， hypostatic pneumonia. Conclusion Transurethral resection of bladder exploded is a rare complication during surgery would be shortened operation time， effective prevention and elimination mixed with combustible masonry， reduce the incidence.endprint

[Key words] Transurethral resection； Gas explosion； Bladder rupture

前列腺增生癥是老年男性常見的一種疾病，有尿失禁或排尿困難現(xiàn)象，需手術(shù)治療[1]。目前，前列腺電切術(shù)已成為治療老年男性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究選取2013年4月～2015年3月我院前列腺增生患者共180例，均采用尿道前列腺電切手術(shù)治療，相比較傳統(tǒng)前列腺摘除術(shù)有損傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)中時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)增加膀胱內(nèi)氣體爆炸發(fā)生率，我院也開展了此研究，目的是盡可能降低此并發(fā)癥產(chǎn)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2015年3月采用尿道前列腺電切術(shù)患者180例，年齡54～92歲，平均（61.2±6.4）歲，平均前列腺體積（101.1±25.20）mL患者均有尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難、尿線變細(xì)等病狀。直腸指診（digital rectal examination ，DRE）：前列腺Ⅲ度增大，中央溝消失。超聲提示：前列腺增生合并尿潴留，心電正常。術(shù)前診斷：有前列腺增生癥狀，入院第5天在硬膜體外麻醉下手術(shù)。膀胱腫瘤位于膀胱前壁，手術(shù)中聽見爆炸聲。經(jīng)膀胱鏡證實(shí)，有5例患者膀胱破裂。研究在患者知情同意下進(jìn)行，通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]

BPH診斷和納入，排尿不暢表現(xiàn)：（1）刺激性癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多；（2）阻塞性癥狀：排尿不暢、斷續(xù)、遲緩、尿線細(xì)、時(shí)間長及尿不盡；并行下列檢測(cè)：（1）腹部彩超：殘余尿量>50mL，前列腺增大；（2）國際前列腺評(píng)分（Postoperative IPSS， IPSS）>8分；（3）尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：最大尿流速度<15mL/s；（4）DRE：觸到增大的前列腺，表面光滑、有彈性、邊緣視野較清楚，中間溝變淺或消失[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)患者，2例患者出血需輸血，5例患者術(shù)后出血、短期尿失禁3例，膀胱痙攣6例，術(shù)后尿路感染4例，尿道狹窄2例，5例患者膀胱破裂。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除尿道狹窄：（1）具有排尿困難、中斷、尿失禁相關(guān)尿道狹窄癥狀；（2）靜脈尿路造影提示尿路梗塞；（3）B超：經(jīng)腹部超聲提示上尿路積水或殘余尿量增加；（4）尿路外傷、感染、留置尿管及尿道擴(kuò)張現(xiàn)象[4]。

排除膀胱痙孿縮：多是慢性咽炎所致，病發(fā)者年齡41～52歲，排尿不暢，但前列腺體積不大，膀胱鏡檢測(cè)可以確定。

排除因嚴(yán)重并發(fā)癥不能手術(shù)患者：嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性高血壓、急性心肌梗死、心衰、嚴(yán)重支氣管哮喘、肺功能下降、骨盆畸形不能取截石位的患者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行IPSS評(píng)分和體檢，包括直腸指標(biāo)、前列腺特異抗原測(cè)定、血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)、患者都接受經(jīng)腹部彩超測(cè)定前列腺體積、并行尿動(dòng)力學(xué)檢查及排空后膀胱殘余尿量。

對(duì)尿路感染患者進(jìn)行抗感染治療，對(duì)合并高血壓患者給予口服降血壓藥物，血壓≤130/90mm Hg，尿潴留患者，術(shù)前留置尿管。有內(nèi)科疾病的患者，有相應(yīng)的專科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，給出意見。

告知進(jìn)行手術(shù)治療的180例患者及其家屬，術(shù)前應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)和術(shù)中存在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.2 手術(shù)方法 采取靜脈全麻成功取截石位，用甘露醇注射液為沖洗液，經(jīng)過尿道插入奧林巴斯電切設(shè)備（北京華康普美科技有限公司）至膀胱內(nèi)，取出閉孔器，放入沒安裝的電切環(huán)鏡，觀察膀胱的各位置有無腫瘤及憩室，若術(shù)中突然出現(xiàn)嘭一聲低沉爆炸聲，在鏡下見進(jìn)入膀胱的沖洗液出量明顯減少，膀胱內(nèi)注入的水不能充盈，患者血壓下降，心律加速，血氧飽和度下降，腹部膨起，腹肌緊張，電切鏡下看見膀胱頂部破裂，由此，診斷為膀胱破裂。采用的是奧林巴斯電切設(shè)備，電切術(shù)電功率140W，電凝功率70W，向其灌注液5%葡萄糖注射液，具體操作方法嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后的IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、最大尿流量以及殘余尿量情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

通過國際前列腺癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行IPSS評(píng)分評(píng)定，0～9分輕度癥狀；9～19分中度癥狀；20～35分重度癥狀。生活質(zhì)量評(píng)分，0～1分滿意；2～3分大致滿意；4分以上不滿意。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況

180例患者均一次手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間為（111.2±26.7）min，切除前列腺組織（92.4±13.5）g，手術(shù)中的出血量（133.4±36.7）mL，手術(shù)之后住院時(shí)間（8.5±2.0）d，膀胱沖洗時(shí)間（3.8±1.2）d，留置尿管的時(shí)間（6.3±1.3）d。

2.2 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月的參數(shù)比較

術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，術(shù)前IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及殘余尿明顯高于術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及殘余尿，術(shù)前患者最大尿流率明顯低于術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月患者最大尿流率。見表1。

2.3 術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥情況：

術(shù)中出現(xiàn)2例患者出血需輸血；術(shù)后5例患者出現(xiàn)出血情況，短期尿失禁患者3例，膀胱痙攣患者6例，尿路感染患者4例，尿道狹窄患者2例，5例膀胱破裂患者，給予不同并發(fā)癥患者不同治療，治療后取得很好效果，大多患者痊愈。見表2。

2.4 患者圍手術(shù)期血鈉以及血紅蛋白的比較

患者術(shù)后3h血鈉含量和血紅蛋白含量明顯低于術(shù)前1d血鈉以及血紅蛋白含量（P<0.05）。見表3。endprint

3 討論

電切過程中，氣體爆炸致膀胱破裂可能與電切過程中電流的強(qiáng)度以及術(shù)中局部高溫下組織細(xì)胞氣化以及沖洗時(shí)甘露醇受熱分解有關(guān)。尿道電切術(shù)是現(xiàn)目前治療前列腺增生和淺表型膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)方法，具有出血比較少，視野比較清晰以及手術(shù)之后出現(xiàn)并發(fā)癥比較少的優(yōu)點(diǎn)。雖然這一點(diǎn)已經(jīng)得到大家的一致認(rèn)可，但是還是會(huì)存在許多不確定因素導(dǎo)致在電切術(shù)中氣體爆破，這些不確定因素包括尿路感染、尿失禁以及尿頻尿急等因素。在進(jìn)行電切術(shù)過程中氣體爆破是一種尿道電切術(shù)中最為少見的并發(fā)癥[6]。經(jīng)過相關(guān)資料表明，自2009～2012年，尿道前列腺電切術(shù)中膀胱內(nèi)氣體爆炸只有3例患者，有研究進(jìn)行體外試驗(yàn)，通過對(duì)電灼組織生產(chǎn)氣體進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中氫氣占了百分之四十到百分之五十比例，但是氧氣卻占了不超過的3%的比例，由此，他們認(rèn)為，手術(shù)中氫氣是主要來源與細(xì)胞內(nèi)水的電解生產(chǎn)；還有一室外試驗(yàn)研究表明，氫氣至少含有30%以上的比例，而氧氣只占了不超過3%的比例，他們認(rèn)為，氣體主要是來源于組織受熱分解產(chǎn)生，然而，這些氫氣就應(yīng)該是引起進(jìn)行尿道電切術(shù)爆炸的主要原因[7-8]。

膀胱內(nèi)氣體爆炸引起后果嚴(yán)重不一，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起膀胱破裂。對(duì)這樣的情況，按照處理原則參照外傷性膀胱破裂，如腹膜外損傷，傷口小無活動(dòng)性出血，采取保守治療；如果裂口通向腹腔內(nèi)伴有活動(dòng)性出血，要進(jìn)行手術(shù)治療修復(fù)。本研究選取180例患者采用前列腺電切術(shù)，治療效果良好，5例患者膀胱破裂，術(shù)中2例患者出血需輸血、術(shù)后5例患者出血、短期尿失禁患者3例、膀胱痙攣的患者6例、術(shù)后尿道狹窄患者2例，給予不同并發(fā)癥患者不同治療措施，治療后患者痊愈[9-11]；采用前列腺電切術(shù)治療，患者的IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、殘余尿量術(shù)后有所降低；最大尿流率術(shù)后有所升高，術(shù)后血鈉和血紅蛋白含量明顯降低[12]。

相關(guān)資料和本研究表明，發(fā)生膀胱內(nèi)氣體爆炸病例有下面這些共同點(diǎn)：進(jìn)行電切術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)和膀胱前壁有氣體聚集，電切術(shù)過程中電流量強(qiáng)度過大，細(xì)胞內(nèi)水電解，出現(xiàn)局部高溫，氣體氣化，產(chǎn)生以氫氣為主的氣體[13-14]，和原有的膀胱內(nèi)氣體沖洗空氣混合，遇到電流后發(fā)生爆炸現(xiàn)象。若遇到爆炸現(xiàn)象，應(yīng)立刻檢測(cè)膀胱各璧，了解有無破裂膀胱，詢問患者自身感受，觀察他們體征及變化特征。電切術(shù)中要注意以下幾點(diǎn)：（1）盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；（2）減少?zèng)_洗時(shí)空氣進(jìn)入；（3）若遇見氣泡，將氣泡排空后再進(jìn)行[15]。（4）及時(shí)有效排除膀胱內(nèi)氣體，減少氣體的聚集。

綜上所述，減少該并發(fā)癥的發(fā)生重在預(yù)防，由此，要提高對(duì)尿道前列腺電切術(shù)中發(fā)生膀胱內(nèi)爆炸的認(rèn)識(shí)，分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2015-09-25）endprint