肋下神經(jīng)痛漏診一例分析

潘富榮

【摘要】列舉一例胃痛合并左側(cè)肋下神經(jīng)痛漏診肋下神經(jīng)痛病例，分析肋下神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制，對(duì)漏診的原因及治療方法進(jìn)行探討，希冀廣大同仁能夠有所借鑒。

【關(guān)鍵詞】胃痛；漏診；肋下神經(jīng)痛；慢性胃炎

【中圖分類號(hào)】R256.43 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）01-0045-01

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，張某，女，46歲，因左上腹（胃區(qū)）疼痛復(fù)發(fā)一天加重半小時(shí)于2012年8月16日入我院門診診治，入院時(shí)患者由家屬扶入診室，表情極度痛苦，持續(xù)呻吟，面色蒼白，冷汗，以手按壓痛處。查體發(fā)現(xiàn)其胃區(qū)有壓痛，無反跳痛，遂考慮為急腹癥“胃痛”，由于患者疼痛較劇、痛勢(shì)急迫，考慮我院醫(yī)療水平及硬件設(shè)施原因，當(dāng)即建議患者家屬將患者盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院檢查治療，然而患者述2個(gè)月前曾因同樣病情在我處及縣城省城大醫(yī)院檢查治療，期間做過2次電子胃鏡檢查，均診斷為慢性非萎縮性胃炎、Hp（+），并予對(duì)癥及抗HP治療，至今始終在服藥，但病情時(shí)好時(shí)壞、時(shí)作時(shí)止，今日復(fù)又加劇，遂由家屬再次送入我院求治。入院查體：T36.2℃，P92次/分，R19次/分，BP102/66mmHg，表情痛苦，面色蒼白，全身皮膚汗出濕冷，呻吟，時(shí)有嘔吐，以手按壓痛處，觸診：患者左上腹（胃區(qū)）壓痛（+），反跳痛（-），肝膽脾未見腫大、墨菲氏征（-），再對(duì)壓痛部位進(jìn)一步觸診檢查，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)主要在左側(cè)第12肋骨下緣平乳頭下位置，根據(jù)神經(jīng)分布規(guī)律，遂考慮為肋下神經(jīng)痛，考慮其過往藥物治療療效并不滿意，遂另辟蹊徑，根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》“以痛為輸” 及《千金方》“人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)”之指導(dǎo)原則，取“阿是穴”施以針刺療法治之。

1.2 治療方法 患者平臥，曝露疼痛部位，將患者疼痛部位消毒，取“阿是穴”用無菌毫針刺入0.5～0.8寸，大幅捻轉(zhuǎn)以瀉之，患者疼痛隨即減緩，留針片刻，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)，約10min疼痛完全緩解，繼而留針30min，患者痛去如常。繼以中成藥復(fù)方丹參片以活血化瘀止痛及維生素B1片、B12片等營養(yǎng)神經(jīng)藥物中西醫(yī)結(jié)合用藥以調(diào)理善后，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 肋下神經(jīng)痛與“胃痛”關(guān)系 肋下神經(jīng)痛與肋間神經(jīng)痛相類，屬于中醫(yī)學(xué)脅痛范疇，肋下神經(jīng)屬第12胸神經(jīng)前支（第1～11胸神經(jīng)前支稱之為肋間神經(jīng)），分布于肌支：支配腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌、腰方肌和錐狀??；皮支分布于髂臀部、臍至恥骨聯(lián)合之間的中間部的皮膚；還有細(xì)支分布于腹膜壁層和腹膜外組織。因此，根據(jù)其分布規(guī)律，其疼痛多在12肋下部位，疼痛性質(zhì)多為刺痛或灼痛，且多為單側(cè)受累，少數(shù)有雙側(cè)同時(shí)受累表現(xiàn)。患者沿肋下有壓痛，受累神經(jīng)支配區(qū)可有感覺異常?？人浴⑸詈粑虼驀娞绯３Ｊ固弁醇觿?。由于左側(cè)肋下神經(jīng)痛與“胃痛”疼痛部位均在12肋下部位及左側(cè)上腹部，故臨床表現(xiàn)常易混淆。

2.2 漏診原因分析及對(duì)策

2.2.1 漏診原因分析 由于是慢性胃炎疼痛（胃痛）與肋下神經(jīng)痛合而為病，且“胃痛”較為常見而肋下神經(jīng)痛臨床并不多見，因此在二者合并為病時(shí)容易漏診，加之患者臨床表現(xiàn)支持慢性胃炎（胃痛）診斷，特別是電子胃鏡檢查提示為慢性非萎縮性胃炎，以及各級(jí)臨床醫(yī)生嚴(yán)重依賴輔助檢查結(jié)果，思維方法主觀片面，先入為主，過份強(qiáng)調(diào)或滿足于“胃痛”的癥狀與體征，忽視了病史的采集以及疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過以及既往治療效果的分析；體檢不認(rèn)真，只滿足于少數(shù)幾個(gè)陽性體征發(fā)現(xiàn)，就草率地停止對(duì)其他部位特別是相鄰部位的詳細(xì)檢查[1]，認(rèn)為自己臨證多年，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診斷常見病多發(fā)病的能力盲目自信，認(rèn)為此病“簡(jiǎn)單”，診斷時(shí)掉以輕心，并以之作為診斷依據(jù)，思路僵化固執(zhí)，從而忽視、遺漏了其他重要的體征而漏診。

2.2.2 對(duì)策 各級(jí)臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)對(duì)常見病、多發(fā)病、診斷與鑒別診斷的學(xué)習(xí)和研究，對(duì)各科各種常見病、多發(fā)病的主要特點(diǎn)要有一定的了解。即使經(jīng)驗(yàn)再豐富，對(duì)常見病的診斷也不能固步自封，盲目自信，應(yīng)該在臨床工作中不斷總結(jié)，以豐富自己臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型、經(jīng)過觀察與治療且效果不理想者，應(yīng)考慮是否有誤診或合并病漏診的可能；必須注重病史的采集以及疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過以及治療效果的動(dòng)態(tài)分析與研判；必須進(jìn)行全面詳細(xì)的體格檢查。只有如此，才能在臨床診斷疾病時(shí)胸有成竹、廣開思路，從而避免不必要的漏診誤診，并不斷提高臨床診療水平，有效服務(wù)于廣大病人。

參考文獻(xiàn)

[1]顧國中.對(duì)臨床誤診漏診原因的分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（7）：1608-1609.

（收稿日期：2015.09.25）