系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術治療子宮內膜癌臨床效果分析

趙晶，王愛芹

(北京市順義區(qū)醫(yī)院婦產科，北京 101300)

系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術治療子宮內膜癌臨床效果分析

趙晶，王愛芹

(北京市順義區(qū)醫(yī)院婦產科，北京 101300)

目的 觀察系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術治療子宮內膜癌的療效。方法選擇我院婦產科2013年1月至2015年6月收治的52例子宮內膜癌患者，采用數(shù)字表隨機法分為對照組和觀察組，每組26例。對照組采用傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術，觀察組采用系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術，比較兩組患者的治療效果及手術對直腸、膀胱和性功能的影響。結果兩組患者的宮旁切除長度[(3.39±0.28)cm vs(3.41±0.37)cm]和陰道切除長度[(3.50±0.47)cm vs(3.63±0.52)cm]、平均手術時間[(40.4±6.8)h vs(48.2±7.3)h]、術中出血量[(41.6±10.5 mL vs(55.2±9.6)mL]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術后排氣[(40.4±6.8)h]、排便時間[(77.5±12.4)h]短于對照組[(48.2±7.3)h、(85.6±15.2)h]，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后1個月，兩組患者的膀胱最大容量較術前明顯減少，最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓較術前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后1個月，觀察組患者的最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓降低幅度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；隨訪6個月，觀察組患者的尿急尿刺激、便秘腹瀉、性功能障礙發(fā)生率分別為0(0/26)、3.85%(1/26)、11.54%(3/26)，均明顯低于對照組的19.23%(5/26)、15.38%(4/26)、46.15%(12/26)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術在保護患者直腸、膀胱功能，減少性生活障礙方面具有較高的價值。

廣泛性子宮切除術；保留自主神經；子宮內膜癌；療效

系統(tǒng)保留盆腔自主神經(pelvic autonomic nerve，PAN)的廣泛性子宮切除術是在保證手術切除范圍的同時，保留支配膀胱、直腸、外陰等的盆腔自主神經，盡可能地提高患者術后生活質量的一種改良術式[1]，筆者將其與傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術進行比較，觀察療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦產科2013年1月至2015年6月收治的52例子宮內膜癌患者，F(xiàn)IGO2009分期為Ⅰb～Ⅱa；年齡36～69歲，平均(52.3±11.2)歲。采用數(shù)字表法隨機法分為兩組，對照組26例采用傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術；觀察組26例采用系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術，兩組患者在年齡、FIGO2009分期等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 本研究經院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。入選患者術前均經臨床和病理學檢查，符合《中華婦產科學臨床版》中子宮內膜癌診斷標準，患者無明顯感染病灶和手術禁忌證；排除術前行過化放療者、合并創(chuàng)作者、慢性肝腎功能不會及直腸膀胱功能障礙者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 患者行傳統(tǒng)廣泛性子宮切除術，開腹探查后娩出宮體，切斷、縫扎兩側卵巢和輸卵管峽部固有韌帶、圓韌帶，打開膀胱子宮返折腹膜，清理宮旁組織，切斷、縫扎子宮主、骶韌帶和動靜脈，沿穹窿環(huán)切斷子宮，縫合關腹。術中不解剖、暴露和保留盆腔自主神經。

1.3.2 觀察組 患者常規(guī)開腹探查后，按以下步驟操作：①完成盆腔淋巴結清掃術后，將子宮動脈從根部解剖出來并結扎、切斷；②切除直腸陰道韌帶和子宮骶韌帶時識別腹下神經和下腹下神經叢近心端部分，并向外側推移腹下神經和下腹下神經叢，打開直腸陰道陷凹處腹膜，分離陰道直腸間隙及直腸側間隙,暴露直腸陰道韌帶，將腹下神經和下腹下神經叢近心端推向外側方后，選擇性地切除暴露的子宮骶韌和直腸陰道韌帶；③找到子宮深靜脈后，向對側宮體牽拉子宮，在髂內靜脈分支處，緊貼盆壁側面離斷并提起子宮深靜脈側斷端，繼續(xù)分離切除子宮骶韌帶血管部；④在子宮主韌帶索狀部尋找PAN，解剖陰道宮頸膀胱韌帶淺層，打開輸尿管隧道，游離輸尿管；上提子宮及子宮深靜脈近子宮側，解剖陰道旁組織深層，尋找下腹下神經叢及其膀胱支，在上方分離并切斷膀胱上、中、下靜脈，合并下腹下神經叢子宮體支；⑤向外側游離下腹下神經叢膀胱支，切除深層陰道旁組織，橫斷陰道最后切除3 cm左右陰道，縫合關腹。

1.4 觀察指標 術前1周和術后1個月進行尿動力學檢查，測量膀胱最大容量、最大尿流率和最大尿流率時膀胱逼尿肌壓力；記錄手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、宮旁和陰道切除長度、術后排氣時間和排便時間。隨訪6個月，用自行設計的調查問卷了解患者術后直腸、膀胱和性功能障礙情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 兩組患者的宮旁和陰道切除長度、平均手術時間、術中出血量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者術后排氣和排便時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 術后對直腸、膀胱和性功能的影響比較 兩組治療前膀胱最大容量、最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后1月兩組膀胱最大容量較術前明顯減少，最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓較術前明顯降低(P＜0.05)。術后1個月觀察組最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓降低幅度明顯小于對照組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者相關功能異常發(fā)生率比較 隨訪6個月，觀察組尿急尿刺激、便秘腹瀉、性功能障礙發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

組別觀察組(n=26)對照組(n=26) t值P值平均手術時間(min) 131.5±24.3 148.2±19.7 1.127＞0.05術中出血量(mL) 41.6±10.5 55.2±9.6 0.953＞0.05術后排氣時間(h) 40.4±6.8 48.2±7.3 2.674＜0.05術后排便時間(h) 77.5±12.4 85.6±15.2 3.245＜0.05宮旁切除長度(cm) 3.39±0.28 3.41±0.37 0.082＞0.05陰道切除長度(cm) 3.50±0.47 3.63±0.52 0.093＞0.05

表2 兩組患者術后3周膀胱功能比較(±s)

表2 兩組患者術后3周膀胱功能比較(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

組別觀察組(n=26)對照組(n=26) t值P值膀胱最大容量(mL) 最大尿流率(mL/s) 最大尿流率時逼尿肌壓(cmH2O)術前410.6±32.8 414.2±43.6 0.062＞0.05術后1個月306.2±29.3a301.8±25.6a0.073＞0.05術前19.9±3.2 20.2±3.8 0.643＞0.05術后1個月14.3±2.9a10.4±2.1a8.216＜0.05術前37.7±10.2 38.3±9.6 0.627＞0.05術后1個月30.6±4.2a27.6±3.9a7.824＜0.05

表3 兩組患者術后直腸、膀胱和性功能異常發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

子宮內膜癌是常見的女性惡性腫瘤之一。手術是患者首選的治療方式。廣泛性子宮切除術是治療子宮內膜癌的標準術式[2]，但該術式在腫瘤根治的同時也帶來了諸多不可逆的并發(fā)癥，特別是對外陰、膀胱和直腸功能的損害，表現(xiàn)為性欲降低、性喚起或性高潮障礙、性交疼痛、儲尿及排尿感覺喪失或功能失調、尿失禁、便秘、血便、腹瀉等[3-4]。術后患者生活質量明顯下降。造成這一系列后果的原因是在切除子宮主韌帶和宮骶韌帶時，容易導致盆腔自主神經損傷[5]。進入二十一世紀，我國居民的生活水平得到前所未有的提高，對術后的生存質量也有了更高的要求。因此，在切除病灶的同時保留盆腔自主神經功能成為廣大子宮切除患者的愿望。

保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術可在根治性切除病灶的前提下，盡量保留盆腔自主神經，從而減少尿失禁、便秘、血便等相關功能障礙的發(fā)生率[6-8]。本研究采用隨機對照研究，評價保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術的臨床價值。兩組宮旁和陰道切除長度比較差異無統(tǒng)計學意義，說明保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術可以達到根治效果；但兩組術后患者直腸、膀胱和性功能比較顯示，觀察組最大尿流率和最大尿流率時逼尿肌壓降低幅度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明觀察組患者術后膀胱功能好于對照組。隨訪6個月，觀察組尿急尿刺激、便秘腹瀉、性功能障礙發(fā)生率分別為0、3.85%、11.54%；對照組分別為19.23%、15.38%、46.15%，差異有統(tǒng)計學意義。提示系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術在保護患者直腸、膀胱功能，減少性生活障礙方面具有較高的價值。

交感神經自腹主動脈旁神經叢，經骶前，然后行走于輸尿管下方，緊貼直腸系膜達盆腔子宮動脈水平，與盆腔自主神經交匯成盆腔神經叢，是直腸、膀胱和陰蒂的主要支配神經，維持正常的直腸、膀胱功能和性功能。系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術盡可能地保護了以上神經，因此對患者術后直腸、膀胱、性功能的影響明顯少于對照組。本研究中實驗組26例患者手術均獲得成功，原因在于手術醫(yī)師熟悉盆腔神經的分布，在切除主韌帶時，根據(jù)其走行分離神經和血管，以下腹下神經叢上緣為指引，尋找下腹下神經叢并切除膀胱宮頸韌帶深層組織，盡可能多地保留盆腔自主神經元及其神經節(jié)細胞。

綜上所述，本研究結果證實了系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術在保護患者直腸、膀胱功能，減少性生活障礙方面具有較高的價值，特別是近年來宮頸癌發(fā)病年齡趨于年輕化，因此這一術式更具推廣價值。

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R737.33

B

1003—6350（2016）22—3752—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.049

2016-03-28)

趙晶。E-mail：361926015@qq.com