椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形療效觀察

韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形療效觀察

韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

目的 觀察椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形的臨床療效。方法根據手術方式的不同，將我院骨科在2014年3月至2016年3月期間收治的70例創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形患者分為兩組，觀察組40例行椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術，對照組30例行前路椎體骨折復位內固定融合術，比較兩組患者的手術效果。結果觀察組患者的術中出血量、手術時間分別為(2 305.5±350.8)mL、(4.7±0.6)h，均明顯少于對照組的(2 536.9±405.4)mL、(5.4±1.3)h，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后兩組患者的Cobb角與術前相比均顯著減小，且觀察組術后的Cobb角為(9.48±1.75)°，明顯小于對照組的(13.85±0.98)°，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的植骨不融合率為7.50%(3/40)，對照組為10.00%(3/30)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組的斷釘/斷棒/松動、高度丟失發(fā)生率及復發(fā)率分別為7.50%(3/40)、7.50%(4/40)、2.50%(1/40)，均明顯低于對照組的33.33%(10/30)、56.67%(17/30)、50.00%(15/30)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形的療效確切，并發(fā)癥少，且能夠有效預防術后再畸形的發(fā)生。

脊柱后凸畸形；椎弓根釘-棒系統(tǒng)；脊椎V型截骨術；療效

創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形(PTK)是一種較為嚴重的后凸畸形，其是因脊柱受創(chuàng)后未得到及時有效的治療，或治療固定失敗而發(fā)生的骨折畸形愈合[1]。PTK患者的臨床表現(xiàn)主要有背部駝形或畸形，創(chuàng)傷部位持續(xù)疼痛等，隨著畸形的持續(xù)加重，還可能出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，甚至發(fā)生癱瘓，嚴重影響患者的生活質量。目前，手術仍是治療PTK唯一有效的手段，但由于PTK的病理特點復雜，所有手術治療的難度較大、風險較高，其是脊柱畸形治療的一大難點[2]。我院在PTK的臨床治療中，采用椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2014年3月至2016年3月期間收治的70例PTK患者。所有患者入院后均經查體和影像學檢查明確診斷，均有創(chuàng)傷處疼痛、背部駝形/畸形、全身乏力等癥狀。根據手術方式的不同，分為觀察組40例和對照組30例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡16～60歲，平均(36.3±4.7)歲；受損脊柱節(jié)段：腰椎21例，胸椎19例；傷后2～4個月，平均(2.9±0.7)個月行手術治療。對照組中男性19例，女性11例；年齡17～65歲，平均(38.0±5.4)歲；受損脊柱節(jié)段：腰椎16例，胸椎14例；傷后1～4個月，平均(2.7±0.9)個月行手術治療。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組患者行前路椎體骨折復位內固定融合術，即前入路撐開椎體后，植骨成型，最后固定融合。觀察組行椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術，手術方法：麻醉方式選用氣管插管全麻。術前擺放體位，連接脊髓功能同步監(jiān)護儀，患者取俯臥位，根據X線片檢查對患處進行定位，以成像結果為依據在患者脊柱后部正中部做一長3～6 cm的縱形切口。逐層切開，經切口進入充分顯露頂椎上下各2～3個椎體的椎板，X線機定位后在頂椎上下兩側各放置2或3枚椎弓根釘。在X線透視下調整椎弓根釘位置，位置調整滿意后將頂椎的椎板、橫突、棘突切除，同時切除上下相鄰椎體的部分椎板，充分減壓，再對硬脊膜周圍的粘連組織進行游離。兩側順著骨膜下做鈍性剝離直至椎體側方，使椎體兩側充分暴露，并對暴露椎體進行填塞止血。根據預估角度打入兩把骨刀，X線攝片以明確截骨角度，并將其與術前經影像學檢查測得的角度進行對比，確定后“V”字形截除椎間盤組織和骨質，操作過程中注意保護好神經根、硬脊膜，然后在兩側放置固定棒。調整手術床以適應復位，并將兩側的固定棒下壓至兩側椎弓根釘?shù)牟劭谥?，旋上螺母固定，再加壓固定。固定妥善后，在X線機下觀察到矯正情況滿意后對各個螺釘進行鎖定，安裝橫向連接桿。將截骨產生的碎骨放入截骨間隙及鄰近椎板中，在硬脊膜上方覆蓋明膠海綿片。沖洗止血，放置引流管，最后關閉切口，結束手術。手術全程進行脊髓功能監(jiān)測，尤其是在放置螺釘、截骨、復位時，更要密切關注脊髓功能變化。

1.3 術后處理 密切監(jiān)測患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能，觀察下肢的感覺功能及運動功能恢復情況。囑患者盡早進行主被動活動，伴脊髓損傷者要在術后立即做相應的康復治療，對于脊髓損傷程度較輕者，可在術后第3天開始自由翻身，使用8枚以上椎弓根釘?shù)幕颊?，可在術后第3天開始下地行走。術后注意加強營養(yǎng)，以加快康復進程。術后每個月進行一次X線片復查，植骨融合良好者，可在術后3個月開始恢復正常的工作與生活。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術前及術后6個月的Cobb角；記錄并比較兩組患者術后6個月的骨融合效果、并發(fā)癥及后凸畸形復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術時間和術中出血量比較 觀察組患者的術中出血量和手術時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術時間與術中出血量比較(±s)

組別 術中出血量(mL)手術時間(h觀察組(n=40)對照組(n=30) t值P值2305.5±350.8 2536.9±405.4 2.554＜0.05 ) 4.7±0.6 5.4±1.3 3.001＜0.05

2.2 兩組患者手術前后的Cobb角比較 兩組術前的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后兩組的Cobb角較術前顯著減小，且觀察組術后的Cobb角明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的Cobb角比較(±s，°)

表2 兩組患者手術前后的Cobb角比較(±s，°)

組別觀察組(n=40)對照組(n=30) t值P值術前49.23±3.28 48.72±4.05 0.582＞0.05術后9.48±1.75 13.85±0.98 12.294＜0.05 t值67.634 45.835 P值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者的植骨融合、并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 兩組患者的植骨不融合率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組的斷釘/斷棒/松動、高度丟失發(fā)生率及復發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組發(fā)生斷釘/斷棒/松動3例，均未出現(xiàn)不融合和高度丟失，在取出內固定時發(fā)現(xiàn)骨融合效果理想，見表3。

表3 兩組患者的植骨融合、并發(fā)癥及復發(fā)情況比較[例(%)]

3 討 論

PTK是臨床發(fā)病率較高的一種脊柱畸形，因創(chuàng)傷部位持續(xù)疼痛，甚至發(fā)生癱瘓，嚴重影響了患者的生活質量。PTK多見于以下幾種情況：一是急性脊柱骨折后未及時進行手術復位、固定治療者，或合并嚴重外傷不宜行急診手術而發(fā)展為陳舊性骨折畸形者；二是骨折后延誤治療而造成畸形愈合者；三是病理性骨折合并良性腫瘤者，在輕度外力作用下即可發(fā)生無明顯疼痛的骨折，這類骨折極易延誤治療而發(fā)生畸形愈合；四是各類脊柱手術后，內固定松動、移位而發(fā)生脊柱畸形者[3-4]。

手術治療PTK的目的在于糾正畸形，預防畸形進行性加重，解除神經壓迫及疼痛癥狀。通常認為Cobb角超過30°的后凸畸形，若不進行矯正就可能逐步加重而引發(fā)疼痛[5]。目前，手術是校正PTK最為常用的手段，手術入路方式有前入路和后入路兩種方式。頸椎段后凸畸形多采用前入路畸形切除融合+鋼板內固定術；頸椎后路損傷引起的后凸畸形可采用鋼絲固定、鋼板固定、椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術等；胸腰椎后凸畸形則主要采用椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術[6]。椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術能夠有效降低脊椎高度，連接椎體截骨面松質骨，再加上手術不會切斷椎體周圍韌帶，所以在進行內固定加壓后十分牢固，并且椎體減少的高度會在校正后凸角度時得到相應的補償，所以手術并不會對患者的身高造成影響[7-8]。在手術過程中，全程使用脊髓功能監(jiān)護儀進行脊髓功能監(jiān)測，能夠有效降低脊髓損傷風險，提高手術的安全性，這也是前路手術所不具有的優(yōu)勢。另外，椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術對椎體進行了充分的減壓，有效降低了椎體的高度，松弛了神經根，所以很好地避免了神經根刺激癥狀的發(fā)生，同時椎體高度的降低也有助于預防術后胃擴張等并發(fā)癥的發(fā)生。該術式固定牢靠，植骨量小，且植骨融合簡單，在截骨間隙和截骨區(qū)填充碎骨即可，不需要進行髂骨取骨，所以手術創(chuàng)傷更小，患者在術后能夠更早地下地活動，從而更快康復[9]。本次研究結果顯示觀察組術后的Cobb角明顯小于對照組，斷釘、斷棒、松動、高度丟失發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組(P＜0.05)。這一結果與國內文獻[10]報道結果相符，說明椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術治療PTK，對后凸畸形的矯正效果更好。研究結果還顯示觀察組的術中出血量明顯少于對照組，手術時間明顯短于對照組(P＜0.05)，植骨不融合率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明兩種術式的植骨融合效果相當。比起前路椎體骨折復位內固定融合術，椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術還具有操作簡單、手術時間短、出血量少的優(yōu)點。

綜上所述，椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術治療PTK的療效確切，并發(fā)癥少，并且能夠有效預防術后再畸形的發(fā)生，是治療PTK的理想術式，值得推廣。

[1]陳明,趙勁民,李兵,等.單純后路雙側截骨并椎弓根釘置入矯形植骨融合內固定修復脊柱結核伴嚴重后凸畸形的生物力學特點[J].中國組織工程研究,2012,16(30):5681-5685.

[2]郭繼東,史亞民,侯樹勛,等.后路全脊椎截骨矯形治療成人先天性脊柱后凸畸形[J].中國骨腫瘤骨病,2011,10(3):255-258.

[3]王正雷,高吉昌,賈丹兵,等.成人脊柱后凸畸形后路全脊椎截骨矯形手術1200例報告[J].中國矯形外科雜志,2011,19(15): 1258-1260.

[4] Zeng Y,Chen Z,Sun C,et al.Posterior surgical correction of posttraumatic kyphosis of the thoracolumbar segment[J].J Spinal Disord Tech,2013,26(1):37-41.

[5]Choi JH,Kim M,Park K,et al.Dynamic left ventricular outflow tract obstruction as a complication of severe kyphosis:Jeopardy of the excessive thoracic kyphosis[J].International Journal of Cardiology, 2013,168(5):5010-5011.

[6]宋若先,張永剛,張雪松,等.跳躍式經椎弓根椎體截骨術矯治強直性脊柱炎重度后凸畸形的療效[J].中華醫(yī)學雜志,2012,92(21): 1476-1480.

[7]錢邦平,邱勇,季明亮,等.復位導向器在強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矯形術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(9): 793-798.

[8]陳漢文,李民,高書明,等.后路截骨矯形手術治療陳舊結核性脊柱后凸29例效果觀察[J].海南醫(yī)學,2014,22(23):3530-3532.

[9]黃承夸,韋文,蘇國生,等.前路手術治療脊柱結核76例療效分析[J].海南醫(yī)學,2013,24(3):397-398.

[10]汪飛,邱勇,錢邦平,等.后路全脊椎截骨治療嚴重脊柱畸形內固定棒斷裂危險因素分析[J].中華骨科雜志,2012,32(10):946-950.

R681.5

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1003—6350（2016）22—3740—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.043

2016-05-07)

韓運。E-mail：jarsan@163.com