腹腔鏡下不同手術(shù)方式治療年輕子宮脫垂患者的有效性和安全性研究

張青冬，汪萍萍

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 黃石 435000)

腹腔鏡下不同手術(shù)方式治療年輕子宮脫垂患者的有效性和安全性研究

張青冬，汪萍萍

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 黃石 435000)

目的 探討腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)(HUS)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)兩種術(shù)式治療年輕子宮脫垂患者的臨床效果及安全性。方法選取黃石市中心醫(yī)院2013年4月至2014年12月診治的119例年輕子宮脫垂患者進行回顧性研究，根據(jù)手術(shù)方式分為HUS組57例和SSLF組62例，HUS組采用高位宮骶韌帶懸吊術(shù)，SSLF組采用經(jīng)陰道骶棘韌帶固定手術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)治療效果。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、解剖治愈率、自主排尿恢復(fù)時間、住院時間組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；HUS組患者的大腿及臀部疼痛率(3.51%)、新發(fā)尿失禁率(3.51%)、性交疼痛率(1.75%)、復(fù)發(fā)率(1.75%)與SSLF組(6.45%、6.45%、8.06%、4.84%)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后兩組患者的Aa、Ba、C、Ap、Bp測量值均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后，HUS組患者的PFDI-20評分、PFIQ評分分別為(7.6±2.3)分、(8.5±2.4)分，SSLF組PFDI-20評分、PFIQ評分分別為(8.0±2.5)分和(8.8±2.7)分，兩組患者術(shù)后的PFDI-20評分、PFIQ評分較術(shù)前均顯著的降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論高位宮骶韌帶懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定手術(shù)治療年輕子宮脫垂患者均能夠取得較好的臨床效果，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。

腹腔鏡；位宮骶韌帶懸吊術(shù)；經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)；子宮脫垂；臨床效果；安全性

女性盆底功能障礙為一組功能性逐漸發(fā)展為器質(zhì)性的疾病，相關(guān)發(fā)病病因較為復(fù)雜，一般認為多次陰道分娩、長期腹腔內(nèi)壓力增加以及盆底筋膜功能不全，是導(dǎo)致盆底器官脫垂的主要病因[1]。臨床上可以分為膀胱脫垂、陰道前后壁脫垂以及子宮脫垂，其中3度脫垂以及更為嚴重的脫垂往往導(dǎo)致嚴重影響患者排尿排便，對于患者的心理以及日常生活起居造成了極大的影響[2]。目前對于盆底器官脫垂的治療仍然以手術(shù)治療為主，骶棘韌帶懸吊術(shù)作為盆底器官結(jié)構(gòu)恢復(fù)性手術(shù)，通過基本恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)減輕陰道前后壁以及子宮脫垂[3]。本文旨在探討腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)(HUS)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)兩種術(shù)式治療年輕子宮脫垂患者的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2013年4月至2014年12月婦科收治的119例年輕子宮脫垂患者的臨床診治資料，依據(jù)手術(shù)方式分為HUS組57例和SSLF組62例。HUS組患者年齡31～43歲，平均(37.1±3.4)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.8±1.7)kg/m2；平均孕次(3.8±1.4)次，平均產(chǎn)次(1.9±1.2)次；POP-Q分度(美國Bump1996年提出)：2度32例、3度20例、4度5例。SSLF組患者年齡30～44歲，平均(38.3±4.2)歲；平均BMI(23.5±2.0)kg/m2，平均孕次(4.0±1.6)次，平均產(chǎn)次(2.1±1.4)次；POP-Q分度：2度36例，3度21例，4度5例。兩組患者的上述基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①子宮脫垂患者的診斷及分度標準采用美國Bump教授1996年提出的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)；②患者年齡＜45歲，子宮脫垂程度3度以上并要求保留子宮的患者；③在本院先后進行手術(shù)治療；④術(shù)前與患者簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①合并有子宮、卵巢、直腸等部位惡性腫瘤需進行手術(shù)治療或既往有該類手術(shù)病史的患者；②術(shù)后未能夠接受門診隨診及隨訪觀察；③患者的手術(shù)病歷資料及隨訪資料不完整。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 HUS組 HUS+宮頸部分切除術(shù)：①全身麻醉，取膀胱截石位。②宮頸部分切除術(shù)：以術(shù)前評估為準，判斷宮頸長度，探測子宮腔深度和屈度，環(huán)形切開宮頸黏膜達宮頸間質(zhì)。③HUS：常規(guī)選擇腹部穿刺孔，術(shù)中先探查雙側(cè)輸尿管走行，于輸尿管與宮骶韌帶之間的腹膜下注射含有鹽酸腎上腺素注射液的0.9%氯化鈉液(1：20)，推開輸尿管，于宮骶韌帶外側(cè)打開腹膜至宮頸內(nèi)口水平，向上分離長3～4 cm，用不可吸收線折疊縫合宮骶韌帶。

1.3.2 SSLF組 ①采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；②切開右側(cè)宮頸黏膜，分離暴露右側(cè)骶主韌帶；③縱行切開陰道后壁黏膜3～4 cm，分離陰道壁和直腸間隙，食指鈍性分離陰道直腸側(cè)間隙達坐骨棘，向內(nèi)下滑動即可達骶棘韌帶；④置入陰道前后壁拉鉤，暴露坐骨棘及骶棘韌帶，用不可吸收線縫合右側(cè)骶棘韌帶距坐骨棘1.5 cm處2針，同時縫合右側(cè)骶主韌帶上；⑤術(shù)后陰道填塞碘伏紗塊，留置導(dǎo)尿管24 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率(術(shù)后24 h體溫監(jiān)測，間隔4 h，連續(xù)2次體溫超過38℃)、解剖治愈率(POP-Q分度≤1度)、術(shù)后恢復(fù)自主排尿時間、住院時間的差異；比較兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)例數(shù)、術(shù)后大腿及臀部疼痛、新發(fā)尿失禁、性交疼痛發(fā)生率的差異；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月復(fù)查的POP-Q各指標點測定值的變化及差異(Aa、Ba、C、Ap、Bp)，生活質(zhì)量評分采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷量表(PFDI-20)和盆底生命質(zhì)量影響量表(PFIQ-7)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用美國SAS公司的SAS9.0版本，計量指標以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分率進行統(tǒng)計描述，兩組組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、解剖治愈率、自主排尿恢復(fù)時間、住院時間組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較(±s)

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較(±s)

組別HUS組SSLF組t/χ2值P值例數(shù)57 62手術(shù)時間(min) 64.2±28.6 60.5±22.7 0.785 0.419術(shù)中出血量(mL) 52.8±13.5 55.5±16.1 0.985 0.246術(shù)后病率[例(%)] 7(12.28) 9(14.520 0.128 0.721解剖治愈率[例(%)] 56(98.25) 60(96.77) 0.262 0.609自主排尿恢復(fù)時間(d) 3.4±2.0 3.7±2.1 0.796 0.408住院時間(d) 5.2±2.3 5.5±2.1 0.744 0.447

2.2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均進行為期6個月的隨診和隨訪觀察，HUS組患者的大腿及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁率、性交疼痛率、復(fù)發(fā)率與SSLF組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后各POP-Q分度指標點測定值比較 術(shù)前、術(shù)后，HUS組和SSLF組兩組間各POP-Q分度指標點(Aa、Ba、C、Ap、Bp)測量值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后兩組患者的Aa、Ba、 C、Ap、Bp測量值均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

表3 兩組患者手術(shù)前后各POP-Q分度指標點測定值比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后各POP-Q分度指標點測定值比較(±s)

注：術(shù)后6個月，兩組患者各POP-Q分度指標點測定值比較，aP＞0.05。

組別HUS組(n=57) Bp -0.32±0.14 -2.69±0.34a4.702＜0.01 -0.35±0.16 -2.72±0.41 4.711＜0.01時間術(shù)前術(shù)后6個月C t值P值SSLF組(n=62)術(shù)前術(shù)后6個月t值P值A(chǔ)a 1.63±0.39 -2.85±0.57a5.192＜0.01 1.66±0.41 -2.73±0.49 5.004＜0.01 Ba 2.80±0.75 -2.76±0.49a6.331＜0.01 2.77±0.72 -2.80±0.54 6.402＜0.01 2.65±0.18 -5.78±0.82a5.038＜0.01 2.70±0.21 -5.67±0.93 4.981＜0.01 Ap -0.34±0.12 -2.80±0.32a4.692＜0.01 -0.32±0.14 -2.74±0.39 4.661＜0.01

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前、術(shù)后HUS組和SSLF組組間PFDI-20評分、PFIQ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后兩組患者的PFDI-20評分、PFIQ評分均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較(±s，分)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)HUS組SSLF組t值P值57 62 PFDI-20 PFIQ-7術(shù)前16.9±2.9 17.4±2.8 0.957 0.251術(shù)后6個月7.6±2.3a8.0±2.5a0.906 0.296術(shù)前18.8±3.2 19.6±3.4 1.319 0.174術(shù)后6個月8.5±2.4a8.8±2.7a0.638 0.582

3 討 論

盆底器官脫垂為臨床上較為嚴重的器官慢性退化性疾病，由于長期的盆底筋膜以及肌肉的高負荷收縮特別是等張收縮，導(dǎo)致盆底肌肉對泌尿生殖隔的支持作用下降，尿道內(nèi)括約肌、肛提肌等會陰內(nèi)部筋膜層組織松弛，進而出現(xiàn)陰道前后壁以及子宮的脫垂?；颊呖梢蜷L期脫垂器官表面慢性磨損性損傷，進而出現(xiàn)黏膜破潰、繼發(fā)感染等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[4-5]。對于有保留生育能力要求以及性生活要求的年輕女性，手術(shù)治療仍然為主要的治療方式。既往通過切除子宮并聯(lián)合宮頸部分切除的手術(shù)方式存在一定的缺點，其術(shù)后容易復(fù)發(fā)，陰道前后壁由于失去子宮的提拉作用可能加劇了術(shù)后復(fù)發(fā)病例脫垂程度[6-7]。腹腔鏡下高危骶韌帶懸吊術(shù)能夠通過對于子宮骶韌帶的固定，進而維持子宮的位置，放置子宮脫垂，改善盆底脫垂性疾病的治療效果。

經(jīng)陰道骶韌帶固定術(shù)是治療陰道穹隆脫垂和子宮脫垂的有效方法，將宮骶韌帶縫合固定在骶棘韌帶上，通過拉伸作用從而將子宮或者陰道斷端提升到坐骨棘水平及以上，從而恢復(fù)正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)，而腹腔鏡下高危骶韌帶懸吊術(shù)具有較為相似的手術(shù)思路，其主要在腹腔鏡清晰的觀察下對于宮骶韌帶以及骶棘韌帶進行觀察，并通過手術(shù)固定[8]。年輕女性子宮脫垂手術(shù)患者通暢脫垂程度以達2度或者3度，部分病例子宮脫垂可連帶陰道前后壁以及膀胱脫垂，癥狀較重。此次研究數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中相關(guān)脫垂病例的手術(shù)主刀醫(yī)生為富有盆底器官手術(shù)經(jīng)驗以及腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生完成，而兩組病例術(shù)后盆底功能恢復(fù)均較為理想，提示了骶韌帶懸吊術(shù)的可靠臨床價值。對于年輕女性子宮脫垂的病例，可以采用網(wǎng)片植入的方式恢復(fù)盆底解剖，但其通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片植入術(shù)后患者出現(xiàn)了網(wǎng)片排斥反應(yīng)，部分患者網(wǎng)片不吸收，導(dǎo)致術(shù)后長期的門診隨訪，嚴重加重了患者的心理負擔(dān)[9]。且臨床上尚無較為理想的并發(fā)癥處理方式，而骶韌帶懸吊術(shù)可以避免這一缺點[10]。然而少數(shù)研究者認為骶韌帶術(shù)后并發(fā)大腿及臀部疼痛率的概率較高，筆者研究后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的大腿及臀部疼痛率、新發(fā)尿失禁率、性交疼痛率的發(fā)生率均不超過3%，發(fā)生率較低，同時腹腔鏡組與經(jīng)會陰部手術(shù)的效果相似，安全性均較為理想[11]。兩組術(shù)后盆底POP-Q解剖評分以及生活治療評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這些均證實不同的手術(shù)方式對于患者盆底器官脫垂的治療效果較為相似，且效果均較為理想。Gupta等[12]也認為，腹腔鏡組與經(jīng)會陰部手術(shù)均可以顯著改善盆底術(shù)后解剖，提高術(shù)后POP-Q評分，這與本研究的結(jié)論較為一致。

綜上所述，高位宮骶韌帶懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定手術(shù)治療年輕子宮脫垂患者均能夠取得較好的臨床效果，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。

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Efficacy and safety of two laparoscopic surgical methods in the treatment of young patients with uterine prolapse.

ZHANG Qing-dong,WANG Ping-ping.Department of Obstetrics and Gynecology,Huangshi Central Hospital,East Hubei Provincial Medical Group/the Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University,Huangshi 435000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of laparoscopic high uterosacral ligament suspension(HUS)and sacrospinous ligament fixation(SSLF)in the treatment of young patients with uterine prolapse.MethodsOne hundred and nineteen young patients with uterine prolapse in Huangshi Central Hospital from April 2013 to December 2014 were selected and divided into two groups according to the operation method:57 cases of HUS group(treated with HUS)and 62 cases of SSLF group(treated with SSLF).The surgical treatment effects were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in operation time,blood loss,postoperative morbidity,anatomical cure rate,recovery time of automatic micturition and length of hospital stay between the two groups(P＞0.05).The thigh and hip pain rate(3.51%),new-onset urinary incontinence rate(3.51%),pain during intercourse rate(1.75%),relapse rate(1.75%)in HUS group were significantly higher those in SSLF group(6.45%,6.45%, 8.06%,4.84%),with statistically significant differences(P＞0.05).After surgery,the values of Aa,Ba,C,Ap,Bp in the two groups were significantly lower than those before surgery,and the differences were statistically significant(P＜0.05). After surgery,the postoperative PFDI-20 score and PFIQ score were(7.6±2.3)points and(8.5±2.4)points in HUS group,(8.0±2.5)points and(8.8±2.7)points in SSLF group,which were significantly lower than those before operation (P＜0.05).ConclusionHUS and SSLF in the treatment of young patients with uterine prolapse are able to achieve good clinical results,which is conducive to the improvement of the quality of life of patients after surgery.

Laparoscopy;High uterosacral ligament suspension(HUS);Sacrospinous ligament fixation (SSLF);Uterine prolapse;Clinical efficacy;Safety

R711.74

A

1003—6350（2016）22—3675—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.022

2016-04-19)

湖北省自然科學(xué)基金（編號：2015CFB701）

汪萍萍。E-mail：shaoyuting198209@sina.com