D-二聚體和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)B型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值

朱鵬，邱風(fēng)，劉菲，郝曉斌，楊謙

(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心血管外科，廈門 福建 361004)

D-二聚體和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)B型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值

朱鵬，邱風(fēng)，劉菲，郝曉斌，楊謙

(廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院心血管外科，廈門 福建 361004)

目的 探討D-二聚體(D-dimer)和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)對(duì)不同類型B型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值。方法選取2013年6月至2015年6月在我院就診的B型主動(dòng)脈夾層患者共42例，根據(jù)入院檢查結(jié)果分為B型典型主動(dòng)脈夾層30例和非典型主動(dòng)脈夾層12例，分別于發(fā)病12 h、24 h、72 h、二周檢測(cè)患者的D-dimer和hs-CRP水平，分析二者與不同類型B型主動(dòng)脈夾層的相關(guān)性。結(jié)果主動(dòng)脈夾層發(fā)生后患者D-dimer和hs-CRP水平均不同程度升高。典型組及非典型組患者的D-dimer在發(fā)病12 h、24 h、72 h及二周時(shí)的血清水平分別為(875.0±190.0)ng/mL、(1 021.0±386.0)ng/mL、(2 056.0±912.0)ng/mL、(6 780.0±1163.0)ng/mL和(926.0±108.0)ng/mL、(989.0±320.0)ng/mL、(1 478.0±825.0)ng/mL、(3 568.0±1 558.0)ng/mL。典型組及非典型組hs-CRP在發(fā)病12 h、24 h、72 h及二周時(shí)的血清水平分別為(25.8±11.4)mg/L、(60.9±9.7)mg/L、(110.0±27.5)mg/L、(86.4±21.8)mg/L和(29.1±14.5)mg/L、(44.7±11.2)mg/L、(103.2±25.4)mg/L、(79.5±36.3)mg/L。典型組與非典型組B型主動(dòng)脈夾層患者血清D-dimer水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而血清hs-CRP水平則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論D-dimer及hs-CRP均有助于B型主動(dòng)脈夾層的診斷，D-dimer有助于進(jìn)一步明確B型主動(dòng)脈夾層亞型。

主動(dòng)脈夾層；D-二聚體；C反應(yīng)蛋白；診斷

急性主動(dòng)脈夾層是一種危重的心血管疾病，具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)、圍手術(shù)期死亡率較高的特點(diǎn)[1]。目前主動(dòng)脈夾層的診斷主要依靠患者病史及相關(guān)影像學(xué)檢查[2]。雖然隨著高速螺旋CT的應(yīng)用，能夠提供較為精確的診斷，但仍然需要相關(guān)輔助檢查來進(jìn)一步支持主動(dòng)脈夾層的診斷及判斷患者預(yù)后[3-5]。主動(dòng)脈夾層根據(jù)Stanford分型為A型及B型主動(dòng)脈夾層。同時(shí)也可以分為典型主動(dòng)脈夾層及非典型主動(dòng)脈夾層，非典型主動(dòng)脈夾層包括穿透性潰瘍及壁內(nèi)血腫。本研究主要探討D-二聚體(D-dimer)和高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)在B型主動(dòng)脈夾層診斷及治療過程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年6月至2015年6月因急性胸痛入我院的42例B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。所有患者入院后在行心電圖初步排除急性冠脈綜合征的前提下進(jìn)一步行全主動(dòng)脈CTA檢查，明確為B型主動(dòng)脈夾層。其中男性29例，女性13例；年齡28～72歲，平均(53.24±12.67)歲；術(shù)前合并高血壓22例;糖尿病13例；吸煙8例。根據(jù)全主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果將患者分為典型B型主動(dòng)脈夾層組30例和非典型B型主動(dòng)脈夾層組12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主動(dòng)脈夾層是指由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜及中層發(fā)生病理改變，在血流切應(yīng)力作用下，內(nèi)膜撕裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層，其中破口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端為B型主動(dòng)脈夾層[1]。部分患者并無典型內(nèi)膜撕裂，多系主動(dòng)脈中層病變，滋養(yǎng)血管自然性破裂而在主動(dòng)脈內(nèi)膜及中層之間形成血腫，為主動(dòng)脈壁間血腫(intramural hematoma， IMH)，在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)狀增厚，無明顯夾層內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂[2]。當(dāng)主動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí)，粥樣硬化性潰瘍穿透內(nèi)膜進(jìn)入中膜，在中膜形成壁內(nèi)血腫為穿透性主動(dòng)脈潰瘍(penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU)。目前將主動(dòng)脈壁間血腫和穿透性主動(dòng)脈潰瘍歸為非典型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層的診斷主要結(jié)合病史、查體及輔助檢查，最為關(guān)鍵位主動(dòng)脈CTA上可見內(nèi)膜撕裂及主動(dòng)脈分為真假二腔(見圖1)。

圖1 主動(dòng)脈CTA檢查

1.3 治療方法 兩組患者入院后均給予積極平穩(wěn)控制血壓，將患者血壓穩(wěn)定在120/80 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)以下，積極鎮(zhèn)痛及改善微循環(huán)治療，同時(shí)密切觀察典型B型主動(dòng)脈夾層組患者周圍器官缺血情況。

1.4 標(biāo)本采集及測(cè)定 所有患者入院后分別于患者發(fā)病后12 h、24 h、72 h抽取肘靜脈血4 mL，發(fā)病14 d清晨抽取空腹肘靜脈血4 mL，離心提取后采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP(試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)公司提供)。采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)D-dimer(試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)公司提供)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡及既往病史之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，既往病史包括高血壓率、糖尿病率及吸煙病史、術(shù)前總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平，見表1。

2.2 D-dimer和hs-CRP表達(dá)水平比較 B型主動(dòng)脈夾層患者血漿中D-dimer和hs-CRP發(fā)病后均呈不同程度升高，其中不典型夾層組血漿D-dimer水平在發(fā)病24 h以后低于典型B型主動(dòng)脈夾層組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，hs-CRP雖然在發(fā)病后不斷升高，但在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者D-dimer與hs-CRP表達(dá)水平比較(±s)

表2 兩組患者D-dimer與hs-CRP表達(dá)水平比較(±s)

組別D-dimer(ng/mL) hs-CRP(mg/L)典型組(n=30)非典型組(n=12) t值P值12 h 875.0±190.0 926.0±108.0 0.072 0.488 24 h 1 021.0±386.0 989.0±320.0 0.265 0.847 72 h 2 056.0±912.0 1 478.0±825.0 2.123 0.047兩周6 780.0±1163.0 3 568.0±1558.0 6.142 0.001 12 h 25.8±11.4 29.1±14.5 3.842 0.745 24 h 60.9±9.7 44.7±11.2 4.765 0.684 72 h 110.0±27.5 103.2±25.4 0.272 0.611兩周86.4±21.8 79.5±36.3 1.172 0.114

3 討 論

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈壁中層因?yàn)楦鞣N病理性原因?qū)е缕交〖?xì)胞變性、基質(zhì)成分改變，在血流切應(yīng)力的作用下血管內(nèi)膜出現(xiàn)撕裂，進(jìn)而高壓血流進(jìn)入內(nèi)膜與中層之間擴(kuò)張而形成夾層，又被稱為主動(dòng)脈夾層血腫或主動(dòng)脈夾層分離[1]。因胸主動(dòng)脈獨(dú)特的解剖形態(tài)、胸腔持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)，胸主動(dòng)脈夾層較為多見且危險(xiǎn)性極大。如不能及時(shí)、準(zhǔn)確的接受相應(yīng)救治，可能引起災(zāi)難性結(jié)果[6]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，未能接受有效治療的主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病48 h內(nèi)病死率高達(dá)50%～68%，三個(gè)月內(nèi)高達(dá)90%[7-8]。所以對(duì)于胸痛患者進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的診斷非常重要。

主動(dòng)脈夾層多系以劇烈胸痛為首要臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有主動(dòng)脈的炎性反應(yīng)及劇烈應(yīng)激反應(yīng)，可伴有累及器官不同病理生理變化，雖然血管造影是主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前臨床最常采用影像學(xué)診斷方式為增強(qiáng)螺旋CT、MRA、超聲心動(dòng)圖[1-3]。雖然，患者發(fā)病后出現(xiàn)全身病理生理變化，但目前缺乏有針對(duì)性、特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[9-11]。在缺乏造影劑對(duì)比顯像的影像學(xué)檢查情況下，普通螺旋CT影像上可以觀察到主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)主動(dòng)脈壁增厚、鈣化點(diǎn)內(nèi)移等影像學(xué)表現(xiàn)，但仍無法進(jìn)一步明確主動(dòng)脈夾層的診斷及判斷主動(dòng)脈夾層的亞型。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，在各種細(xì)胞因子作用下由肝臟細(xì)胞合成，因在健康人體內(nèi)CRP低水平表達(dá)，因此目前主要采用高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的檢測(cè)有助于評(píng)估疾病的預(yù)后[12-13]。CRP的主要生物學(xué)特性包括免疫調(diào)理及免疫吞噬，活化炎性細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮損傷，是臨床上常用的非特異性炎性標(biāo)志物[4-5]。Hs-CRP的血漿水平具有時(shí)間依賴性，在發(fā)病的4～6 h內(nèi)迅速升高，40～50 h達(dá)到峰值，在系統(tǒng)炎癥被治愈后可迅速正常，一周后可恢復(fù)正常。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[13]，在主動(dòng)脈夾層發(fā)病36～50 h CRP血漿水平達(dá)到峰值，本研究中hs-CRP在發(fā)病24 h明顯升高，但在B型主動(dòng)脈夾層不同亞型患者中，hs-CRP之間差異不明顯，分析其可能原因：(1)主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟，無論是典型夾層還是壁內(nèi)血腫或穿透性潰瘍，一旦發(fā)病即觸發(fā)全身炎性反應(yīng)，hs-CRP出現(xiàn)急劇升高；(2)hs-CRP作為非特異性炎性標(biāo)志物，受本研究樣本局限性，仍需要更大樣本進(jìn)一步研究。但目前有研究表明，hs-CRP水平是急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病之后血漿水平越高，在圍手術(shù)期患者死亡率越高，也表明血漿hs-CRP在急性主動(dòng)脈夾層中具有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值[13-15]。

D-dimer是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一種特異性的纖溶過程標(biāo)記物。該標(biāo)記物主要反映機(jī)體纖維蛋白溶解功能[16]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)機(jī)體發(fā)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)并伴發(fā)全身的炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性因子并引起假腔內(nèi)血栓形成，進(jìn)而激活內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活伴發(fā)纖維蛋白原溶解系統(tǒng)的激活，D-dimer在血漿急劇升高[17]。因此，D-dimer對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷具有重要意義。本研究結(jié)果提示患者D-dimer升高的程度與病變類型明顯相關(guān)，非典型B型主動(dòng)脈夾層患者D-dimer水平在發(fā)病12 h后開始低于典型B型主動(dòng)脈夾層患者，其主要原因可能在典型B型主動(dòng)脈夾層患者假腔持續(xù)開放，而高速流動(dòng)的血流與撕裂血管內(nèi)膜、中層接觸面持續(xù)存在，假腔內(nèi)持續(xù)存在凝血-纖溶過程，D-dimer顯著升高，也表明夾層撕裂范圍較為廣泛，夾層持續(xù)存在。而在非典型主動(dòng)脈夾層，雖然在主動(dòng)脈夾層發(fā)病過程中出現(xiàn)假腔存在，瀑布樣的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)致使假腔內(nèi)血栓形成，假腔內(nèi)無流動(dòng)血流，內(nèi)膜撕裂口常不明顯，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)及伴隨的纖溶反應(yīng)并未持續(xù)激活及存在，D-dimer在發(fā)病初期可升高，但局限在較低水平。

本研究的結(jié)果提示，主動(dòng)脈夾層患者血清中hs-CRP和D-dimer均在發(fā)病后不同程度升高，典型主動(dòng)脈夾層患者h(yuǎn)s-CRP和D-dimer水平在發(fā)病12 h后均高于非典型組，而D-dimer的差異較為明顯。本研究結(jié)果同時(shí)表明可以采用這兩項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)志物作為區(qū)分主動(dòng)脈夾層與非主動(dòng)脈夾層的參照物，對(duì)于因急性胸背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的患者，明顯升高的hs-CRP和D-dimer進(jìn)一步提示主動(dòng)脈夾層的診斷和排除冠心病可能，結(jié)合兩者可提高主動(dòng)脈夾層的早期診斷陽性率。對(duì)于螺旋CT平掃提示鈣化點(diǎn)內(nèi)移的可疑主動(dòng)脈夾層患者，D-dimer升高的水平進(jìn)一步提示主動(dòng)脈夾層的類型。當(dāng)然，對(duì)于hs-CRP和D-dimer升高的急性胸痛患者并不能確定主動(dòng)脈夾層的診斷，仍然需要進(jìn)一步行全胸腹主動(dòng)脈CTA和或MRA等相關(guān)影像學(xué)檢查加以明確。

綜上所述，hs-CRP和D-dimer是臨床上較為常用的可以快速獲取結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，可以作為臨床上鑒別主動(dòng)脈夾層的參考指標(biāo)，同時(shí)D-dimer水平可以作為鑒別B型主動(dòng)脈夾層亞型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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Value of D-dimer and hypersensitive C-reactive protein in the diagnosis of type B aortic dissection.

ZHU Peng, QIU Feng,LIU Fei,HAO Xiao-bin,YANG Qian.Department of Vascular Surgery,Xiamen Cardiovascular Hospital,Xiamen, University,Xiamen 361004,Fujian,CHINA

Objective To investigate the values of the D-dimer and hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP)in the diagnosis of type B aortic dissection.MethodsForty-two patients of type B aortic dissection with chest pain were enrolled to our hospital from June 2013 to June 2015,which were divided into typical type B aortic dissection group(typical group,n=30)and atypical aortic dissection group(atypical group,n=12)according to the examination results at admission. The levels of D-dimer and hs-CRP were determined and analyzed at the onset of 12 hours,24 hours,72 hours,two weeks, and the correlations between levels of D-dimer,hs-CRP and type B aortic dissection were analyzed.ResultsD-dimer and hs-CRP levels in patients with aortic dissection had increased to varying degrees.The levels of serum D-dimer at 12 hours, 24 hours,72 hours and two weeks after onset were(875.0±190.0)ng/mL,(1,021.0±386.0)ng/mL,(2,056.0±912.0)ng/mL, (6,780.0±1163.0)ng/mL in typical group and(926.0±108.0)ng/mL,(989.0±320.0)ng/mL,(1,478.0±825.0)ng/mL, (3,568.0±1,558.0)ng/mL in atypical group.The levels of hs-CRP at 12 hours,24 hours,72 hours and two weeks were (25.8±11.4)mg/L,(60.9±9.7)mg/L,(110.0±27.5)mg/L,(86.4±21.8)mg/L in typical group and(29.1±14.5)mg/L, (44.7±11.2)mg/L,(103.2±25.4)mg/L,(79.5±36.3)mg/L in atypical group.The difference between typical group and atypical group in the levels of D-dimer were significant(P＜0.05),and there were no statistically significant differences in the levels of hs-CRP between the two groups(P＞0.05).ConclusionD-dimer and hs-CRP are helpful in the diagnosis of aortic dissection,and D-dimer contributes to the differential diagnosis of type B aortic dissection.

Aortic dissection;D-dimer;C-reactive protein;Diagnosis

R543.1

A

1003—6350（2016）22—3628—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.005

2016-06-14)

福建省廈門市科技局科技指導(dǎo)項(xiàng)目(編號(hào)：3502Z2013021、3502Z20144060)

朱鵬。E-mail：doctff@126.com