一例非結(jié)核分支桿菌肺病并發(fā)感染性休克的護(hù)理

張莉 陸海晴

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科，上海 200433)

一例非結(jié)核分支桿菌肺病并發(fā)感染性休克的護(hù)理

張莉 陸海晴

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸科，上海 200433)

非結(jié)核分支桿菌肺?。?感染性休克； 護(hù)理

Non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis; Septic shock; Nursing

非結(jié)核分支桿菌病是指由人、牛結(jié)核分支桿菌和麻風(fēng)分支桿菌以外的非結(jié)核分支桿菌(Nontuberculous mycobacteria,NTM)引起的疾病[1]。人體感染NTM后只有極少數(shù)人發(fā)病，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的患者數(shù)僅百余例，NTM病具有全身中毒癥狀和局部損害等臨床表現(xiàn)，主要侵犯肺部引起NTM肺病[2]。NMT肺病容易被誤診為肺結(jié)核病，且治療困難，預(yù)后差，病死率高[3]。我科2015年12月收治1例非結(jié)核分支桿菌肺病并發(fā)感染性休克患者，經(jīng)過(guò)積極搶救、治療和精心護(hù)理后患者病情好轉(zhuǎn)并予以出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，69歲，因“發(fā)熱，咳嗽3 d，胸悶、氣促1 h”于2015年12月26日收治入院。既往診斷“非結(jié)核分支桿菌肺病”病史，入院前自行在外院抗炎治療3 d。入院時(shí)患者神志模糊，面色蒼白，大汗淋漓，呼之稍有反應(yīng)，體溫38.7 ℃，心率102次/min，呼吸24次/min，血壓10.1/6.13 kPa(76/46 mmHg)，血氧飽和度進(jìn)行性下降。急查動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告示：pH6.92，P(CO2)18.9 kPa(142 mmHg)，P(O2)6.93 kPa(52 mmHg)，氧飽和度60%，血常規(guī)報(bào)告示：白細(xì)胞15.22×109/L，中性細(xì)胞93.1%，遵醫(yī)囑立即給予心電監(jiān)護(hù)，氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，建立動(dòng)、靜脈通路，升壓，糾正酸中毒，積極抗感染等治療。經(jīng)上述治處理后，患者神志轉(zhuǎn)清，血壓逐步恢復(fù)正常，于12月28日拔除氣管插管及胃管，繼續(xù)予鼻導(dǎo)管吸氧與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)交替使用，繼續(xù)加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療，2016年1月4日后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，病情得到明顯改善，1月10日予以出院。

2 護(hù)理

2.1 準(zhǔn)確評(píng)估，迅速搶救休克 患者入院時(shí)神志模糊，面色蒼白，大汗淋漓，護(hù)士立即將患者置于監(jiān)護(hù)室搶救病床，通知醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)，每15 min測(cè)量1次生命體征并做好記錄。第一時(shí)間快速、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的生命體征、尿量及末梢循環(huán)等情況，以搶救患者生命為首要原則。迅速有效的備齊急救藥品和器械，配合醫(yī)生積極做好搶救工作。迅速建立動(dòng)、靜脈通路，便于監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血液指標(biāo)及用藥。采集動(dòng)脈血標(biāo)本后立即做好氣管插管準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，維持患者正常氣體交換。遵醫(yī)囑靜脈輸液及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和呼吸性酸中毒。經(jīng)上述處理后，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，血壓回升至12.3/7.47 kPa(92/56 mmHg)，搶救成功。

2.2 密切觀(guān)察病情變化 由專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察病情及生命體征的變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，做到盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.3 氣道管理

2.3.1 氣道濕化 氣管插管后患者上呼吸道失去了原有的生理屏障功能，呼吸道分泌物增多，為了保證患者呼吸道通暢以及防止呼吸道分泌物結(jié)痂，遵醫(yī)囑予氣道內(nèi)滴入濕化液，本病例遵醫(yī)囑使用生理鹽水加注射用硫酸慶大霉素8萬(wàn)U氣道內(nèi)滴入，每次5～10滴，根據(jù)患者呼吸道分泌物的量和黏稠度調(diào)整氣道濕化次數(shù)，注意避免一次滴入過(guò)多而引起嗆咳。

2.3.2 吸痰 每2 h協(xié)助患者翻身叩背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。同時(shí)，吸痰也是幫助患者清除呼吸道分泌物和準(zhǔn)確留取痰標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)的重要方法。吸痰前應(yīng)綜合評(píng)估患者的痰量、自行咳痰能力和痰液黏稠度等，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整吸痰的頻率。吸痰前充分給氧預(yù)防血氧飽和度的下降[4]。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜的損傷。吸痰過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

2.3.3 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止非計(jì)劃性拔管 經(jīng)口氣管插管壓迫舌根部常會(huì)引起患者不適，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導(dǎo)管拔除[5]?；颊卟骞芷陂g24 h專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，使用高強(qiáng)度膠布交叉固定氣管導(dǎo)管，并妥善固定牙墊?；颊咭庾R(shí)清醒后對(duì)氣管插管機(jī)械通氣存在緊張、恐懼心理，因此，向患者告知插管的目的及非計(jì)劃性拔管的危害，使患者充分認(rèn)識(shí)到氣管插管的重要性，積極配合治療。在患者出現(xiàn)煩躁不安、有拔管傾向時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑使用安全、有效的約束裝置?；颊咴诓骞芷陂g未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

2.3.4 拔管護(hù)理 患者病情及生命體征平穩(wěn)、動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)基本正常，咳嗽有力且能自行排痰后，改用氣管插管接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，提高脫機(jī)成功率。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)模式為自主呼吸與時(shí)間控制(ST)模式，吸氣壓(IPAP)1.57 kPa(16 cmH2O)，呼氣壓(EPAP)0.392 kPa( cmH2O)，呼吸頻率20次/min，氧濃度40%。換機(jī)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征及血?dú)夥治?，觀(guān)察人機(jī)配合度，12 h后患者生命體征平穩(wěn)，動(dòng)脈血?dú)鈭?bào)告示：pH7.41，P(CO2)4.68 kPa(35.3 mmHg)，P(O2)17.9 kPa(134 mmHg)，氧飽和度98.9%，且無(wú)不適主訴后于12月28日拔除氣管插管，改用鼻導(dǎo)管吸氧與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣交通使用，脫機(jī)成功。

2.4 飲食護(hù)理 在鼻飼管留置期間，妥善固定、保持鼻飼管通暢。遵醫(yī)囑給予高營(yíng)養(yǎng)液能全力要素飲食，每2 h一次，每次200～300 mL，防止食道返流。拔管后飲食從半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食?；颊咴谧≡浩陂g并發(fā)低鉀血癥、低蛋白血癥，因此，應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)鉀。給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鉀等易消化飲食，如鮮橙汁、香蕉、魚(yú)湯、雞蛋羹、營(yíng)養(yǎng)粥等，同時(shí)注意少量多餐。

2.5 出院康復(fù)指導(dǎo)

2.5.1 家庭氧療指導(dǎo) 患者出院時(shí)雖病情得到基本控制，但仍存在慢性呼吸功能不全、活動(dòng)后氣促等癥狀，因此，建議患者在家中備供氧裝置進(jìn)行家庭氧療，改善肺通氣功能，如壓縮氧氣筒、制氧機(jī)等。指導(dǎo)患者及家屬用氧安全及用氧方法，根據(jù)患者病情一般調(diào)節(jié)氧流量2～3 L/min，指導(dǎo)每日清潔鼻腔，定時(shí)更換鼻導(dǎo)管。

2.5.2 保健指導(dǎo) NTM廣泛存在于自然環(huán)境中，人可從環(huán)境中感染NTM而患病，水和土壤是重要傳播途徑，NTM是條件致病菌，在環(huán)境污染及免疫損害時(shí)易感[6]，因此,要加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及注重營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫力，指導(dǎo)做好手衛(wèi)生及口腔衛(wèi)生工作。保持居室內(nèi)空氣流通，注意保暖，活動(dòng)適宜，避免到人群集中的地方，防止呼吸道感染，養(yǎng)成衛(wèi)生且良好的生活習(xí)慣。

2.5.3 用藥指導(dǎo) 目前尚無(wú)特異高效的抗NTM藥物，故NTM病的化療仍使用抗結(jié)核藥物，因多數(shù)NTM對(duì)抗結(jié)核藥耐藥，所以NTM病治療困難，NTM病的合理化療方案和療程沒(méi)有一致標(biāo)準(zhǔn)，多主張4～5種藥物聯(lián)合治療，在抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療至少12個(gè)月[2]。針對(duì)此例患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多等特點(diǎn)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑選用抗生素及抗結(jié)核藥物聯(lián)合用藥，保肝及免疫調(diào)節(jié)藥物輔助治療。告知患者服藥需足量、按時(shí)、全程用藥，不可自行減藥及停藥，以免造成耐藥影響治療。囑患者定期復(fù)查血常規(guī)、生化及痰培養(yǎng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)復(fù)診，定期隨訪(fǎng)。

3 小結(jié)

近年來(lái)，NTM病疫情呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]，此例患者入院時(shí)已處于休克早期，病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)，如不經(jīng)及時(shí)搶救隨時(shí)可能危及生命，該患者成功救治的經(jīng)驗(yàn)包括：醫(yī)護(hù)人員迅速準(zhǔn)確的評(píng)估及判斷，快速備齊急救器械及藥品，配合醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行氣管插管，嚴(yán)密的觀(guān)察病情變化，為患者的成功搶救提供重要保證。同時(shí)提供針對(duì)性的心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、出院康復(fù)指導(dǎo)等優(yōu)質(zhì)護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 馬俊,朱曉華,孫希文,等.肺非結(jié)核分支桿菌病的CT征象分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(5):619-622.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì).非結(jié)核分支桿菌病的診斷與處理指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(11):650-653.

[3] Fujita Y,Ishii S,et al.A case of lung cancer complicated with active non-tuberculous mycobacteriam infection successfully treated with anit-cancer agents and anti-NTM agents[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2011,49(11):855-860.

[4] 季翠紅,翟惠敏,王惠珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):790-792.

[5] 桂文芳.ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(19):3322-3323.

[6] 何國(guó)鈞.非結(jié)核分支桿菌病[J].臨床內(nèi)科雜志,1999,16(3):234-237.

張莉(1987-)，女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作通信作者：陸海晴，E-mail：2459551343@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.039

2016-03-20)