一例兒童游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損術(shù)后發(fā)生靜脈危象的護理

李秋萍 林炳遠

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷二病房，浙江 杭州 310008)

·個案護理·

一例兒童游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損術(shù)后發(fā)生靜脈危象的護理

李秋萍 林炳遠

(浙江省立同德醫(yī)院骨傷二病房，浙江 杭州 310008)

兒童； 股前外側(cè)皮瓣； 靜脈危象； 亞冬眠療法； 護理

Children; Anterolateral thigh flap; Venous crisis; Hibernation therapy; Nursing

足部骨折伴軟組織缺損在臨床中較常見，足部軟組織缺損常導(dǎo)致肌腱、骨或關(guān)節(jié)的裸露，引起嚴重的并發(fā)癥，需要用皮瓣修復(fù)。由于股前外側(cè)皮瓣具有血管蒂長、徑粗、面積大、部位隱蔽、不犧牲主干血管、有感覺神經(jīng)及皮瓣切取后對供區(qū)功能影響小等優(yōu)點，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用。血管危象是皮瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括動脈危象和靜脈危象，由于兒童對醫(yī)院陌生的環(huán)境、有創(chuàng)的操作治療等充滿緊張、恐懼，易造成他們的不合作、情緒不穩(wěn)定，術(shù)后極易出現(xiàn)血管危象。2015年12月我院骨傷科收治1例應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部皮膚缺損，術(shù)后發(fā)生靜脈危象的患兒，通過對血管危象探查加靜脈重新吻合術(shù)，術(shù)后對患兒實施亞冬眠療法，抗感染、抗痙攣、抗凝治療，加強皮瓣的觀察和護理，最終皮瓣成活，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，女，9歲。2015年12月因“右足損傷術(shù)后3周”，門診以“右足毀損傷術(shù)后，右足軟組織缺損，右足第一跖骨骨折，右足Lisfranc損傷，右跟骨骨折”入院。入院時患兒右足部內(nèi)側(cè)皮膚部分壞死，肌腱外露，第一跖骨外露，入院后1d行右足軟組織缺損擴創(chuàng)加VSD術(shù)，術(shù)后第9天行游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)右足部軟組織缺損術(shù)，術(shù)后患兒對有創(chuàng)的操作治療感到恐懼，對傷口疼痛耐受能力差，情緒極不穩(wěn)定，皮瓣術(shù)后18h，皮瓣輕度腫脹，色偏紫，周緣部分色偏暗，存在散在花斑，毛細血管反應(yīng)偏快，皮溫偏涼，考慮靜脈危象，急診在麻醉下行血管危象探查加靜脈重新吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原吻合血管口以遠靜脈瓣處部分血栓形成，于是將皮瓣靜脈重新吻合至大隱靜脈。術(shù)后繼續(xù)抗感染、抗痙攣、抗凝治療。另外，為了穩(wěn)定患兒的情緒，對患兒實施了亞冬眠療法。通過對患兒實施心理護理，加強對皮瓣的觀察和護理以及用藥護理，患兒皮瓣成活及左大腿皮瓣供區(qū)植皮成活，術(shù)后拍片示右足骨折愈合，可下地部分負重行走，于住院81 d后出院。出院后半年隨訪，患兒性格開朗，患肢功能恢復(fù)良好，能穿鞋正常行走，已步入正常的學(xué)習(xí)生活中，皮瓣外觀平整，彈性質(zhì)地接近周圍皮膚，局部無疼痛、麻木。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 兒童是一個特殊的群體，手術(shù)對成年人來說已經(jīng)是件可怕的事，對兒童來說就更不能接受?？謶?、害怕始終伴隨著圍手術(shù)期，兒童的不良情緒也直接關(guān)系到手術(shù)的成功與否，同時家屬的緊張焦慮情緒也會影響到患兒。因此，做好患兒及家屬的心理護理尤為重要。術(shù)前1 d，責(zé)任護士使用彩色的水筆以書畫的形式向患兒及家屬生動講解麻醉的過程，手術(shù)的方式、效果，包括術(shù)后可能會遇到的情況以及該如何配合，使患兒及家屬了解整個手術(shù)的過程，列舉一些成功的案例，消除患兒及家屬對手術(shù)的顧慮。

2.1.2 常規(guī)護理 完善相關(guān)術(shù)前檢查，口頭告知、輔以書畫的形式告知患兒及家屬術(shù)前禁食、禁飲、穿倒背衣；教會患兒如何有效咳嗽、深呼吸，訓(xùn)練床上大小便；指導(dǎo)患兒及家屬術(shù)前一天清洗供皮區(qū)、足部創(chuàng)面周圍的正常組織，可用溫和的沐浴乳清洗，禁止抓撓，修剪趾甲；合理飲食，保證充足的睡眠，加強自身抵抗力，有利于疾病的康復(fù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)護理 皮瓣術(shù)后應(yīng)臥床休息一周，抬高患肢10～20 cm，保持室內(nèi)溫度25～28 ℃，定時通風(fēng)，限制探視人員，室內(nèi)禁煙，烤燈置于距離皮瓣蒂部40 cm處照射保暖，加強宣教，指導(dǎo)患兒家屬勿隨意調(diào)節(jié)烤燈照射距離及部位以防燙傷或無效照射；評估神志、面色等全身情況，監(jiān)測生命體征、出入量、中心靜脈壓(CVP)；加強飲食宣教，指導(dǎo)患兒進食高熱量高蛋白高維生素食物，忌辛辣刺激性食物，加強自身抵抗力，促進傷口愈合。

2.2.2 亞冬眠療法的護理 亞冬眠療法應(yīng)用冬眠合劑I號，不但可以使患兒安靜嗜睡，同時也具有擴血管的作用，已成為小兒吻合血管手術(shù)后的常規(guī)用藥。冬眠合劑I號，即以哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，異丙嗪50 mg為一組，給藥方式為肌肉注射，兒童根據(jù)體質(zhì)量用1/4～1/6量，每6～8 h可重復(fù)使用。本例患兒皮瓣術(shù)后對治療操作不配合，哭鬧，術(shù)后第1天出現(xiàn)靜脈危象，急診行血管危象探查加靜脈重新吻合后對患兒實施了亞冬眠療法，即以哌替啶25 mg，氯丙嗪12.5 mg，異丙嗪12.5 mg為一組，Q12 h肌肉注射。在實施亞冬眠療法的過程中，及時評估患兒的意識，以安靜嗜睡為宜，意識從嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡，應(yīng)立即報告醫(yī)生，停止用藥，嚴密觀察意識恢復(fù)情況；監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸頻率、呼吸節(jié)律、血壓，用藥過程中出現(xiàn)體溫過低、心率脈搏過慢、血壓過低、呼吸頻率或呼吸節(jié)律異常均應(yīng)遵醫(yī)囑減少用藥量甚至是停藥；保持氣道通暢，指導(dǎo)患兒家屬喂食的方法，防止誤吸，床邊備吸引器。本例患兒在實施亞冬眠療法的過程中未出現(xiàn)上訴不良反應(yīng)，用藥3 d后停藥未出現(xiàn)不適。

2.2.3 皮瓣的觀察和護理 應(yīng)在自然光線、關(guān)閉烤燈的前提下觀察皮瓣，術(shù)后1～3 d每1 h觀察皮瓣顏色、溫度、彈性、腫脹、毛細血管反應(yīng)及張力變化，有無水泡出現(xiàn)等情況，術(shù)后4～5 d每2 h觀察各項指標(biāo)，術(shù)后6～7 d每4 h觀察各項指標(biāo)，一旦出現(xiàn)異常疼痛、顏色、毛細血管反應(yīng)等變化，應(yīng)排除敷料包扎過緊、疼痛、寒冷刺激等外在因素，或術(shù)后血容量不足或感染等內(nèi)在因素引起的血管痙攣或栓塞導(dǎo)致的血管危象，同時報告醫(yī)生，協(xié)助進一步處理，如考慮靜脈危象，為緩解靜脈壓力，給予滴血療法。本例中的患兒皮瓣術(shù)后18 h，皮瓣輕度腫脹，色偏紫，周緣部分色偏暗，存在散在花斑，毛細血管反應(yīng)偏快，皮溫偏涼，評估敷料包扎無過緊等因素，立即通知醫(yī)生，積極做好手術(shù)探查準(zhǔn)備，術(shù)中發(fā)現(xiàn)原吻合血管口以遠靜脈瓣處部分血栓形成，于是將皮瓣靜脈重新吻合至大隱靜脈，術(shù)后繼續(xù)感染、抗痙攣、抗凝治療，遠端予以滴血療法，嚴密觀察皮瓣各觀察指標(biāo)變化，靜脈重新吻合術(shù)后第1天，皮瓣邊緣色紫范圍無擴大，皮溫尚可，略腫，毛細血管反應(yīng)可，術(shù)后第4天腫脹消退，皮溫、毛細血管反應(yīng)好，皮瓣邊緣色紫范圍無擴大，術(shù)后14 d創(chuàng)口對合良好予拆線。

2.2.4 術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo) 皮瓣術(shù)后，指導(dǎo)患兒早期行功能鍛煉，如股四頭肌的收縮、足趾及踝關(guān)節(jié)的背伸跖曲、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈伸，輔以超聲理療、毫米波照射、活血化瘀貼敷，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、促進早日恢復(fù)患肢的肢體功能。

3 小結(jié)

應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損在臨床中很常見，兒童的不良情緒容易使皮瓣出現(xiàn)血管危象，因此，我們術(shù)前要加強心理護理，通過對患兒及家屬的心理安慰和疏導(dǎo)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，同時術(shù)后嚴密觀察全身情況及局部皮瓣各指標(biāo)的變化，做好亞低溫冬眠療法的護理，積極抗感染、抗痙攣、抗血栓，同時注重功能的恢復(fù)，加強功能鍛煉，促進疾病早日康復(fù)。

[1] 李勝華,王欣,朱東起,等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)四肢遠端軟組織缺損[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010,31(5):424-425.

[2] 嚴秋萍.兒童圍手術(shù)期護理體會[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10(17):4126.

[3] 孔維河,李彩霞,朱艷麗.亞冬眠療法在顯微血管外科中的應(yīng)用體會[J].中國交通醫(yī)學(xué)雜志，2004,18(2):174-175.

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目(編號：2016KYA057)

李秋萍(1986-)，女，浙江遂昌，本科，護師，從事臨床護理工作

林炳遠，E-mail：zjhzsltd@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.038

2016-04-01)