血液凈化治療砷化氫中毒患者的護(hù)理

李素琴 馮志堅(jiān)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化科，云南 昆明 650101)

血液凈化治療砷化氫中毒患者的護(hù)理

李素琴 馮志堅(jiān)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化科，云南 昆明 650101)

目的 總結(jié)血液凈化技術(shù)在急性砷化氫中毒患者中的應(yīng)用及臨床護(hù)理要點(diǎn)。方法 選擇2010年12月—2015年5月在我科診斷為急性砷化氫中毒的21例患者，采取血液透析聯(lián)合血漿置換治療、糖皮質(zhì)激素靜滴、保肝、營養(yǎng)心肌、利尿、堿化尿液、對癥支持等治療。給予心理安慰、血液凈化期間護(hù)理、密切觀察尿量尿色及時記錄各項(xiàng)生化指標(biāo)。結(jié)果 19例患者臨床癥狀緩解，腎功能、膽紅素、血清酶學(xué)及血紅蛋白恢復(fù)正常，痊愈出院。2例患者因多器官功能衰竭死亡。結(jié)論 早期使用血液透析聯(lián)合血漿置換治療及治療期間配合醫(yī)生對患者采取專業(yè)護(hù)理、加強(qiáng)責(zé)任心，能明顯改善患者預(yù)后。

砷化氫中毒； 血液透析； 血漿置換； 護(hù)理

Hydrogen arsenide poisoning； Hemodialysis； Plasma exchange； Nursing

砷化氫(Arsine，AsH3)是一種無色的帶有大蒜氣味的氣體，可以導(dǎo)致急性重度溶血現(xiàn)象并且使肝、腎及其他器官嚴(yán)重?fù)p害[1]。工人多在含砷礦冶煉過程中，砷礦石遇水或酸產(chǎn)生砷化氫氣體，無意間吸入中毒。對于中毒搶救不及時的患者，死亡率高達(dá)20%～30%[2]。治療主要是通過血漿置換(Plasma exchange，PE)替代溶解的紅細(xì)胞并且去除砷化氫和血紅蛋白與砷的復(fù)合物等中大分子物質(zhì)，最大限度的減少腎損傷[3]。我院早期采用血液透析聯(lián)合血漿置換治療21例重度砷化氫中毒患者，并配合砷化氫中毒的專業(yè)護(hù)理，患者預(yù)后良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年12月—2015年5月我院收治的急性砷化氫中毒患者21例。男16例，女5例，年齡23～52歲，平均年齡(32.19±10.76)歲。有職業(yè)病史，接觸過砷化氫，出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱等癥狀。意識障礙5例。鞏膜及全身皮膚黃染，腰背痛、腹痛以及腎區(qū)叩痛等體征。排醬油色小便，逐漸出現(xiàn)少尿甚至無尿。入院后均留24 h尿樣，尿砷1.00～5.00 μmmol/L1例，5.01～10.00 μmmol/L15例，10.01～15.00 μmmol/L 4例，大于15.00 μmmol/L 1例。尿常規(guī)：紅細(xì)胞潛血陽性，尿膽原呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。血紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均升高。全部診斷為重度職業(yè)性急性砷化氫中毒。

1.2 治療方法 (1)基礎(chǔ)治療：所有患者均應(yīng)用甲潑尼龍靜脈滴注控制溶血，還原型谷胱甘肽護(hù)肝，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液聯(lián)合補(bǔ)液、速尿利尿、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、能量支持等對癥支持治療。(2)血液凈化治療：初始血透時間為3 h左右，以后每次為4～5 h，低分子肝素抗凝，血透后再次使用激素、堿性液體，然后視情況隔1～2 d行1次血透，至尿液變?yōu)辄S色。血液透析同時行同型新鮮冰凍血漿或3.5%人血白蛋白溶液等量置換治療，隔天1次，連續(xù)治療2～4次，血漿置換速度150～200 mL/h，每次總置換量為1 400～2 000 mL，直至溶血停止。

1.3 結(jié)果 19例患者臨床癥狀緩解，腎功能、膽紅素、血清酶學(xué)及血紅蛋白恢復(fù)正常，痊愈出院。2例患者因多器官功能衰竭死亡。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 (1)清除患者身上可疑毒物，清潔皮膚。保持患者病房清潔衛(wèi)生、安靜舒適。(2)隨時觀察心電監(jiān)護(hù)、記錄患者生命體征、皮膚黃染情況、尿量及顏色，24 h出入量，密切監(jiān)測血?dú)夂脱躏柡投取?3)核對患者及輸入藥物，必要時建立多通道，備好搶救用藥。(4)及時準(zhǔn)確留取尿液等標(biāo)本。(5)觀察體溫并做好高熱護(hù)理、口腔清潔、定期翻身。(6)增加巡回次數(shù)，一旦病情變化緊急通知醫(yī)生。

2.2 血液凈化護(hù)理 (1)遵循機(jī)器操作規(guī)則，定期核查機(jī)器，電源線插好理順，保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。根據(jù)患者血壓、體重、尿量設(shè)置參數(shù)，避免超濾量過大加重腎臟缺血缺氧。(2)建立有效的動靜脈回路，輸血、放血選用臨時導(dǎo)管穿刺，嚴(yán)格無菌操作，盡量避免反復(fù)穿刺，輸血采用雙頭(Y型管)塑料輸血器，可減少病原微生物進(jìn)入血管的機(jī)會。保持體循環(huán)管道的封閉和暢通，囑咐患者活動時避免管道脫落受壓。觀察導(dǎo)管穿刺口有無感染、滲血、腫脹，置管處每日更換敷貼并用碘伏消毒，隔日用肝素封管一次，確保血管通暢。動脈穿刺部位壓迫時間應(yīng)大于30 min，敷料固定4～6 h，松緊度要適宜。(3)透析和血漿置換過程中注意觀察血壓，不可在血壓過低時進(jìn)行，以保證充足的血循環(huán)量。注意觀察跨膜壓和動靜脈壓，注意空氣和漏血報警及透析液溫度和流量報警，防止出現(xiàn)空氣栓塞和透析器破膜等。靜脈壓高時，檢查靜脈通路是否阻塞，跨膜壓高時，檢查透析器是否有血凝塊堵塞、透析管是否受壓或異物阻塞，當(dāng)透析器凝血時，及時回血后更換透析器在繼續(xù)透析。如應(yīng)用抗凝劑抗體外循環(huán)凝血，應(yīng)在透析前后觀察患者有無出血傾向。(4)準(zhǔn)確評估體外循環(huán)血流速度，記錄血漿置換和血透時的出入量。合理調(diào)整血流速度，透析開始充血及透析結(jié)束回血速度不宜太快，以免加重心臟負(fù)荷引起心衰[5]。血液透析時，血流速度一般控制在150～180 mL/min，血漿置換時保持濾出和輸入速度平衡，血流速度控制在100～120 mL/min，血漿分離速度在800～1 000 mL/h。(5)對于年齡大的危重患者，當(dāng)血壓下降時，可減慢血流、停超濾，增加透析液鈉的濃度，或根據(jù)情況滴注50%葡萄糖、10%氯化鈉溶液。(6)血液透析開始時、透析間隔時間長、長期透析、透析不良、血肌酐尿素氮明顯增高、蛋白質(zhì)攝入過多等會出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的失衡綜合癥[6]。可采取誘導(dǎo)透析法避免初期透析時的失衡綜合癥發(fā)生率?？筛鶕?jù)醫(yī)囑縮短透析時間或停止透析、靜滴甘露醇降顱內(nèi)壓等對癥處理。

2.3 心理護(hù)理 在治療期間，由于癥狀復(fù)雜、明顯，加之醫(yī)療費(fèi)用高昂，大多數(shù)患者對治療效果和預(yù)后懷有緊張和悲觀情緒。護(hù)理工作者應(yīng)向患者和家屬做好詳細(xì)耐心的告知工作，解釋急性砷化氫中毒的病因，檢查手段目的，治療原則、時間、預(yù)后，護(hù)理措施等。關(guān)心體貼和鼓勵患者，讓其增加康復(fù)的信心。

2.4 飲食護(hù)理 對能進(jìn)食胃腸功能正常的患者行腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口或胃管給予低蛋白、低脂肪、低鹽、高熱量及富含鐵、鈣的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、維生素豐富的水果蔬菜。對于消化道出血、進(jìn)食困難時間長、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，靜脈給予輸入精蛋白、氨基酸、脂肪乳劑等物質(zhì)，嚴(yán)格無菌操作，注意輸液速度，有無過敏反應(yīng)和高熱。

2.5 癥狀護(hù)理

2.5.1 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀護(hù)理 注意患者意識狀態(tài)、瞳孔大小、有無劇烈頭痛、煩躁、噴射性嘔吐、血壓驟升、脈搏變緩、呼吸不規(guī)則等顱內(nèi)高壓的先兆表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生。

2.5.2 心血管系統(tǒng)癥狀護(hù)理 急性砷化氫中毒患者可發(fā)生中毒性心肌炎，并發(fā)中毒性心肌炎的發(fā)病比率為48.08%，而且急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎患者的心肌酶學(xué)和心電圖檢查異常率較高[7]。如出現(xiàn)心悸氣短等心功能不全表現(xiàn)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征，早期及時的發(fā)現(xiàn)，隨時做好搶救準(zhǔn)備。

2.5.3 呼吸系統(tǒng)癥狀護(hù)理 觀察患者呼吸是否通暢平穩(wěn)，是否有咳嗽或哮喘，注意咳痰性狀，避免肺水腫和肺出血的發(fā)生。對于機(jī)械通氣的患者，嚴(yán)格無菌操作及洗手制度，應(yīng)每日更換霧化器和濕化器內(nèi)的滅菌注射用水,濕化器應(yīng)每周消毒一次，口腔護(hù)理每日兩次，根據(jù)患者的情況15～30 min吸痰一次,如肺部聽到痰鳴音或翻身叩背等物理治療后及時吸引,并觀察痰液性狀，使用濕化液氣道滴入并保持吸入的氣體溫度在35～37 ℃，病房采用嚴(yán)格探視制度,定時通風(fēng)，室內(nèi)每日用消毒劑消毒[8]。

2.5.4 消化系統(tǒng)癥狀護(hù)理 部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉甚至消化道出血，部分患者出現(xiàn)消化道癥狀伴肝功能異常。在給予止吐、補(bǔ)充水和電解質(zhì)、止血、抑酸、保肝的同時，觀察患者出血情況、膚色、血壓變化，必要時禁食和胃腸減壓。

3 討論

砷化氫中毒過程隱蔽，工人缺乏安全意識，早期癥狀缺乏特異性，多數(shù)自認(rèn)為是勞累或“小問題”，加上經(jīng)濟(jì)困難，醫(yī)院相隔遠(yuǎn)等，所以大多數(shù)患者都是出現(xiàn)皮膚黃疸、醬油色尿、甚至休克才送入院。砷化氫吸入后，95%與血紅蛋白結(jié)合形成復(fù)合物[9]，另外還能生成砷的氧化物、自由基等，通過脂質(zhì)過氧化反應(yīng)使紅細(xì)胞破裂產(chǎn)生溶血，血紅蛋白、砷-血紅蛋白復(fù)合物及紅細(xì)胞碎片阻塞腎小管，同時生成大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起瀑布樣炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。因此，緊急接診與治療至關(guān)重要，通過血液透析聯(lián)合PE徹底的清除毒物、代謝產(chǎn)物、多余的水、電解質(zhì)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、肝腎功能變化并做好血液凈化期間的專業(yè)精心護(hù)理是救治成功的保障。

[1] Yuguo Song,Dixin Wang,Huiling Li,et al.Severe acute arsine poisoning treated by plasma exchange[J].Clinical Toxicology,2007,45(6):721-727.

[2] 賈政活,覃衛(wèi)平,農(nóng)康.急性砷化氫中毒24例[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2014,32(6):450.

[3] 黃培培,陳旭鋒,張勁松.急性重度砷化氫中毒4例臨床分析[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援:電子版,2014,3(1):8-11.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ44-2002)[S].2002.

[5] 池向耿,李香茶,蔡琪,等.維持性血液透析患者體液分布與透析相關(guān)低血壓的關(guān)系[J]. 中國血液凈化,2014,13(11):767-771.

[6] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:50-152.

[7] 胡明,胡相冰.急性砷化氫中毒合并中毒性心肌炎40 例的臨床研究[J].中國地方病防治雜志,2015,30(2): 84-85.

[8] 盛茜,劉漢.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(11):1039-41.

[9] 王小紅,王貴芝,夏春娟，等.血漿置換在急性重度砷化氫中毒中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(6):528-530.

李素琴(1963-)，女，本科，主管護(hù)師，從事血液凈化護(hù)理工作

馮志堅(jiān)，E-mail：fzjynkm@163.com

R473.5,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.019

2016-03-19)