手術中低體溫的相關因素和護理干預研究進展

陳蓓 王曉軍

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200093)

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手術中低體溫的相關因素和護理干預研究進展

陳蓓 王曉軍

(上海市肺科醫(yī)院，上海 200093)

手術； 低體溫； 護理

Surgery; Hypothermia; Nursing

體溫是人體重要的生理指標之一，恒定的體溫是維持機體生理功能的重要保證。手術過程中常出現(xiàn)低體溫，低體溫是指非人工降溫所致的在手術中的任何時間點體溫<36 ℃，是臨床手術常見的并發(fā)癥之一[1]。臨床調(diào)查報告顯示約50%～70%的手術患者術中出現(xiàn)低體溫，尤其是長時間手術，老年人和兒童更易出現(xiàn)[2-3]。術中低體溫可以并可能導致血壓升高，心率增快，顱內(nèi)壓增高，耗氧量增加，疼痛和病人的不適[4]，因此，低體溫引起的死亡率明顯高于正常體溫。另一方面術中低體溫可導致血管內(nèi)皮細胞功能障礙或凝血功能障礙使心血管疾病、感染率增加[5-6]，以及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥[7]，影響患者的手術安全?，F(xiàn)就術中低體溫的影響因素、低體溫的危害及預防低體溫的護理進展綜述如下。

1 低體溫的影響因素

1.1 麻醉藥物 正常人保持著相對恒定的體溫，體溫的調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，通過下丘腦前部的散熱中樞和后部的產(chǎn)熱中樞互相協(xié)調(diào)，共同維持體溫的穩(wěn)定[3]。但是全麻藥物阻斷了大部分神經(jīng)的傳導，患者的溫度調(diào)節(jié)中樞不能隨著環(huán)境溫度的變化自由調(diào)節(jié)自身體溫，易出現(xiàn)低體溫。

1.2 手術室環(huán)境 正常層流潔凈手術溫度保持在22～25 ℃，但實際工作中室溫往往比正常的低，Morris[4]研究表明，手術室溫度低于21 ℃，時間超過3 h，患者極易出現(xiàn)低體溫。手術室的空氣過濾器多數(shù)安裝在手術臺的上方，空氣對流容易導致患者體溫下降較快。手術室的常規(guī)溫度及室內(nèi)空氣快速對流這兩個因素會增加患者機體的散熱，容易造成低體溫。

1.3 輸血、輸液 手術過程中往往需要輸注大量液體，這些液體的溫度過低尤其是庫存血對患者體溫的影響較大。冷液體進入人體需要吸收較多熱量才能達到人體溫度，而每輸入1L的環(huán)境溫度液體或1單位4 ℃血液體溫下降約0.25 ℃，輸入越多，體溫下降越多[5]。

1.4 手術因素 體表暴露面積大、手術時間長、低溫溶液沖洗均可導致低體溫，尤其胃腸手術，手術切口大、腹膜及胸腔內(nèi)容物暴露時間較長，水分蒸發(fā)也可帶走大量熱量，有統(tǒng)計[9]顯示手術暴露時間較長可使體溫下降0.6～1.7 ℃。術中沖洗的生理鹽水多為常溫液體，而且浸濕的敷料也可影響患者的體溫。

1.5 人為因素 患者的身體抵抗力較差時出現(xiàn)低體溫的概率高于身體素質(zhì)較好者。手術過程中敷料未完全蓋好、暴露過多，濕敷料不及時更換也是導致低體溫的因素之一。

1.6 年齡因素 嬰幼兒特別是新生兒體溫調(diào)節(jié)機制尚未發(fā)育完善，體溫調(diào)節(jié)能力較差，全身麻醉下更差，并且易受環(huán)境溫度的影響，在低溫下對手術患兒的消毒和手術操作，因其體表面積相對較大且體質(zhì)量輕，體熱會大量丟失使體溫下降。由于老年病人神經(jīng)肌肉活動本來較弱，另外術中應用肌松藥也阻滯了肌肉收縮，使肌體產(chǎn)熱降低，當病人手術前禁食和麻醉后的低代謝狀態(tài)致能量分解產(chǎn)熱降低。加上老年人肺功能差，麻醉后呼吸淺而慢，使血液氧分壓相對低下，機體產(chǎn)熱減少等，是導致體溫下降的原因之一。

2 低體溫的危害

2.1 凝血功能 手術中體溫降低可使患者體循環(huán)血中血小板減少、血流減慢，并降低凝血因子的活性，抑制凝血功能，從而延長出血時間，引起凝血障礙的幾率增大，嚴重者可出現(xiàn)DIC。

2.2 循環(huán)功能 低體溫可使交感神經(jīng)興奮，加快心率，增加心收縮力和心輸出量，外周血管收縮。低體溫還可引起血漿兒茶酚胺升高，外周血管收縮和血液粘稠度升高引起外周阻力增大，心臟耗氧量隨著增大，易導致心肌缺血和心率失常。有學者研究[10]伴有心血管危害的患者手術中，低體溫引起心血管不良事件的發(fā)生率是正常體溫的3倍。

2.3 新陳代謝 低體溫可降低機體的代謝率和氧需要量。人體每降低體溫1 ℃代謝率降低6%，氧需要量降低7%[11]。盡管低體溫可降低機體代謝率而降低對氧的需求，但是低體溫引起的氧運輸能力下降可引起機體缺氧。體溫下降，麻藥在體內(nèi)的代謝減慢，引起術后清醒的時間顯著延長[12]。

2.4 切口感染 有研究[13]表明，輕度體溫降低可直接損害骨髓免疫功能，尤其是抑制中性粒細胞的氧化釋放作用，減少多核白細胞向感染部位移動，減少皮膚血流量，抑制組織對氧的攝取，增加傷口感染率。一些腸道手術等可能污染的手術，低體溫將會顯著增加切口感染的發(fā)生率。

2.5 內(nèi)臟器官影響 低體溫是由于通氣量和耗氧量減少，呼吸加快，支氣管分泌增加，可能出現(xiàn)支氣管痙攣。低體溫時間延長是可以抑制咳嗽反射，保護性起到反射減弱，增加誤吸的可能性。當體溫低于34 ℃，胃腸功能降低，蠕動減弱，延長術后胃恢復時間[14]。

3 有效預防的護理措施

3.1 調(diào)節(jié)手術室溫度 手術室溫度過高會增加細菌繁殖的概率，隨之增大創(chuàng)口感染的概率，過高的溫度也會讓手術醫(yī)生感到不適。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度最好不要低于24 ℃，保持濕度40%～60%，對于老年人及嬰幼兒可將室溫調(diào)至26 ℃[15]。

3.2 減少患者暴露流失的熱量 皮膚是熱量流失的主要部位，手術開始前麻醉及準備時蓋好保暖被。手術過程中，手術部位暴露時，用敷料蓋好不施行手術的部位，減少皮膚散熱。胸、腹腔手術，適當調(diào)高室內(nèi)溫度，采用溫鹽水浸泡的紗布保護術野，減少熱量流失。對于手術過程中需要取組織病理檢查者使用皮膚保護膜覆蓋。

3.3 復合保溫護理 實施體腔外保溫聯(lián)合體腔內(nèi)直接加溫的護理方法，尤其是采用輸入加溫至37～40 ℃的液體，加溫后的液體應在2 h內(nèi)輸完；沖洗液加溫至37～40 ℃，沖洗胸腔并保留5～8 min[16]。靜脈大量輸入低溫度液體可能誘發(fā)寒顫，而輸入較多冷藏血不僅會造成低溫還會引起心律失常，甚至出現(xiàn)心臟驟停。因此，輸血、輸液前可先行加溫，尤其對于4 ℃的庫存血，輸液前可先采取水浴加熱至35 ℃，然后再輸入，此法保溫效果較差，不能準確控制液體溫度。將輸液管繞在加溫儀上可間接加熱液體，能保持輸入前的液體溫度。出現(xiàn)寒顫患者可給予去極化肌松藥，改善機體內(nèi)環(huán)境[17]。

3.4 麻醉引起的低體溫 麻醉藥物引起的低體溫是由于阻滯了神經(jīng)的傳導，并且以劑量依賴方式抑制體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)能力[18]。所有靜脈麻醉藥、腰麻、硬膜下麻醉等都可以影響體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)節(jié)能力。因此，麻醉藥物的劑量需要嚴格控制。

3.5 術前準備 接送患者前使用棉被將患者包裹好，盡可能減少患者暴露的時間，尤其是天氣寒冷時，棉被可預先加溫。使用電熱毯可保持體表溫度，但對體內(nèi)溫度影響較小。壓力氣體加溫儀可有效保持患者的體溫[19]。

3.6 術中護理 皮膚消毒時，適當加溫消毒液使之接近人體溫度，減少刺激。做好手術中的體溫監(jiān)測，對于早期發(fā)現(xiàn)低體溫至關重要，詳細記錄手術中患者的體溫變化，出現(xiàn)低體溫時能夠及時處理。

3.7 術后保溫 維持正常的中心溫度會顯著縮短在麻醉恢復室的時間,而為低溫患者進行升溫時，須注意緩慢地使溫度回升，輕度低溫再升溫不超過0.3～1.2 ℃/h，嚴重低溫和心功能不穩(wěn)定時需快速升溫時，每小時3 ℃。避免對低溫肢體末端快速升溫，以免引起致死性心律失常[15]。

4 小結

體溫是基本生命體征之一，術中僅僅關注血壓、呼吸、脈搏、心率是不全面的，手術時患者的體溫關系到疾病預后甚至影響患者生命。手術中的低體溫可導致寒顫、心功能異常、凝血障礙、代謝異常、耗氧量增加、出血增多及術后延遲蘇醒，甚至導致死亡。因此，手術過程中應防止患者低體溫的發(fā)生，盡量避免低體溫引起的不良影響。

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陳蓓(1976-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

王曉軍，E-mail：woailuyue0701@126.com

R472.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.011

2015-12-03)