動靜脈置管在肝衰竭患者行人工肝治療中的應(yīng)用及護(hù)理

萬彬 陳竹 曾麗 周明 陳麗

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610066)

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·基礎(chǔ)護(hù)理·

動靜脈置管在肝衰竭患者行人工肝治療中的應(yīng)用及護(hù)理

萬彬 陳竹 曾麗 周明 陳麗

(四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610066)

目的 探討動靜脈置管在人工肝支持系統(tǒng)中的應(yīng)用效果及護(hù)理措施。方法將256例行人工肝治療的肝衰竭患者按置管方式不同分為兩組，分別予外周動-靜脈置管和股靜脈置管，比較兩組的應(yīng)用效果，總結(jié)護(hù)理措施。結(jié)果股靜脈置管的成功率(89.8%)明顯高于外周動-靜脈置管(79.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且滲液的發(fā)生率更低(P<0.05)，在人工肝治療過程中的平均血流量更高(P<0.05)，更有利于人工肝的順利進(jìn)行。動靜脈置管為人工肝治療提供了一條最佳靜脈道路。無感染、斷管、栓塞及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無一例護(hù)理糾紛，患者滿意度為98.0%。結(jié)論合理的護(hù)理措施能夠有效減少動靜脈置管的不良反應(yīng)，是保障體外循環(huán)管路通暢、人工肝治療順利完成的重要環(huán)節(jié)。

肝衰竭； 動靜脈置管； 人工肝支持系統(tǒng)； 護(hù)理

肝功能衰竭是由于多種因素導(dǎo)致肝臟的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，而出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、腹水和凝血機(jī)制障礙等臨床表現(xiàn)[1]。肝衰竭患者的并發(fā)癥多，病情進(jìn)展快，預(yù)后極差，病死率高達(dá)50%～90%[2]。人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭的有效方法之一[3]，而建立良好的體外血液循環(huán)通路，即動靜脈置管，則是順利完成人工肝治療的首要工作。動靜脈置管包括外周動-靜脈置管和中心靜脈置管兩種方法?，F(xiàn)將我院對肝衰竭患者采取動靜脈置管在人工肝支持系統(tǒng)中的應(yīng)用及護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2015年12月在我院接受人工肝治療的肝衰竭患者256例，其中男213例，女43例，年齡21～59歲，平均年齡(38.7±6.5)歲；隨機(jī)分為兩組，分別采用外周動-靜脈置管(外周動-靜脈置管組)128例和中心靜脈置管(股靜脈置管組)128例。診斷符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》中的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均在完全知情的條件下簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法

1.2.1.1 外周動-靜脈聯(lián)合置管 常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，外周動脈置管選擇橈動脈或足背動脈，使用一次性動靜脈穿刺針(日本NIPRO公司，型號16G)，在動脈搏動最明顯處的上方進(jìn)行穿刺，見回血后緩慢推注少量肝素生理鹽水(1∶1)，見回血且穿刺處無腫脹后，予以固定；外周靜脈置管選擇較粗直的貴要靜脈、肘正中靜脈等肘部靜脈，使用靜脈留置針(德國B.BRAUN公司，型號16G)，見回血后固定。

1.2.1.2 中心靜脈置管 一般選擇股靜脈進(jìn)行置管?；颊呷⊙雠P位，置管側(cè)下肢外旋外展，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2～3 cm、股動脈搏動明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm處進(jìn)行穿刺，進(jìn)針角度為30°～45°，進(jìn)針深度為3～5 cm，見抽出靜脈血后，置入單針向雙腔導(dǎo)管(德國B.BRAUN公司, 型號12F)，固定[4]。若患者肥胖或置管側(cè)股靜脈走行觸摸不清，可在超聲定位下進(jìn)行置管[5]。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 導(dǎo)管護(hù)理 治療結(jié)束后立即采用生理鹽水10～15 mL沖洗導(dǎo)管，再用肝素生理鹽水(1∶1)正壓封管，以防止導(dǎo)管堵塞及血栓形成。每日進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，護(hù)理時(shí)要取下肝素帽，先抽出導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，觀察有無血凝塊，確定通暢、無血凝塊后即進(jìn)行封管；若抽液不暢，嚴(yán)禁向內(nèi)推注和暴力沖管，以避免血凝塊進(jìn)入血管產(chǎn)生血栓及栓塞[6]。在帶管期間，應(yīng)指導(dǎo)患者使用坐便器，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行下肢鍛煉，但置管側(cè)肢體的活動度不應(yīng)太大，防止因下肢過度屈伸造成導(dǎo)管斷裂[7]。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即壓迫止血，并及時(shí)消毒，注意局部觀察。

1.2.2.2 預(yù)防感染 病室護(hù)士需加強(qiáng)維護(hù)管理，密切觀察局部是否有敷料松脫、滲濕、污染、穿刺點(diǎn)暴露、機(jī)管路固定松動等現(xiàn)象[8]。置管處應(yīng)每日進(jìn)行碘伏消毒、更換敷料，保持置管處清潔、干燥，并觀察置管處有無紅腫、破潰及膿性分泌物，以及患者有無體溫升高等感染征象。患者若出現(xiàn)出汗量增加、局部出血及敷料變潮等情況，應(yīng)及時(shí)更換敷料。因股靜脈臨近外陰和肛門，容易被污染，需注意防止大小便污染。若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理。人工肝室采用人機(jī)共存消毒機(jī)消毒，每日2次，每次2 h。

1.2.2.3 拔管后護(hù)理 (1)外周動脈拔管：拔管后需局部加壓，并定時(shí)解壓。具體操作為：1 h內(nèi)：每15 min解壓一次；1～2 h：每30 min解壓一次；2～4 h：每1 h解壓一次。(2)外周靜脈拔管：拔管后局部加壓，無滲血即可。(3)中心靜脈拔管：拔管后局部加壓30 min，若無滲血及出血，再用沙袋(1 200 g)局部壓迫6 h，囑患者置管側(cè)肢體制動6 h，觀察局部有無出血及血腫形成。肝功能衰竭患者常常伴有凝血功能障礙，如有滲血現(xiàn)象，需延長按壓時(shí)間，必要時(shí)加用止血藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者一次管理成功率及平均血流量、穿刺不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺情況比較 見表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較

2.2 兩組患者穿刺不良反應(yīng)比較 見表2。

表2 兩組患者穿刺不良反應(yīng)比較 例(%)

2.3 患者滿意度 在動靜脈置管的過程中及患者帶管期間，無1例斷管、感染、下肢靜脈栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，無1例護(hù)理糾紛，患者滿意度為98.0%(251/256)。

3 討論

肝衰竭是臨床常見肝臟疾病的嚴(yán)重癥候群，病死率極高。人工肝支持系統(tǒng)(簡稱人工肝)是治療肝衰竭有效的方法之一，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植[3]。動靜脈置管是人工肝治療時(shí)建立血液通路的一種方便快捷的方法，操作簡便，并發(fā)癥少。

肝衰竭患者常常需要進(jìn)行多次人工肝治療，股靜脈的解剖位置相對固定，股靜脈置管可避免外周靜脈置管困難的缺點(diǎn)，而且留置時(shí)間長，能降低患者頻繁穿刺的痛苦，減輕對患者血管內(nèi)膜的損傷，也在一定程度上降低了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。為人工肝治療提供了一條最佳靜脈通路。因此，對于需要多次進(jìn)行人工肝治療的肝衰竭患者，提倡采取股靜脈置管的方式，以提高護(hù)理質(zhì)量，減輕患者痛苦。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診治指南(2012年版)[J]. 中華肝臟病雜志,2013,21(3):177-183.

[2] 程家喜, 孫麗華, 張躍新. 肝衰竭預(yù)后評估的研究進(jìn)展[J]. 中華臨床感染病雜志,2014,7(2):188-192.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南(2009) [J].中華臨床感染病雜志,2009,2(6):321-325.

[4] 王詠梅,楊澤彬,吳谷奮,等.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:科技技術(shù)出版社,2005:102-111.

[5] 王偉,陶然,何顯炬,等.超聲定位下頸內(nèi)靜脈置管在急危重癥腎功能衰竭患者血液凈化治療中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(12):37-39.

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[7] 孫潺,彭程,揭盛華,等.羥乙基淀代血漿在人工肝支持系統(tǒng)中治療肝衰竭的應(yīng)用及安全性[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2013,42(6):681-684.

[8] 莫丹,袁素娥,周濤, 等. 人工肝股靜脈留置導(dǎo)管病原菌定植結(jié)果分析及護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10):900-901.

Application of arterio-venous catheter for hepatic failure patients treated by artificial liver support system

Wan Bin, Chen Zhu, Zeng Li, Zhou Ming, Chen Li

(PublicHealthandClinicalmedicalCenterofChengduCity,ChengduSichuan610066 )

Objective To explore the application effects and nursing measures of arterio-venous catheter in artificial liver support system (ALSS).Methods Total of 256 patients with liver failure received ALSS were adopted peripheral arterio-venous catheter or femoral vein catheter, and the application effects and nursing measures were analyzed, respectively.Results The success rate of femoral vein catheter was higher than peripheral arterio-venous catheter (89.8%&79.7%,P<0.05), the incidence rate of oozing was lower (0.8% & 6.25%,P<0.05), and the average volume flow through ALSS was higher (122 mL/min & 105 mL/min,P<0.05), which contributed to ALSS running smoothly. By means of comprehensive nursing measures including psychosocial nursing, catheter care, infection prevention nursing and of extubation care, the rate of hemorrhage, oozing, haematoma, catheter ablat were 3.52%, 3.52%, 1.56% and 0.78% respectively. No serious adverse reactions such as infection, catheter fracture, embolism and massive haemorrhage or nursing disputes occurred. The patient satisfaction was 98.0%.Conclusion Rational nursing could effectively reduce the rate of adverse reactions of arterio-venous catheter, which ensure extracorporeal circulation tubes and ALSS to operate efficiently.

Liver failure; Arterio-venous cathetering; Artificial liver support system; Nursing

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研課題(編號：150035)

萬彬(1973-)，女，四川成都，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任，從事臨床護(hù)理管理工作

陳竹，E-mail：277796360@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.028

2016-01-27)