胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎的觀察與護(hù)理

鄭　歡

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎的觀察與護(hù)理

鄭歡

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

總結(jié)4例胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎患者的觀察與護(hù)理。密切觀察胃癌術(shù)后患者發(fā)熱、腹脹、腹痛情況，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，做好高熱護(hù)理、腹痛護(hù)理、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后護(hù)理和口腔護(hù)理，做好患者的心理護(hù)理。4例患者經(jīng)治療和護(hù)理后均痊愈出院。

胃癌術(shù)后；急性膽囊炎；觀察；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.017

胃癌根治術(shù)是治療胃癌的主要手段。胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎是少見的術(shù)后并發(fā)癥，雖然有研究[1]認(rèn)為，胃癌手術(shù)過(guò)程中迷走神經(jīng)損傷是導(dǎo)致胃癌術(shù)后膽囊炎的原因，但是具體機(jī)制不清，與常見的膽囊炎相比較，胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎的臨床特征未能得到很好的闡述，特別是老年胃癌患者。延誤診斷和治療的老年胃癌患者術(shù)后早期膽囊炎是術(shù)后致死的并發(fā)癥之一[2]。2012年4月至8月，本院胃腸外科4例胃癌根治術(shù)后患者并發(fā)早期急性膽囊炎，經(jīng)治療和護(hù)理，均治愈出院?，F(xiàn)將觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組4例，男2例，女2例；年齡42～74歲，平均年齡61歲；術(shù)前均無(wú)膽囊結(jié)石及膽囊炎病史，膽囊影像檢查均正常。4例患者行胃癌根治術(shù)后4～6 d經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，1例在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注后3 d出現(xiàn)右上腹輕微疼痛，伴壓痛及輕度肌緊張及反跳痛，有Murphy’s征陽(yáng)性，體溫升高不明顯；3例在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注后10 d出現(xiàn)高熱，無(wú)或伴有腹痛，1例Murphy’s征陽(yáng)性、2例Murphy’s征不明顯，其中1例出現(xiàn)感染性休克。3例患者疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分4～7分。CT及B超檢查示膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)膽泥沉積。C反應(yīng)蛋白(CPR)均有所升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類變化不明顯，均診斷為急性膽囊炎。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸4例患者診斷明確后，首先暫停經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注，給予抗感染治療，1例治療24 d后，相關(guān)陽(yáng)性體征消失，術(shù)后50 d出院，術(shù)后7月復(fù)查無(wú)膽囊炎發(fā)作；3例高熱患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)術(shù)，引流液培養(yǎng)均提示大腸桿菌陽(yáng)性，給予抗感染治療，PTGD術(shù)后3 d，患者體溫下降，腹痛等相關(guān)陽(yáng)性體征消失,1例術(shù)后22 d出院，1例術(shù)后28 d出院,1例術(shù)后30 d出院。出院后復(fù)查均無(wú)膽囊炎再發(fā)。

2　觀察與護(hù)理

2.1發(fā)熱胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎常表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)高熱或手術(shù)熱消退后又出現(xiàn)高熱[3]，體溫升高前,患者多伴有畏寒,體溫高達(dá)39℃以上。密切觀察患者體溫變化，監(jiān)測(cè)體溫6次/d，注意觀察是否有畏寒等伴隨癥狀，注意與手術(shù)熱進(jìn)行區(qū)別。因患者本身手術(shù)以后營(yíng)養(yǎng)狀況、機(jī)體抵抗力較無(wú)其他基礎(chǔ)疾病的一般急性膽囊炎患者差,針對(duì)胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎出現(xiàn)的高熱，選擇合適的降溫措施，補(bǔ)充足夠的體液和良好的營(yíng)養(yǎng)支持，做好出入量的記錄。對(duì)于體溫驟降者，大量出汗后及時(shí)更換衣褲，防止潮濕引起壓瘡。本組3例患者體溫升高均超過(guò)38.5℃，其中1例體溫高達(dá)39.4℃，3例患者在其體溫最高時(shí)均使用了消炎痛栓50 mg塞肛；3例患者因大量出汗，血壓有所下降，心率偏快，因此在快速降溫的同時(shí)護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓變化，遵醫(yī)囑使用藥物，及時(shí)補(bǔ)充液體，防止血容量不足，做好24 h出入量的記錄。

2.2腹痛患者腹部手術(shù)后早期往往有腹脹、切口疼痛，故此時(shí)并發(fā)急性膽囊炎有時(shí)不易早期診斷。術(shù)后禁食、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等影響膽汁的代謝，改變了膽汁的成分；術(shù)后平臥、腸道功能障礙以及膽囊迷走神經(jīng)受損等均可引起膽囊收縮功能障礙，造成膽汁淤積，膽汁不易排出，造成功能性梗阻[4]，這些因素均有可能引起急性膽囊炎。本組4例患者腹痛均在禁食4～6 d、給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療后發(fā)生。腹痛發(fā)生時(shí)注意詢問是否進(jìn)食，若正輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)觀察輸注的速度、溫度是否恰當(dāng)，同時(shí)詢問疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間。注意觀察腹痛部位是否有壓痛、反跳痛、肌緊張，是否存在放射性疼痛。注意與術(shù)后切口疼痛和吻合口瘺等原因引起的疼痛加以區(qū)別。胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎患者腹痛癥狀不典型，有明顯右上腹疼痛及腹部體征陽(yáng)性，患者疼痛數(shù)字評(píng)分達(dá)5～8分，一般先予暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，囑患者禁飲、禁食，報(bào)告醫(yī)生后給予相應(yīng)的止痛藥物。本組1例無(wú)腹痛，3例有右上腹疼痛，其中2例患者疼痛數(shù)字評(píng)分在4分以上，遵醫(yī)囑使用曲馬多100 mg肌內(nèi)注射，藥物使用30 min后疼痛數(shù)字評(píng)分<4分，但患者腹部疼痛處壓痛仍存在。文獻(xiàn)報(bào)道采用曲馬多對(duì)診斷不明的中-重度急性非創(chuàng)傷性腹痛患者鎮(zhèn)痛,可以減輕患者的主觀疼痛，縮短患者主觀疼痛的時(shí)間,但對(duì)壓痛等體征無(wú)顯著改變,對(duì)診斷的準(zhǔn)確性無(wú)影響,副作用也不明顯,故可以用于急診行積極鎮(zhèn)痛治療[5]。

2.3輔助檢查胃癌術(shù)后白細(xì)胞數(shù)升高、CRP值上升等不具有特異性。超聲檢查在發(fā)現(xiàn)膽囊膨脹、壁厚(≥4 mm)合并漿膜下水腫時(shí)，或在膽囊周圍出現(xiàn)積液時(shí)有助于本病的診斷。有研究認(rèn)為CT掃描，除可見膽囊增大、壁厚外，還可在膽囊周圍見到圈狀低密度區(qū)域稱暈輪征[6]。胃癌術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑于術(shù)后第1、4、7天，以后每周1次行血液和生化檢查，密切觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、CRP等檢驗(yàn)結(jié)果。本組2例患者白細(xì)胞升高(>10.0×109/L)，2例B超檢查提示膽囊壁增厚。

2.4PTGD術(shù)后護(hù)理胃癌術(shù)后并發(fā)急性膽囊炎而行PTGD的患者因本身在PTGD術(shù)前高熱、禁食等原因，比起普通行PTGD的患者更容易出現(xiàn)膽瘺、術(shù)后出血等。術(shù)后妥善固定引流管，保證引流管通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察引流液的顏色、性狀、量。行PTGD治療后，觀察患者高熱、腹痛有無(wú)得到緩解，相應(yīng)的陽(yáng)性體征是否消失，血常規(guī)是否恢復(fù)正常。本組3例行PTGD術(shù)后3～4 d體溫均恢復(fù)正常，腹痛等癥狀消失。

2.5口腔護(hù)理胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎因患者高熱、腹痛，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況差，體能虛弱，唾液腺分泌量減少，口腔黏膜干燥，自潔能力下降，易致口腔感染；同時(shí)維生素缺乏，亦可誘發(fā)口腔潰瘍。因此術(shù)后做好口腔護(hù)理非常重要。責(zé)任護(hù)士每日檢查患者口腔黏膜情況，口腔護(hù)理2次/d，生活自理患者宣教做好刷牙2次/d，可用西吡氯銨含漱液，3次/d、每次10～20 ml含漱。同時(shí)做好患者的宣教，講解保持口腔清潔的重要性。本組4例均無(wú)口腔感染或潰瘍發(fā)生。

2.6心理護(hù)理及健康教育胃癌根治術(shù)后，病情恢復(fù)穩(wěn)定者，一般于術(shù)后10 d左右康復(fù)出院。而術(shù)后并發(fā)早期急性膽囊炎患者因病情加重，反復(fù)高熱、腹痛等行PTGD治療，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)各種心理問題。本組2例患者表現(xiàn)為經(jīng)常詢問術(shù)后出現(xiàn)急性膽囊炎是否常見，是否康復(fù)后再?gòu)?fù)發(fā)，是否自己是不幸運(yùn)的；1例患者表現(xiàn)為淡漠寡言，不信任醫(yī)務(wù)人員，入睡困難；1例患者表現(xiàn)為過(guò)度重視其引流液的量，要求每隔1 h測(cè)量其體溫。責(zé)任護(hù)士反復(fù)進(jìn)行健康宣教，耐心解答患者的疑惑，每次查房、治療、護(hù)理操作時(shí)都與患者溝通、交流，滿足患者合理的要求，同時(shí)要求家屬一起參與護(hù)理干預(yù)，提升患者的信心。本組4例均在責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一系列心理護(hù)理以后，精神狀態(tài)趨于穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量提升，最后都非常感謝醫(yī)護(hù)人員。

3　小　　結(jié)

胃癌術(shù)后早期急性膽囊炎病程進(jìn)展快，護(hù)理人員的臨床觀察和相關(guān)護(hù)理顯得尤為重要。觀察重點(diǎn)在于患者腹痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，與術(shù)后切口疼痛、吻合口瘺等其他胃手術(shù)后并發(fā)癥的疼痛加以區(qū)別；觀察高熱的程度及有無(wú)伴隨癥狀；動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查。護(hù)理上做好患者的心理護(hù)理及健康教育，做好腹痛護(hù)理、高熱護(hù)理、口腔護(hù)理，行PTGD時(shí)做好引流管護(hù)理以及相關(guān)并發(fā)癥的觀察。

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[2] 翁國(guó)愛,邢紅衛(wèi),黃偉.全胃切除術(shù)后早期急性膽囊炎的原因和診治[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,19(7):549.

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[4] 沈海濱,于吉人.老年人腹部大手術(shù)后急性膽囊炎的穿刺置管引流治療[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,37(7):545-546.

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[6] 高智亭,吳長(zhǎng)勤.術(shù)后急性膽囊炎的診治體會(huì)[J].腹部外科,2003,16(4):237.

鄭歡(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2016-04-05

R473.6

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1671-9875(2016)09-0867-02