統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度績效研究

顧 海，孫 軍

(南京大學(xué) 衛(wèi)生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093)

專題研究·城鄉(xiāng)醫(yī)療保障研究

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度績效研究

顧 海，孫 軍

(南京大學(xué) 衛(wèi)生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093)

從近年來研究中國部分地區(qū)實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度績效相關(guān)文獻(xiàn)入手，通過比較與評價統(tǒng)籌實(shí)施醫(yī)保制度前后二個不同時期，分析新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度對個體在經(jīng)濟(jì)與健康績效兩個方面的影響，總結(jié)并認(rèn)為：實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度績效表現(xiàn)在醫(yī)療資源利用的效率得以提高、有效促進(jìn)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障公平性和健康改善，但是在緩解患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果方面不明顯。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保；制度績效；需方視角；醫(yī)療保障制度

一、引 言

中國醫(yī)療保障制度建設(shè)經(jīng)歷了從無到有、覆蓋范圍從小到大、保障水平從低到高的發(fā)展過程。從1952年頒布公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療開始，到1994年進(jìn)行的“兩江”試點(diǎn)，再到1998年底國務(wù)院召開全國職工醫(yī)保會議，至此職工醫(yī)保取代了公費(fèi)勞保醫(yī)療。2003年，建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以下簡稱“新農(nóng)合”。2007年，又在全國推出旨在覆蓋城鎮(zhèn)未就業(yè)人群的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以下簡稱“城居?！薄Ｈ欢?，隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展，城市化進(jìn)程不斷加快，大量農(nóng)村戶籍人口轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶口，基本醫(yī)保制度碎片化弊端不斷凸顯。2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》國發(fā)〔2016〕3號文件提出“六統(tǒng)一”的統(tǒng)籌目標(biāo)，打破由戶籍、就業(yè)等劃分覆蓋參保范圍的醫(yī)保制度。然而我國地區(qū)間、城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平存在一定差距，不同地區(qū)間城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式各異，籌資、保障待遇水平不一。在制度運(yùn)行效率方面，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保打破原有按戶籍、就業(yè)以及行政區(qū)來劃分參保人群的做法，有效地促進(jìn)城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療保障的機(jī)會均等，提高保障待遇和水平，充分發(fā)揮制度公平性，較多文獻(xiàn)表明：統(tǒng)籌較未統(tǒng)籌地區(qū)，統(tǒng)籌層次越高的地區(qū)，其醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力強(qiáng)，老百姓補(bǔ)償待遇有提高。

但是我們也同時看到部分地區(qū)，由于其醫(yī)療資源供給、醫(yī)療保障水平、患者就醫(yī)成本存在差異，統(tǒng)籌醫(yī)保后是否存在城鎮(zhèn)居民更多地從統(tǒng)籌基金中受益，出現(xiàn)“農(nóng)幫城”現(xiàn)象？或者造成甚至擴(kuò)大收入累退分配，統(tǒng)籌后是否存在高收人群更多從統(tǒng)籌基金中受益，出現(xiàn)“窮幫富”現(xiàn)象？從目前的學(xué)術(shù)資料來看有不同觀點(diǎn)與結(jié)論。其次統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障客觀要求做到：統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)管理，提高門診待遇，努力實(shí)現(xiàn)制度公平，轉(zhuǎn)移接續(xù)更加順暢等制度目標(biāo)，但實(shí)際上在實(shí)施統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保后，參保者的醫(yī)療服務(wù)利用效率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療服務(wù)利用差異及公平性變化如何？健康行為將有哪些改變？本文通過相關(guān)文獻(xiàn)回顧與總結(jié)，試圖探索并尋找答案。

二、研究回顧

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由于其醫(yī)保基金合并為一個基金池、分擔(dān)疾病風(fēng)險能力增強(qiáng)，此外通過統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)降低經(jīng)辦管理成本，保障效果應(yīng)更為顯著，但在各地統(tǒng)籌實(shí)踐中，由于醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)有所增加，同時醫(yī)療資源供給方存在一定程度的過度醫(yī)療、誘導(dǎo)需求等行為。因此，真實(shí)地考察農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌前后經(jīng)濟(jì)績效與健康績效變化情況，對評價統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民制度具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)績效

醫(yī)療服務(wù)需求是健康派生需求，根據(jù)Grossman健康需求理論，健康即可視為一種消費(fèi)品，又可視為一種投資品，人們期望通過一定的醫(yī)療支出能夠獲得更高的人力資本回報*Grossman M.Concept of Health Capital and Demand for Health.Journal of Political Economy,1972,80(2):223-225.。統(tǒng)籌較未統(tǒng)籌是否有效促進(jìn)參保者的醫(yī)療服務(wù)利用，緩解患者看病就醫(yī)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療資源利用的公平性，需要借鑒已有研究來探討。

首先從醫(yī)療服務(wù)利用效率來看，醫(yī)療保險可以避免不確定疾病下高額醫(yī)療費(fèi)用帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險，提高享受醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)可及性，以獲得之前可能超過支付能力的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)*Bhattachary A,Xu Y,Cohen M L.Sumatriptan-induced Contraction of the Rabbit Basilar Artery is Mediated by the Serotonin 1B Receptor.Faseb Journal,2003,17(4-5):392-399.；通過價格補(bǔ)貼傳導(dǎo)機(jī)制促進(jìn)患者醫(yī)療服務(wù)利用率，反之，免賠額度或自付比例的增加將相應(yīng)減少其醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量*Phelps C E,Newhouse J P.Coinsurance,Price of Time,and Demand for Medical Services.Review of Economics and Statistics,1974,56(3):334-342.。

國外多數(shù)研究表明醫(yī)療保險促進(jìn)了患者醫(yī)療消費(fèi)。如來自蘭德數(shù)據(jù)研究表明，相比自付比例為95%的消費(fèi)者，享有免費(fèi)計(jì)劃的消費(fèi)者，其就診次數(shù)和醫(yī)療支出分別高出67%和46%*Manning W G,Newhouse J P,Duan N,et al.Health-insurance and the Demand for Medical Care Evidence From a Randomized Experiment.American Economic Review,1987,77(3):251-277.；此外美國Medicaid的實(shí)施亦增加兒童醫(yī)療服務(wù)利用，降低兒童與嬰兒死亡率*Currie J,Gruber J.Health Insurance Eligibility,Utilization of Medical Care,and Child Health.Quarterly Journal of Economics,1996,111(2):431-466.。國內(nèi)，多數(shù)研究顯示新農(nóng)合顯著提高參合者的醫(yī)療服務(wù)利用率。如利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)(CHNS)，以下簡稱“CHNS”，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著減少參合者求助于民間醫(yī)生的次數(shù)，增加預(yù)防醫(yī)療資源使用率*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health? Health Economics,2009,18:S25-S46.；依據(jù)我國2003-2005年間的官方國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了農(nóng)村居民對門診和住院醫(yī)療資源的利用率*Wagstaff A,Lindelow M,Gao J,et al.Extending Health Insurance to the Rural Population:An Impact Evaluation of China’s New Cooperative Medical Scheme.Journal of Health Economics,2009,28(1):1-19.?；?006年和2009年CHNS數(shù)據(jù)亦表明，城居保實(shí)施初期其在一定程度上促進(jìn)了參保者的醫(yī)療服務(wù)利用，其中住院較門診利用率更高*王海鵬,孟慶躍：《應(yīng)用匹配倍差法評估城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2013年第6期。。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度基本保障了醫(yī)療資源分配給有需要的人群，且統(tǒng)籌層次越高、參保自由度越高的統(tǒng)籌模式，越有利于醫(yī)療資源合理分配*李佳佳,顧海,徐凌忠：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的資源分配效應(yīng)研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2013年第4期。。醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)利用的積極作用得到了國內(nèi)外諸多研究的支持，但具體到門診、住院、自我治療以及預(yù)防保健等醫(yī)療服務(wù)利用上，研究呈現(xiàn)出不同結(jié)論，如有研究表明新農(nóng)合僅增加了住院利用率，而對非住院利用率幾乎沒有影響*Yip W,Hsiao W.China’s Health Care Reform:A Tentative Assessment.China Economic Review,2009,20(4).*Yu B,Meng Q,Collins C,et al.How Does the New Cooperative Medical Scheme Influence Health Service Utilization? A Study in Two Provinces in Rural China.Bmc Health Services Research,2010,10(116).。

其次從疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來分析，醫(yī)療保障制度對緩解患者個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)和減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重要性也得到了廣泛共識。同其他對抗不確定風(fēng)險的保險一樣，醫(yī)療保險也能分擔(dān)健康不確定性所帶來的醫(yī)療風(fēng)險成本*Arrow k J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical-care.American Economie Review,1963,53(5):941-973.；對緩解醫(yī)療服務(wù)的個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)和減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出具有重要作用*Wagstaff A.Estimating Health Insurance Impacts Under Unobserved Heterogeneity:The Case of Vietnam’s Health Care Fund for the Poor.Health Economics,2010,19(2):189-208.*Pradhan M,Prescott N.Social Risk Management Options for Medical Care in Indonesia.Health Economics,2002,11(5).*Habicht J,Xu K,Couffinhal A,et al.Detecting Changes in Financial Protection:Creating Evidence for Policy in Estonia.Health Policy and Planning,2006,21(6):421-431.。國內(nèi)，新農(nóng)合在緩解患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面研究結(jié)果各異。一方面，新農(nóng)合在增加農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性、緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”方面發(fā)揮作用，降低家庭醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，減小家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生概率*張廣科,黃瑞芹：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目標(biāo)及其實(shí)現(xiàn)路徑——基于西部五省一線調(diào)研數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《中國人口科學(xué)》,2010年第4期。*白重恩,李宏彬,吳斌珍：《醫(yī)療保險與消費(fèi):來自新型農(nóng)村合作醫(yī)療的證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2012年第2期。*臧文斌,趙紹陽,劉國恩：《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中逆向選擇的檢驗(yàn)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)》(季刊),2013年第1期。。另一方面，其在抵御災(zāi)難性衛(wèi)生支出上作用有限*Sun X,Sleigh A C,Carmichael G A,et al.Health Payment-induced Poverty Under China’s New Cooperative Medical Scheme in Rural Shandong.Health Policy and Planning,2010,25(5):419-426.；來自CHNS的證據(jù)也表明參合者實(shí)際醫(yī)療支出并未顯著下降*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverang Mean More Service and Better Health?Health Economics,2009,18:S25-S46.；中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS) 2005年與2008年數(shù)據(jù)亦表明參合者實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降*程令國,張曄：《“新農(nóng)合”:經(jīng)濟(jì)績效還是健康績效?》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2012年第1期。。此外，利用2007年和2008年城居保入戶調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)參保家庭年非醫(yī)療消費(fèi)支出比未參保家庭約高13.0%，醫(yī)療消費(fèi)沒有發(fā)生顯著變化，表明城居保具有緩解居民家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效應(yīng)。針對農(nóng)民受收入、醫(yī)保補(bǔ)償待遇等帶來的醫(yī)療有效需求不足、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等問題，提出通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減輕農(nóng)民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)的措施*顧海,李佳佳：《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌模式分析——基于福利效應(yīng)視角》，《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報》(社會科學(xué)版),2012年第1期。。指出現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低，未能充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)效用，不能有效降低參保者的醫(yī)療風(fēng)險*任志強(qiáng)：《提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次路在何方》，《中國社會保障》,2015年第3期。。

不同研究結(jié)果可能的解釋是：低收入人群醫(yī)療衛(wèi)生需求在價格補(bǔ)貼效應(yīng)下得到一定程度的釋放*Brown P H,Theoharides C.Health-seeking Behavior and Hospital Choice in China’s New Cooperative Medical System.Health Economics,2009,18:S47-S64.；同時，參保直接或間接地鼓勵參保者和醫(yī)療服務(wù)提供者選擇或提供更加昂貴的醫(yī)療消費(fèi)*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?Health Economics,2009,18:S25-S46.；此外，補(bǔ)償模式設(shè)計(jì)的合理性也在其中扮演著重要角色*封進(jìn),李珍珍：《中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償模式研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2009年第4期。，因此患者實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有得到切實(shí)降低。

最后從醫(yī)療資源利用公平性來看，依據(jù)福利經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，醫(yī)療保險對低收入人群的補(bǔ)貼效率要高于高收入人群，因而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，公平比效率更為重要*Davies C.Economics,Medicine and Health-care-mooney,GH.Sociology-the Journal of the British Sociological Association,1986,20(4):646-648.。但是醫(yī)療保險是否促進(jìn)了弱勢群體醫(yī)療服務(wù)利用，同時有效降低其醫(yī)療負(fù)擔(dān)與災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率有待驗(yàn)證。通過比較9 個發(fā)達(dá)國家與收入相關(guān)的健康不公平，發(fā)現(xiàn)美國和英國不公平程度較部分歐洲國家，如瑞典、芬蘭等表現(xiàn)更高*Van Doorslaer E,Wagstaff A,Bleichrodt H,et al.Income-related Inequalities in Health:Some International Comparisons.Joural of Health Economics,1997,16(1):93-112.。來自非洲7個國家關(guān)于治療性公共醫(yī)療補(bǔ)貼實(shí)驗(yàn)得到同樣的醫(yī)保基金親富人的結(jié)論，即富裕人群受益更多，沒有實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源分配的公平性*Castro-Leal F,Dayton J,Demery L,et al.Public Spending on Health Care in Africa:Do the Poor Benefit?Bulletin of the World Health Organization,2000,78(1):66-74.。國內(nèi)，來自CHNS數(shù)據(jù)顯示我國存在親富人醫(yī)療服務(wù)利用不平等，即高收入群體擁有更多的醫(yī)療資源，醫(yī)療保險擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等*解堊：《與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2009年第2期。。其中，新農(nóng)合對醫(yī)療資源利用公平性影響呈現(xiàn)不同結(jié)論。一方面，收入水平較低、健康狀況較差的居民更多地從新農(nóng)合中受益*譚曉婷,鐘甫寧：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療不同補(bǔ)償模式的收入分配效應(yīng)——基于江蘇、安徽兩省30縣1500個農(nóng)戶的實(shí)證分析》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》,2010年第3期。*齊良書,李子奈：《與收入相關(guān)的健康和醫(yī)療服務(wù)利用流動性》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2011年第9期。；另一方面，來自貴州省開陽縣、河南省、廣東省等地的新農(nóng)合一定程度上表現(xiàn)出醫(yī)療資源利用的累退性*汪宏,Winnie Yip,張里程：《中國農(nóng)村合作醫(yī)療的受益公平性》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2005年第2期。*田慶豐,李小芳,李中琳：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益公平性研究》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》(人文社會醫(yī)學(xué)版),2006年第8期。*汪宏,Winnie Yip,張里程：《中國農(nóng)村合作醫(yī)療的受益公平性》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》,2005年第2期。。此外，以國務(wù)院關(guān)于城居保試點(diǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)為樣本，發(fā)現(xiàn)低收入組在兩周患病率、慢性病患病率等健康指標(biāo)上均表現(xiàn)更差，醫(yī)療服務(wù)需求越高；然而收入越低的人群，未就診比例越高，因此城居保在制度實(shí)施初期表現(xiàn)出醫(yī)療資源利用的累退性*賀小林：《我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策分析與制度完善》，博士學(xué)位論文，復(fù)旦大學(xué)，2013年。。

來自CHNS2009年數(shù)據(jù)表明，我國城鄉(xiāng)之間存在著較為明顯的供需失衡現(xiàn)象，醫(yī)療需求更高且負(fù)擔(dān)能力更弱的農(nóng)村居民所獲得的醫(yī)療保障水平反而更低，城市的平均醫(yī)療消費(fèi)約是農(nóng)村的2倍，近一半的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異由城鄉(xiāng)醫(yī)保制度差異造成*顧海,李佳佳,馬超：《我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求差異研究——基于Oaxaca-Blinder方法的回歸分解》，《學(xué)?！?2012年第3期。；醫(yī)療資源供給上的差異，城鄉(xiāng)之間、城鄉(xiāng)內(nèi)部都不同程度地表現(xiàn)出親富人現(xiàn)象，違背制度初衷。城鄉(xiāng)分割(不公平)解釋了城鄉(xiāng)醫(yī)療支出差距約90%，城鄉(xiāng)分割嚴(yán)重程度隨著醫(yī)療支出增加而加重*馬超,顧海,李佳佳：《我國醫(yī)療保健的城鄉(xiāng)分割問題研究——來自反事實(shí)分析的證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)家》,2012年第12期。。利用江蘇省6縣的微觀調(diào)研數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)保政策限制是導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用差異貢獻(xiàn)最大的兩個因素*顧海,馬超,李佳佳：《醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用差異的因素分解》，《統(tǒng)計(jì)與信息論壇》,2013年第6期。。運(yùn)用Roemer機(jī)會平等理論結(jié)合CHNS2009年數(shù)據(jù)，分析統(tǒng)籌醫(yī)保制度及不同模式對健康機(jī)會不平等的影響，發(fā)現(xiàn)機(jī)會不平等是導(dǎo)致我國居民醫(yī)療服務(wù)利用不平等的主要原因*馬超,顧海,韓建宇：《我國健康服務(wù)利用的機(jī)會不平等研究——基于CHNS2009數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，《公共管理學(xué)報》,2014年第2期。。健康較差、農(nóng)民以及高收入人群享有更多統(tǒng)籌基金福利，參保自選更有利于促進(jìn)醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)及不同收入水平人群間的合理分配*李佳佳,顧海,徐凌忠：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的資源分配效應(yīng)研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2013年第4期。。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用的階梯式籌資機(jī)制比單一籌資機(jī)制更有利于消費(fèi)者剩余和潛在福利的實(shí)現(xiàn)，是一種帕累托改進(jìn)*李佳佳,徐凌忠：《統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的籌資機(jī)制與社會福利——基于山東省高青縣的調(diào)查分析》，《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》,2015年第8期。。

綜上，效率方面，多數(shù)研究認(rèn)為醫(yī)療保險促進(jìn)了醫(yī)療消費(fèi)，使得部分潛在醫(yī)療服務(wù)需求得以釋放，但對緩解患者的疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果存在異同。公平性方面，新農(nóng)合與城居保均表現(xiàn)出累進(jìn)性與累退性的雙重屬性，具體實(shí)踐分別表現(xiàn)為低收入與高收入人群更多地從醫(yī)保中受益，部分研究亦得出中立性結(jié)論。關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜述發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)籌較未統(tǒng)籌更好地促進(jìn)醫(yī)療資源利用與合理配置，提升了弱勢群體對醫(yī)療資源可及性，縮小城鄉(xiāng)間差異。此外，醫(yī)療服務(wù)利用的分配應(yīng)根據(jù)需要而不是財(cái)富和支付能力這一假設(shè)前提應(yīng)成為研究醫(yī)療服務(wù)利用公平性問題的出發(fā)點(diǎn)。

2.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的健康績效

理論上，醫(yī)療保障制度提高個人就醫(yī)的財(cái)務(wù)可及性，鼓勵參保者患病及時求助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因此，其對居民健康水平的提高應(yīng)當(dāng)具有一定的積極作用。但由于影響居民健康的因素較多，較之基因、環(huán)境、收入等因素，醫(yī)療保障制度對健康的影響實(shí)際上相對較低*Pellegrini Filho A.The World Conference on Social Determinants of Health.Cadernos de Saude Pubaica,2011,27(11):2081.。

從健康行為角度分析，醫(yī)療保險可能通過改變個人健康行為影響健康。一方面，由于參保后可享受更多預(yù)防醫(yī)療等服務(wù)，個人可能因此對自身健康行為進(jìn)行調(diào)整，如糾正吸煙、酗酒等危害健康的行為，有利于促進(jìn)個人健康水平提高*Ayanian J Z,Cleary P D,Weissman J S,et al.The Effect of Patients’ Preferences on Racial Differences in Access to Renal Transplantation.New England Journal of Medicine,1999,341(22):1661-1669.。另一方面，由于參保降低個人就醫(yī)成本，參保者可能進(jìn)行更多危害自身健康的行為*Cutler D M,Zeckhauser R J.Adverse Selection in Health Insurance//Garber A M.Nber Frontiers in Health Policy Research，1998:1-31.，即導(dǎo)致事后道德風(fēng)險發(fā)生；還有可能導(dǎo)致被保險人降低其在出險前防范疾病風(fēng)險的投入，即健康經(jīng)濟(jì)學(xué)中“事前道德風(fēng)險”概念，增加不健康行為的傾向*彭曉博,秦雪征：《醫(yī)療保險會引發(fā)事前道德風(fēng)險嗎?理論分析與經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)》(季刊),2015年第1期。。

健康行為模型定義了影響個人如何需求和利用醫(yī)療服務(wù)的三大類因素，即潛在因素、誘發(fā)因素與需求因素；其中，潛在因素一般指個體的社會人口學(xué)特征，誘發(fā)因素指影響個人獲得醫(yī)療服務(wù)可及性的因素，包括收入和保險等，而需求因素指的是促使個人尋求醫(yī)療服務(wù)的健康或疾病情況*Aday L A,Andersen R.A Framework for the Study of Access to Medical Care.Health Services Research,1974,9(3):208-220.。來自新農(nóng)合的研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民患病后就醫(yī)行為更多受到治療成本、疾病嚴(yán)重程度以及就醫(yī)機(jī)會成本等影響*封進(jìn),李珍珍：《中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償模式研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2009年第4期。。其他因素，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、看病等待時間等也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用有影響，研究還發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度和經(jīng)濟(jì)因素對患者選擇就診單位具有交互效應(yīng)*王翌秋,張兵：《農(nóng)村居民就診單位選擇影響因素的實(shí)證分析》，《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》,2009年第2期。。此外，城居保對居民門診和住院利用影響研究發(fā)現(xiàn)，疾病嚴(yán)重程度、年齡和醫(yī)療保障制度是其主要影響因素*饒克勤：《中國城市居民醫(yī)療服務(wù)利用影響因素的研究——四步模型法的基本理論及其應(yīng)用》，《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》,2000年第2期。。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從不同層面影響城鄉(xiāng)居民健康行為，如利用Charls 2008年與2012年兩期數(shù)據(jù)研究城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度對農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響，結(jié)果表明：農(nóng)民過去一月門診就診次數(shù)和醫(yī)療消費(fèi)額顯著增加；但對過去一年是否選擇住院及其醫(yī)療支出的影響不顯著*馬超,趙廣川,顧海：《城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化制度對農(nóng)村居民就醫(yī)行為的影響》，《統(tǒng)計(jì)研究》,2016年第4期。。

從健康水平改善來看，國際上關(guān)于醫(yī)療保險對健康水平改善效果結(jié)論不一，部分學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療保險對改善個體健康具有積極作用*Currie J,Gruber J.Health Insurance Eligibility,Utilization of Medical Care,and Child Health.Quarterly Journal of Economics,1996,111(2):431-466.*Long S K,Stockley K,Dahlen H.Massachusetts Health Reforms:Uninsurance Remains Low,Self-Reported Health Status Improves as State Prepares to Tackle Costs.Health Affairs,2012,31(2):444-451.。如以美國老年健康保險計(jì)劃的引入作為“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”，發(fā)現(xiàn)加入健康保險計(jì)劃后，老人自評健康良好或好的概率增加*Polsky D,Doshi J A,Escarce J,et al.The Health Effects of Medicare for the Near-Elderly Uninsured.Health Services Research,2009,44(3):926-945.。然而，也有持醫(yī)療保險對健康改善不顯著觀點(diǎn)，如對美國老年健康保險計(jì)劃對老年人健康影響研究發(fā)現(xiàn)其對死亡率無顯著影響*Card D,Dobkin C,Maestas N.Does Medicare Save Iives?.Quarterly Journal of Economics,2009,124(2):597-636.；或其在建立最初10 年里對死亡率沒有顯著的影響*Finkelstein A,McKnight R.What did Medicare do? The Nitial Impact of Medicare on Mortality and Out of Pocket Medical Spending.Journal of Public Economics,2008,92(7):1644-1668.。

國內(nèi)有關(guān)醫(yī)療保險對改善參保者健康水平影響上亦存在不同結(jié)論，如新農(nóng)合一方面顯著地降低老年人自付醫(yī)療費(fèi)用，提高其健康自評，增加對自身健康狀況知曉度*王翌秋：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公平與受益:對760戶農(nóng)民家庭調(diào)查》，《改革》,2011年第3期。。另一方面對參保者的健康改善不顯著*趙忠：《我國農(nóng)村人口的健康狀況及影響因素》，《管理世界》,2006年第3期。，在以“自評健康”和“過去四周內(nèi)生病或受傷次數(shù)”為測量指標(biāo)測度新農(nóng)合健康績效，結(jié)果顯示參合者的健康水平未得到顯著改善*Lei X,Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?Health Economics,2009,18:S25-S46.。運(yùn)用CHNS2000年和2006年江蘇省農(nóng)村樣本數(shù)據(jù)，使用倍差法分析新農(nóng)合的健康效應(yīng)，考察風(fēng)險型、風(fēng)險福利型與福利型三種模式對健康改善的影響，結(jié)果顯示其沒有顯著地改善農(nóng)民的健康水平，參保者卻存在道德風(fēng)險傾向*孟德鋒,張兵,王翌秋：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)民健康狀況的影響分析——基于江蘇農(nóng)村居民的實(shí)證研究》，《上海金融》,2011年第4期。；運(yùn)用傾向得分匹配和倍差法(PSMDD)對我國新農(nóng)合健康績效進(jìn)行考察，結(jié)果均沒有發(fā)現(xiàn)研究對象的健康水平得以顯著改善*Chen Y,Jin G Z.Does Health Insurance Coverage Lead to Better Health and Educational Outcomes? Evidence From Rural China.Journal of Health Economics,2012,31(1):1-14.。此外，來自城居保對健康影響亦呈現(xiàn)出不同結(jié)論，有的表現(xiàn)出促進(jìn)作用，如參加城居保的老人死亡風(fēng)險較未參保老人更低*黃楓,吳純杰：《中國醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)老年人死亡率的影響》，《南開經(jīng)濟(jì)研究》,2009年第6期。*黃楓,甘犁：《醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險研究——基于微觀數(shù)據(jù)的分析》，《金融研究》,2012年第5期。*潘杰,雷曉燕,劉國恩：《醫(yī)療保險促進(jìn)健康嗎?——基于中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》,2013年第4期。。有的則效果不顯著，如利用2007—2010 年國務(wù)院城居保試點(diǎn)評估入戶調(diào)查數(shù)據(jù)證實(shí)其對參保者的健康水平改善較差；來自CHNS數(shù)據(jù)研究亦發(fā)現(xiàn)城居保對健康影響不顯著*趙忠，侯振剛：《我國城鎮(zhèn)居民的健康需求與Grossman模型——來自截面數(shù)據(jù)的證據(jù)》，《經(jīng)濟(jì)研究》，2005年第10期。；來自CHIP2002年數(shù)據(jù)亦表明城居保對自評健康指標(biāo)無顯著影響*羅楚亮：《城鎮(zhèn)居民健康差異與醫(yī)療支出行為》，《財(cái)經(jīng)研究》，2008年第10期。。

從健康公平促進(jìn)方面看，國外，醫(yī)療保險制度可有效降低健康水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平等在不同經(jīng)濟(jì)社會層次人群中的分布差異*Yip W，Berman P.Targeted Health Insurance in a Low Income Country and its Impact on Access and Equity in Access:Egypt’s School Health Insurance.Health Economics，2001,10(3):207-220.。部分學(xué)者認(rèn)為國內(nèi)基本醫(yī)療保險制度在建立初期，還不能很好地解決公平問題*魏眾，B·古斯塔夫森：《中國居民醫(yī)療支出不公平性分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》，2005年第12期。*高建民，周忠良：《互助醫(yī)療與新型農(nóng)村合作醫(yī)療緩解“因病致貧”的效果比較》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》，2007年第10期。*Luo J，Zhang X，Jin C，et al.Inequality of Access to Health Care Among the Urban Elderly in Northwestern China.Health Policy，2009,93(2-3):111-117.。利用1991—2006年CHNS數(shù)據(jù)分析我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域與“水平公平”目標(biāo)的偏離程度，結(jié)果顯示健康保障效應(yīng)傾向富人，農(nóng)村不平等程度更深，且隨著時間的推移，不平等程度在加深*解堊：《與收入相關(guān)的健康及醫(yī)療服務(wù)利用不平等研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》，2009年第2期。。此外，來自國務(wù)院城居保2008—2010年數(shù)據(jù)表明其對城鎮(zhèn)居民健康水平改善不顯著，但顯著促進(jìn)了以老年人和低收入等為代表的健康較差人群的健康水平*胡宏偉，劉國恩：《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對國民健康的影響效應(yīng)與機(jī)制》，《南方經(jīng)濟(jì)》，2012年第10期。。有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對健康不平等緩解效應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群差異等非公平性問題，基金面臨人口老齡化和持續(xù)待遇提升帶來的潛在風(fēng)險等問題*仇雨臨，黃國武：《我國醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型研究》，《保險研究》，2013年第8期。。

同醫(yī)療保障制度實(shí)施的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)類似，其健康效應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)亦呈現(xiàn)出不同的研究結(jié)論。如果醫(yī)療保險促進(jìn)參保者的健康水平，則可視為醫(yī)保制度有效促進(jìn)其醫(yī)療服務(wù)利用效率，視之為有效需求，反之則為過度需求。無論是統(tǒng)籌前新農(nóng)合、還是城居保，在改善居民健康水平上均有不同的結(jié)論。醫(yī)保政策健康績效評估難點(diǎn)在于健康指標(biāo)的適應(yīng)性，不同健康指標(biāo)適用不同人群，且側(cè)重點(diǎn)不同。衡量健康水平改善首先要對健康測量指標(biāo)適用性進(jìn)行分析，針對群體間異質(zhì)性及時效性有針對性地選取健康測量指標(biāo)，以期得出更加穩(wěn)健的研究結(jié)論。

三、結(jié)論與討論

綜上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提高了醫(yī)療資源合理配置，對縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)利用差異具有積極作用，但是在緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面證據(jù)不足。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保顯著促進(jìn)門診服務(wù)利用率與增加醫(yī)療支出，但對住院影響不顯著，這與統(tǒng)籌制度目標(biāo)強(qiáng)調(diào)提高門診保障待遇期望效果相一致。做好新農(nóng)合與城居保在制度建立之初旨在重點(diǎn)保障住院和門診大病，輔以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提高門診利用率，則統(tǒng)籌較未統(tǒng)籌能更好地改善參保者健康水平，且統(tǒng)籌層次越高，健康改善效果越顯著。目前新農(nóng)合與城居保可能存在保障水平相對不足，亦或沒能有效降低患者實(shí)際醫(yī)療支出，健康風(fēng)險沒有能夠得到有效保障。

評估醫(yī)保制度績效首先應(yīng)從其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)出發(fā)。醫(yī)保制度績效目標(biāo)不能孤立地從個體(需方)角度出發(fā)，還應(yīng)從醫(yī)保制度(供方)考察。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保核心價值：“保障城鄉(xiāng)居民在享受健康與醫(yī)療服務(wù)上享有機(jī)會平等，而非結(jié)果平等”，世界銀行2006年發(fā)展報告提出：“世界追求的是機(jī)會公平、健康作為人類生存發(fā)展的必要條件”，追求健康的機(jī)會公平亦應(yīng)是題中之義。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度績效可從效果、公平、效率三個測量范疇展開。其中效果關(guān)注患者健康狀況改進(jìn)、滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等，與此同時控制患者疾病風(fēng)險，有效防控災(zāi)難性衛(wèi)生支出與因病致貧發(fā)生率；公平聚焦于弱勢群體醫(yī)療服務(wù)利用與健康改善，或從健康經(jīng)濟(jì)學(xué)機(jī)會平等視角分析，亦或把向弱勢傾斜與機(jī)會平等相結(jié)合；效率則聚焦于參保者的醫(yī)療服務(wù)利用效率與醫(yī)保基金經(jīng)辦管理效率。從制度績效視角來看，隨著統(tǒng)籌層次或保障待遇水平不斷提高：一方面，從患者角度來看，保障水平提高有利于其釋放醫(yī)療需求、提高醫(yī)療消費(fèi)能力；從醫(yī)保制度方來看，有利于其整合資源、實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)降本增效。另一方面，可能產(chǎn)生過度需求、醫(yī)療資源浪費(fèi)、系統(tǒng)運(yùn)行效率下降等風(fēng)險，且由于患者尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源帶來的擁擠效應(yīng)，一定程度上降低福利效果的改進(jìn)。如何統(tǒng)籌處理好有限的醫(yī)?；鹋c醫(yī)療資源同無限的醫(yī)療需求之間的矛盾？從整體上把握統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度績效，兼顧個人發(fā)展與社會機(jī)會平等，探討機(jī)會公平、健康、醫(yī)療利用與統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保因果關(guān)系與作用機(jī)制成為未來醫(yī)保制度績效研究的重要內(nèi)容。

[責(zé)任編輯：韓小鳳]

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度對城鄉(xiāng)居民健康及醫(yī)療利用的影響研究——基于自然實(shí)驗(yàn)框架下的分析”(項(xiàng)目編號：71373120)階段性成果。

顧海(1965-)，男，南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心教授；孫軍(1988-)，男，南京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心博士研究生。

C913.7

A

1003-8353(2016)010-0037-07